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        經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)在口服抗栓藥物大體積前列腺增生老年患者中的應(yīng)用

        2022-11-25 05:21:06王劍平李超通信作者應(yīng)臣饒明煌
        醫(yī)療裝備 2022年21期
        關(guān)鍵詞:抗栓心腦血管尿道

        王劍平,李超(通信作者),應(yīng)臣,饒明煌

        廈門市海滄醫(yī)院泌尿外科 (福建廈門 361026)

        前列腺增生好發(fā)于老年人(年齡≥65歲)[1],傳統(tǒng)治療方法為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。隨著老齡化社會(huì)的到來,心腦血管疾病發(fā)病率越來越高,且其中大部分患者需要長期口服抗栓藥物(抗凝劑或抗血小板制劑)[2]。前列腺增生合并心腦血管疾病患者長期口服抗栓藥物會(huì)給經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的順利實(shí)施造成不良影響,醫(yī)師往往會(huì)在決策圍手術(shù)期是否停用口服抗栓藥物、權(quán)衡心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)上舉棋難下[3-4]。近年來,經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(holmium laser enucleation of the prostate, HoLEP)逐漸被推廣和普及,具有創(chuàng)面平整、止血效果好等特點(diǎn)。國外研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于小體積(<80 ml)前列腺增生患者,在不停用抗栓治療的基礎(chǔ)上實(shí)施HoLEP 安全可行[5-6]。但是對(duì)于大體積(≥80 ml)[7]前列腺增生患者,術(shù)中往往需要剜除更多組織,創(chuàng)面相對(duì)更大,出血風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)更高,是否可以在不停用抗栓治療的同時(shí)進(jìn)行HoLEP,目前尚缺乏臨床數(shù)據(jù)支持。鑒于此,本研究探討HoLEP 在口服抗栓藥物大體積前列腺增生老年患者中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        回顧性分析2020年1月至2021年12月我院收治的107例大體積(≥80 ml)前列腺增生老年(≥65歲)患者的臨床資料,將35例需長期口服抗栓藥物治療的合并心腦血管疾病患者(心房顫動(dòng)14例、冠心病10例、腦梗死7例、下肢深靜脈血栓形成4例)作為抗栓組,72例未長期口服抗栓藥物治療的患者作為無抗栓組。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),所有患者均對(duì)本研究知情并自愿簽署知情同意書。

        表1 兩組一般資料比較

        納入標(biāo)準(zhǔn):前列腺增生;經(jīng)直腸超聲測(cè)定前列腺體積≥80 ml;年齡≥65歲;接受HoLEP。排除標(biāo)準(zhǔn):手術(shù)禁忌證;前列腺手術(shù)史;尿道手術(shù)史;盆腔放療史;術(shù)后隨訪時(shí)間不足3個(gè)月;本研究所收集重要指標(biāo)缺失。

        1.2 方法

        兩組均行HoLEP,其中抗栓組圍手術(shù)期未常規(guī)停用抗栓治療(31例未停用和更換口服抗栓藥物,4例術(shù)前3 d 將口服華法林更換為皮下注射低分子肝素鈉)。

        HoLEP 操作方法具體如下:采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉,患者取截石位,直視下經(jīng)尿道置入Storz 26F 激光鏡鞘及操作手件,沖洗液使用0.9%氯化鈉溶液,插入550 μm 光纖,連接美國科醫(yī)人鈥激光“雙子星”激光系統(tǒng),設(shè)置鈥激光輸出能量為1.6 J、頻率為40 Hz;采用保留部分尿道黏膜的解剖性前列腺兩葉剜除法,先用鈥激光于精阜旁5 點(diǎn)鐘位縱向切開尿道黏膜深達(dá)前列腺外科包膜,擴(kuò)大前列腺外科包膜平面,并向膀胱頸5 點(diǎn)鐘位方向延伸縱向切開尿道黏膜,形成一深達(dá)前列腺外科包膜的縱溝,至膀胱頸口暴露出環(huán)形肌纖維為止,再于精阜近側(cè)水平5 點(diǎn)鐘位逆時(shí)針弧形切開尿道表面黏膜直至1 點(diǎn)鐘位置,接著沿前列腺尖部與尿道外括約肌之間逆時(shí)針分離暴露腺體與前列腺外科包膜間界限,并保留前列腺尖部12~1 點(diǎn)鐘位置長約0.5 cm 的黏膜瓣,然后于前列腺尖部12 點(diǎn)鐘位置縱向切開尿道黏膜至膀胱頸口,深達(dá)前列腺外科包膜,逐步與之前暴露的界限匯合,剜除左側(cè)葉并推入膀胱內(nèi),保留完整的尿道內(nèi)括約肌,創(chuàng)面充分止血;以相同方法一并剜除右側(cè)葉及中葉后推入膀胱內(nèi),保留前列腺尖部11~12點(diǎn)鐘位置長約0.5 cm的黏膜瓣,再次檢查創(chuàng)面充分止血,未見活動(dòng)性出血后,更換Storz 組織粉碎器,待膀胱充盈后將剜除的前列腺組織全部粉碎、取出,切除組織稱重后送病理檢查,留置20F 三腔氣囊導(dǎo)尿管并持續(xù)膀胱沖洗,術(shù)后3 個(gè)月常規(guī)門診隨訪。

        1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

        比較兩組術(shù)中指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、獲取前列腺組織標(biāo)本質(zhì)量)、術(shù)后指標(biāo)(血紅蛋白下降水平、前列腺縮小比例、膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況)。其中,血紅蛋白下降水平=術(shù)前血紅蛋白水平-術(shù)后第1天血紅蛋白水平;尿管拔除指征為停止膀胱沖洗后尿液清澈、無肉眼血尿;出院標(biāo)準(zhǔn)為生命體征平穩(wěn)及可自行飲食、下床活動(dòng)、排尿;并發(fā)癥定義為術(shù)后30 d 內(nèi)早期并發(fā)癥,根據(jù)改良的Clavien 分級(jí)系統(tǒng)登記和報(bào)告[8]。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        2 結(jié)果

        2.1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較

        兩組術(shù)中指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

        表2 兩組術(shù)中指標(biāo)比較(±s)

        表2 兩組術(shù)中指標(biāo)比較(±s)

        獲取前列腺組織標(biāo)本質(zhì)量(g)抗栓組 35 124.6±25.1 61.4±16.7無抗栓組 72 118.7±23.4 62.2±17.1 t 1.195 0.229 P 0.235 0.820組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)

        2.2 兩組術(shù)后指標(biāo)比較

        兩組術(shù)后指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

        表3 兩組術(shù)后指標(biāo)比較

        3 討論

        經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)和開放性前列腺切除術(shù)是治療前列腺增生患者的常用術(shù)式[9]。但是,以上兩種術(shù)式術(shù)后出血率高,尤其是長期接受抗栓治療患者術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)更高,嚴(yán)重時(shí)需接受輸血或再次手術(shù)治療,不但延長住院時(shí)間,而且增加患者痛苦和醫(yī)療負(fù)擔(dān)[10]。近年來,HoLEP 被證實(shí)創(chuàng)傷小、安全性高、術(shù)后留置尿管時(shí)間短、術(shù)后出血率低、術(shù)后主觀和客觀排尿指標(biāo)改善效果更優(yōu)[11]。但是對(duì)于長期口服抗栓藥物的前列腺增生合并心腦血管疾病患者,HoLEP 圍手術(shù)期停用抗栓治療,術(shù)后易發(fā)生血栓栓塞,進(jìn)而導(dǎo)致死亡;HoLEP 圍手術(shù)期不停用抗栓治療,術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)較高。因此,圍手術(shù)期能否停用抗栓治療往往需要??圃u(píng)估[12]。有研究顯示,針對(duì)長期口服抗栓藥物的小體積前列腺增生合并心腦血管疾病患者,在未常規(guī)停用抗栓治療的基礎(chǔ)上開展HoLEP 是安全可行的[13]。但是,目前尚無針對(duì)大體積前列腺增生開展此類研究的報(bào)道。

        理論上,鈥激光具有良好的切割、組織氣化和凝固止血的效果[14-18]。本研究結(jié)果顯示,兩組術(shù)中、術(shù)后指標(biāo)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);說明HoLEP 在口服抗栓藥物大體積前列腺增生老年患者中的應(yīng)用效果較好,且合并心腦血管疾病患者圍手術(shù)期未常規(guī)停用抗栓治療相對(duì)安全,不會(huì)影響術(shù)后康復(fù)。究其原因?yàn)?,鈥激光這種脈沖激光能量密度高,對(duì)前列腺組織氣化和凝固速度快,且產(chǎn)生的創(chuàng)面相對(duì)光滑平整,止血效果更加可靠,術(shù)中、術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低,手術(shù)相對(duì)安全、微創(chuàng)。值得強(qiáng)調(diào)的是,前列腺增生是良性疾病,盡管膀胱穿刺造瘺手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小,但患者術(shù)后生活質(zhì)量差,易發(fā)生尿路感染、膀胱結(jié)石甚至膀胱癌變,筆者在臨床上采用HoLEP使一部分高?;颊弑苊饬税螂自殳洠纳屏诉@部分患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

        綜上所述,HoLEP 在口服抗栓藥物大體積前列腺增生老年患者中的應(yīng)用效果較好,且合并心腦血管疾病患者圍手術(shù)期未常規(guī)停用抗栓治療相對(duì)安全,不會(huì)影響術(shù)后康復(fù)。

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