黃玉娟 黃 敏

上海市兒童醫(yī)院 上海交通大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院1.急診科，2.心內(nèi)科(上海 200062)

川崎病(Kawasaki disease，KD)又名皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是免疫介導的全身性中小血管炎，是兒童時期后天獲得性心臟病的主要原因。冠狀動脈病變(coronary artery lesions，CALs)是其主要的并發(fā)癥，在未經(jīng)治療的KD 患者中有約15%～25%兒童可并發(fā)CALs，嚴重者可導致冠狀動脈閉塞和缺血性心臟病[1-2]。大劑量靜脈注射丙種球蛋白（intravenous immunogloblin，IVIG）聯(lián)合阿司匹林治療可顯著降低KD 患者中CALs 的相關發(fā)病率和死亡率，早期診斷是獲得KD 最佳治療結(jié)果的首要因素[3-4]，但同時臨床亦發(fā)現(xiàn)約有10%～20%的KD 患者對首劑IVIG 不敏感，IVIG 無反應者發(fā)生CALs 的風險亦顯著增高[5-7]。近年來許多KD研究團隊圍繞早期識別IVIG 無反應建立了一系列預測模型，試圖盡早有效地篩選出IVIG 無反應高風險患兒，給予早期聯(lián)合治療及對高?；颊呒訌婋S訪管理以有效減少CALs 的發(fā)生?，F(xiàn)將KD 的IVIG 無反應的相關危險因素及預測評分系統(tǒng)模型匯總歸納，了解其最新研究進展的同時也知曉其局限性。

1 KD的IVIG無反應的單項預測指標

在預測IVIG 無反應的研究中，眾多的與炎癥、免疫調(diào)節(jié)和內(nèi)皮損害等相關的單項預測變量被提及[8-15],如血沉、血紅蛋白、前降鈣素、血清谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine aminotransferase,ALT）、血清膽紅素、血清白蛋白、血清鐵蛋白、D二聚體（D-dimer）、氨基末端B型利鈉肽前體（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子α、硫化氫氣體、外周血中性粒細胞計數(shù)與淋巴細胞計數(shù)比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）、外周血血小板計數(shù)與淋巴細胞計數(shù)比值（platelet-to-lymphocyte ratio，PLR）等。在特定的研究群體中，單項預測指標可能在IVIG反應組和IVIG無反應組中存在差異，總體而言，單項預測指標的預測價值有限，故而更多的研究者致力于IVIG預測評分系統(tǒng)的研究。

2 KD的IVIG無反應預測模型

近年來流行病學研究顯示，IVIG 無反應型KD的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，IVIG 無反應型的KD 患兒CALs 的發(fā)生率顯著高于IVIG 敏感型，因此早期篩選出IVIG 無反應高風險患兒并給予更積極的治療和更密切的隨訪是臨床關注的焦點[16-17]。自2006年以來，世界各地的KD 研究團隊持續(xù)不斷地致力于IVIG無反應預測評分系統(tǒng)的研究，從基于人口學特征、臨床癥狀、常規(guī)實驗室檢查指標，到免疫學指標、遺傳分子生物學標記物和機器學習方法的運用等[18-19]。

2.1 日本IVIG無反應KD預測模型

日本是最早提出IVIG無反應預測評分系統(tǒng)的國家。Kobayashi等[20]在2006年回顧性分析750例KD患兒（建模組546例，驗證組204例），比較丙種球蛋白反應組及丙種球蛋白無反應組的臨床資料建立如下評分系統(tǒng)：鈉≤133 mmol/L(2分)、治療前發(fā)熱天數(shù)≤4天(2分)、AST≥100 IU/L(2分)、N%≥80%(2分)、CRP≥10 mg/L(1分)、年齡≤12月齡(1分)，該預測評分系統(tǒng)的ROC 曲線下面積為0.85，總分≥4分時預測IVIG無反應的靈敏度和特異度分別為86%和68%，這就是著名的Kobayashi 評分系統(tǒng)，被全世界眾多KD團隊在研究和論文中引用。

同樣備受關注的還有2006年發(fā)表的Egami評分系統(tǒng)[21]，該評分系統(tǒng)通過分析320例KD患兒（IVIG無反應患兒41例）的臨床資料，建立了評分系統(tǒng)：年齡≤6月齡（1分）、治療前發(fā)熱天數(shù)≤4天（1分）、血小板≤300×109/L（1分）、CRP≥80 mg/L（1分）和ALT≥80 IU/L（2分），總分≥3分時預測IVIG無反應的ROC曲線下面積為0.79，預測靈敏度和特異度分別為78%和76%。

2007年Sano等[22]將超聲心動圖的指標納入預測考察范圍，該研究通過分析112例KD 患兒（IVIG無反應患兒22例）的臨床、實驗室指標及結(jié)合超聲心動圖數(shù)據(jù)，建立了最終的預測模型，CRP≥7 mg/L、總膽紅素≥0.9 mg/L和AST≥200 IU/L，3種預測指標中至少存在2種被認為是預測IVIG無反應的有效方法,靈敏度77%，特異度86%。

2013年Sato等[23]研究細胞因子與IVIG無反應型KD 的相關性，研究發(fā)現(xiàn)IVIG 無反應型KD 患者IL-6 的濃度、中性粒細胞百分比明顯高于IVIG 反應型KD 患者，建立了以細胞因子預測IVIG 無反應的預測模型：中性粒細胞百分比≥75%（2 分）、IL-6≥140 pg/mL(2分)和IL-670～140 pg/mL（1分），總分≥3分時該預測系統(tǒng)的靈敏度和特異度分別為85%和77%。

2016年Kawamura等[24]研究運用血常規(guī)指標預測IVIG無反應的評分系統(tǒng)建立模型：運用丙種球蛋白前NLR（中性粒細胞/淋巴細胞比值）≥3.83 和PLR（血小板計數(shù)/淋巴細胞比值）≥15，曲線下面積分別為0.75和0.73，其靈敏度和特異度分別為0.72和0.67，提示可以運用門急診最方便的血常規(guī)指標NLR 和PLR 來篩選IVIG 無反應的KD 患者。2017年該團隊將該診斷評分系統(tǒng)與日本傳統(tǒng)的Kobayashi、Egami和Sano評分系統(tǒng)做比較[25]，與Kobayashi評分系統(tǒng)呈現(xiàn)同樣高的靈敏度(0.72對0.70）,特異度也相近(0.67對0.68）,盡管Egami和Sano評分系統(tǒng)具有更高的特異度（0.71和0.81），但靈敏度較低（0.56和0.45），最終認為基于丙種球蛋白治療前血常規(guī)指標NLR 和PLR 的預測評分系統(tǒng)等同于或優(yōu)于傳統(tǒng)的預測評分系統(tǒng)，且由于血常規(guī)的便利性更易于臨床推廣應用。

2.2 歐美的IVIG無反應KD預測模型

2008年美國圣地亞哥評分系統(tǒng)發(fā)表[26]，該研究納入了362例KD 患兒（其中IVIG 無反應者60例），預測評分系統(tǒng)：治療前發(fā)熱天數(shù)≤4 天（1 分）、桿狀核細胞%≥20%（2 分）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（gammaglutamyltransferase，GGT）≥60 IU/L(1分)和根據(jù)年齡校正的血紅蛋白Z 值≤-2(1 分)，總分≥2 分時預測IVIG 無反應的靈敏度和特異度分別為73.3%和61.9%，該評分系統(tǒng)預測冠脈損害發(fā)生的靈敏度和特異度分別為72.2%和57.6%；進一步將研究隊列按種族分層時，該評分系統(tǒng)對檢測IVIG無反應的靈敏度隨著不同的種族降低（白種人＞西班牙裔＞亞裔，靈敏度分別為81.3%、68.2%和66.7%)，該研究提出基于人口統(tǒng)計學和實驗室數(shù)據(jù)的評分系統(tǒng)在多種族人群的地區(qū)或國家靈敏度較低，臨床應用價值有限，提出更好地了解KD 的發(fā)病機制和宿主遺傳特征是未來建立預測KD評分系統(tǒng)的關鍵因素。

2.3 中國不同地區(qū)IVIG無反應KD的預測模型

2013年北京兒童醫(yī)院KD研究團隊[27]率先開展中國KD 兒童IVIG 無反應的預測模型的研究，該研究共納入1177例患兒（IVIG 無反應211例），得到預測評分系統(tǒng)：多形性紅斑(1分)、肛周改變(1分)、起始治療時間≤4天(2分)、CRP≥8 mg/L(2分)和N%≥80%(2分)。該評分系統(tǒng)的曲線下面積為0.672，靈敏度和特異度分別為54.1%和71.2%；同時研究也驗證了日本Kobayashi和Egami評分系統(tǒng)，曲線下面積分別為0.627、0.614，靈敏度和特異度分別為48.8%和71.6%、21.4%和86.8%。該研究首次提出了中國北京地區(qū)預測IVIG無反應的評分系統(tǒng)，盡管靈敏度僅為54.1%，但仍高于日本的Kobayashi和Egami 評分系統(tǒng)，說明日本IVIG 無反應預測評分系統(tǒng)不適用于中國KD 患者，中國KD 研究團隊尚需要更多的精力致力于中國IVIG 無反應預測評分系統(tǒng)的研究。

2016年北京首都兒科研究所KD研究團隊[28]對1163例中國KD 兒童（63例IVIG 無反應）進行了4種已知預測IVIG無反應評分系統(tǒng)（日本Kobayashi、Egami、美國San Diego 和中國臺灣Formosa）的驗證，Egami 和Kobayashi 評分系統(tǒng)預測中國KD 兒童IVIG 無反應的靈敏度分別為14%和16%，特異度分別為86%和85%；San Diego 評分系統(tǒng)的靈敏度為95%，但特異度僅為3%；Formosa 評分系統(tǒng)的靈敏度和特異度分別為43%和47%，進一步證實已有的預測IVIG 無反應的評分系統(tǒng)不適用于中國KD 兒童。該團隊2018年[29]開展一項預測北京地區(qū)預測IVIG 無反應評分系統(tǒng)的研究，共納入2102例KD 患者（建模組1360例，驗證組742例，包括本院365例和北京兒童醫(yī)院377例），建模組IVIG 無反應的患兒78例，得到預測模型：總膽紅素＞20 μmol/L(5 分)、CRP ≥90 mg/L(3 分)、血清鈉＜135 mmol/L(3 分)、中性粒細胞百分比≥70%（2.5 分）和白蛋白＜35 g/L（2.5 分）,曲線下面積為0.77，總分≥6 分時預測IVIG 無反應患兒的靈敏度和特異度分別為56%和79%，同時驗證組中亦得到類似的結(jié)果。

2016年蘇州兒童醫(yī)院心內(nèi)科[30]通過分析910例KD 患兒（IVIG 無反應患兒46例）的臨床資料，得到預測模型：皮疹(1分)、四肢硬腫(1分)、中性粒細胞百分比≥80%（1 分）、年齡≤6 月齡(2 分)、白蛋白≤35 g/L(2分)，總分≥3分時預測IVIG無反應的靈敏度為71.4%，特異度為76%。該研究認為在中國華東地區(qū)KD 患者中，該評分系統(tǒng)優(yōu)于日本的Kobayashi和Egami評分系統(tǒng)。2018年該團隊[31]將該預測模型與Kobayashi、Egami、Kawamura、Sano、Formosa 共6 種IVIG 無反應模型驗證于新的505例KD 群體，蘇州預測模型靈敏度72%，特異度75%；其余6 種模型的靈敏度分別為72%、44%、48%、20%和68%，特異度分別為62%、82%、66%、91%和48%，進一步說明日本、美國等地的評分系統(tǒng)應用于中國大陸地區(qū)的KD 患兒時預測IVIG 無反應的價值有限。

2017年浙江兒童醫(yī)院心內(nèi)科[32]建立了杭州地區(qū)的IVIG預測評分系統(tǒng)，共納入2126例KD兒童(IVIG無反應患兒380例），建立如下評分系統(tǒng)：發(fā)熱持續(xù)時間≥7天（2分）、診斷延遲（1分）、GGT≥25 IU/L（1分）、鈉≤135 mmol/L（1分）、NLR≥2.8(1分)和血小板＜350×109/L（1分），ROC曲線下面積為0.685，總分≥4 分時預測IVIG 無反應的靈敏度為60.7%，特異度66.5%，同時該樣本亦驗證了已有的IVIG無反應評分系統(tǒng)Egami、Sano和Kobayashi的曲線下面積分別為0.584、0.578和0.643，新評分系統(tǒng)優(yōu)于已有的評分系統(tǒng)，更適用于浙江地區(qū)預測IVIG無反應的KD 兒童。該團隊2019年納入更多實驗室指標研究IVIG 無反應及冠脈損害的獨立危險因素[33]，該研究共納入300例KD患者（其中IVIG無反應29例，冠脈損害48例），研究發(fā)現(xiàn)血清鐵蛋白和球蛋白是IVIG 無反應的獨立危險因素，而D 二聚體是冠脈損害的獨立危險因素。

2018年筆者所在上海兒童醫(yī)院K D 研究團隊[34]利用臨床數(shù)字科研平臺（Doctor Research Information Management System，DRIMS）高效采集KD 數(shù)據(jù)，研究上海地區(qū)預測KD 耐藥的評分系統(tǒng)，共納入595例KD 患兒，其中IVIG 無反應者78例，構建模型：CRP＞10 mg/L(2分)、NLR＞2.469(2分)、LDH＞255 U/L(2 分)、ALB＜35 g/L(2 分)、FDP＞5 μg/mL(2分)，ROC曲線下面積為0.825，總分≥6分時預測IVIG無反應的靈敏度為69.7%，特異度為80.4%，同時研究驗證了Kobayashi、Egami 評分系統(tǒng)，曲線下面積分別為0.650和0.656；靈敏度和特異度分別為61.6%、66.5%和8.2%、93.5%，新模型與日本KD 經(jīng)典預測評分系統(tǒng)相比，更適用于上海地區(qū)KD 患兒。2019年本研究團隊[35]應用靶向測序技術研究KD 患者的IVIG 無反應的易感基因，試圖從遺傳角度進一步研究IVIG無反應的易感因素，該研究共納入190例KD 患兒，其中IVIG 無反應33例，通過靶向捕獲測序技術篩選出與TGF-β通路及NF-κB通路相關IL-2RB、IL-24、BMPR1A、GZMB、KDR、KIR2DS4、CARD11、CHUK等基因是IVIG無反應的易感基因。2020年筆者研究團隊[36]發(fā)表了利用高通量測序技術聚焦于KD 患者的免疫相關通路，篩選出IVIG 無反應的易感基因，選取最顯著的9個基因多態(tài)性和臨床變量建立預測IVIG無反應的新模型，曲線下面積為0.974，靈敏度和特異度可達96.8%和91.2%，這是首項聚焦于KD 的免疫相關通路，整合相關易感基因的多態(tài)性和臨床指標建立的預測模型的研究，也為進一步揭示IVIG無反應的發(fā)病機制提供了新的視角。

2019年北京大學第一醫(yī)院研究團隊[37]首次聚焦于1 歲以下的KD 嬰兒IVIG 預測評分系統(tǒng)的建立，該研究聯(lián)合武漢兒童醫(yī)院，共納入282例嬰兒，其中IVIG 無反應嬰兒23例，建模組282例，驗證組187例，建立預測評分系統(tǒng)：NLR ≥2.69（1 分）、MPVLR≥2.78(1分)、血清白蛋白≤30.7 g/L(1分)和血鈉≤135.2 mmol/L(1分)，總分≥2分時預測IVIG 無反應的靈敏度為87.0%、特異度78.4%、曲線下面積0.891，在驗證組中亦證實，具有較高的靈敏度和特異度(70.0%，75.1%)。該研究團隊2020年[38]將反映血管炎癥反應的指標納入IVIG 預測評分系統(tǒng)，研究共納入277例KD 患者，IVIG 無反應者24例，得到預測評分系統(tǒng)：年齡≤24月齡(3分)、外周血中性粒細胞計數(shù)≥10×109/L(3分)、外周血淋巴細胞計數(shù)≤3×109/L(3.5分)、外周血平均血小板體積≥10.5 fL(3.5分)和血清白蛋白≤37 g/L(2.5分)，總分≥6.5 分時預測IVIG 無反應的靈敏度為77.4%，特異度為61.0%，曲線下面積為0.750。

2019年重慶兒童醫(yī)院發(fā)表了一項研究[39]，共納入5277例KD 患兒，IVIG 無反應者348例，研究結(jié)果顯示低齡、冠狀動脈病變程度重、紅細胞分布寬度及總膽汁酸升高和淋巴細胞百分比、血小板計數(shù)、血清白蛋白水平及血鈉水平降低是IVIG 無反應的獨立危險因素，上述變量構建logistic回歸預測模型，ROC曲線下面積為0.74，預測IVIG無反應的靈敏度為76%，特異度為59%，同時研究驗證了以往IVIG的耐藥評分系統(tǒng)，新模型的AUC 高于Kobayashi、Egami、Sano和Yang的AUC(分別為0.68、0.65、0.55和0.67），認為新模型更適用于中國西部地區(qū)KD患兒預測IVIG無反應。

2019年上海復旦大學兒科醫(yī)院心內(nèi)科[40]共納入1360例KD 患兒進入IVIG 無反應模型的研究，其中IVIG 無反應患者171例，全樣本人群按7:3 比例隨機分為建模組和驗證組，建模組的預測耐藥模型：男性(1分)、發(fā)病年齡≥2歲(1分)、N%≥75%(1 分)、Hb ≥110 g/L(1 分)、應用首劑IVIG 發(fā)熱≥5 d(2分)、ALB≥34 g/L(2分)、鈉≥133 mmol/L(2分)，其AUC為0.818，總分≥5時，靈敏度和特異度分別為0.767和0.726；驗證組中AUC為0.777，靈敏度和特異度分別為0.627和0.776。同時該研究對11個已有的IVIG無反應預測模型驗證，以相應預測界值計算靈敏度0.272～0.799，特異度0.412～0.926，皆低于預期的0.8以上，提出基于KD患兒的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查，目前尚沒有建立達到臨床適預期的IVIG無反應預測評分系統(tǒng)。

2.4 其他地區(qū)的丙種球蛋白耐藥模型

2017年Bar-Meir 等[44]研究以色列地區(qū)IVIG無反應的因素，提出最初超聲心動圖冠脈異常和就診時發(fā)熱＞5 天是預測丙種球蛋白無反應的獨立影響因素，具備這2 項風險標準中的至少1 項時，其預測靈敏度和特異度分別為81%和50%。2018年Grignani 等[42]開展了新加坡漢族人群中KD 兒童IVIG 無反應的研究，提出治療前發(fā)熱天數(shù)、血小板計數(shù)、CRP、早期的冠脈異常和標準化的血紅蛋白構建的預測模型，其曲線下面積是0.808，靈敏度和特異度皆高達80%，同時驗證了已有的4 項Egami、Kobayashi、Sano和Fukunishi預測評分系統(tǒng)，提出新模型更適合預測新加坡KD 兒童的IVIG 無反應。

3 結(jié)語

目前基于KD 患兒人口特征學、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查的預測IVIG 無反應的評分系統(tǒng)在不同種族人群之間、同一種族不同地區(qū)的人群之間存在顯著差異，尚未建立適用于普遍人群的預測模型。究其原因首先KD 是一組臨床綜合征為表現(xiàn)的疾病，其病因和發(fā)病機制尚未明確；其次盡管大劑量丙種球蛋白聯(lián)合阿司匹林治療是KD 的首選治療，但是大劑量IVIG 治療KD 的作用機制亦未闡明，加之丙種球蛋白本身的制作工藝存在不同；最后遺傳因素可能也是影響IVIG 無反應的重要原因之一，近年來一些研究也提示表觀遺傳和基因多態(tài)性可能影響著個體IVIG 無反應的發(fā)生[43-44]，探索與IVIG無反應有關的遺傳因素并建立能適用于臨床早期應用的快速檢測方法是未來KD 耐藥機制研究的方向。