范新文 董晉

2 青海大學(xué)附屬醫(yī)院腹部腔鏡外科，青海 西寧 810000

成年女性腹股溝疝是一種常見疾病，終生發(fā)生率為3%～6%[1]，需行手術(shù)修補(bǔ)才能痊愈。目前，國內(nèi)外針對(duì)女性腹股溝疝的研究較少，臨床中基本套用男性的手術(shù)原則進(jìn)行治療，但女性腹股溝區(qū)有其獨(dú)特的解剖特點(diǎn)，手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生等與男性顯著不同。目前，并沒有針對(duì)女性腹股溝疝的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。本研究就女性腹股溝區(qū)的解剖特點(diǎn)、各種術(shù)式在成年女性腹股溝疝中的應(yīng)用及發(fā)展、術(shù)中子宮圓韌帶的處理、術(shù)后并發(fā)癥等進(jìn)行綜述。

1 女性腹股溝區(qū)的解剖特點(diǎn)

女性腹股溝管內(nèi)走行的是子宮圓韌帶，與男性相比，女性腹股溝管較細(xì)、皮下環(huán)及內(nèi)環(huán)口較窄，形成的斜疝疝囊大多較小，并且多局限于腹股溝管內(nèi)，很少降入大陰唇，因此，女性隱匿性腹股溝疝的發(fā)生率較男性高[2]。在胚胎發(fā)育時(shí)期，女性也會(huì)出現(xiàn)跟男性類似的“睪丸下降”過程，即子宮圓韌帶在內(nèi)環(huán)口帶動(dòng)腹膜經(jīng)腹股溝管向大陰唇處逐漸下降并形成一個(gè)袋狀腹膜突起，稱作鞘狀突（NUCK 管），大多數(shù)嬰兒出生后就已逐漸關(guān)閉。但研究表明，有一部分胎兒出生后數(shù)月仍未閉鎖[3]，這就致使女性具有了發(fā)生腹股溝斜疝的先天性病理基礎(chǔ)。再者，女性骨盆寬而平坦，聯(lián)合肌腱及陷窩韌帶等組織較男性薄弱，腹腔內(nèi)壓力通過寬大的骨盆傳遞并聚集至股管周圍，使得女性更易患股疝，且發(fā)病率明顯高于男性[4]。而且女性股管上口大、下口小，似“漏斗狀”，位置豎直，周圍有較堅(jiān)韌、邊緣薄而銳的鐮狀韌帶等結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致女性股疝很容易發(fā)生嵌頓，且難以回納[4]。另外，因?yàn)榕愿骨粌?nèi)附件、子宮、膀胱、腸管等臟器可疝入先天遺留的鞘狀突或后天形成的腹股溝薄弱區(qū)域，所以，女性發(fā)生腹股溝疝后出現(xiàn)滑疝的幾率遠(yuǎn)高于男性[3]。

2 成年女性腹股溝疝的修補(bǔ)術(shù)式

2.1 開放張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)腹股溝疝的治療可追溯至早期的傳統(tǒng)修補(bǔ)術(shù)式，最早開展的是Bassini法，即取腹股溝區(qū)手術(shù)切口，解剖分離疝囊，游離精索并予以高位結(jié)扎縫合，在精索后方將腹內(nèi)斜肌、聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶縫合，以加強(qiáng)腹股溝管后壁。在此基礎(chǔ)上又發(fā)展形成了與其相似的Halsted、Ferguson、McVay 法術(shù)式。其中，McVay 法是在精索后方將腹內(nèi)斜肌、聯(lián)合肌腱與恥骨梳韌帶縫合，不僅可以加強(qiáng)腹股溝管后壁，而且能夠封堵股環(huán)，可同時(shí)對(duì)腹股溝疝和股疝進(jìn)行有效修補(bǔ)，因而對(duì)成年女性來說，在一定程度上可減少股疝的發(fā)生。這些術(shù)式都是將腹股溝區(qū)缺損周圍的肌肉、腱膜、韌帶等結(jié)構(gòu)強(qiáng)行牽拉對(duì)合后進(jìn)行縫閉，使得修補(bǔ)區(qū)域張力增強(qiáng)，破壞了人體的正常解剖，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)顯著的慢性疼痛，疝再次復(fù)發(fā)的幾率較高[5，6]。國外學(xué)者在臨床上進(jìn)行了一種低張力修補(bǔ)術(shù)式，其核心是將人為切開的腹橫筋膜再次予以交疊縫合修補(bǔ)，即Shouldice 術(shù)，產(chǎn)生的張力較低，修補(bǔ)了腹股溝管后壁的同時(shí)也加強(qiáng)了薄弱的內(nèi)環(huán)區(qū)域，明顯降低了術(shù)后復(fù)發(fā)率。但此種修補(bǔ)僅限于腹橫筋膜功能正常患者，對(duì)臨床醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)要求也較高[6]。國外一項(xiàng)研究指出，在女性腹股溝疝治療中，采用Shouldice 術(shù)復(fù)發(fā)率低，臨床應(yīng)用較多，但行此修補(bǔ)的前提是排除存在股疝的患者[7]。以上各種傳統(tǒng)術(shù)式在早期很長一段時(shí)間內(nèi)廣泛應(yīng)用于包括成年女性在內(nèi)的腹股溝疝患者的治療，但由于上述弊端的存在，并且隨著手術(shù)方式的不斷發(fā)展改進(jìn)如今在臨床上已較少應(yīng)用。

2.2 開放無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)始于上世紀(jì)末，包括平片無張力修補(bǔ)術(shù)、疝環(huán)充填式無張力修補(bǔ)術(shù)及巨大網(wǎng)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊術(shù)。其中，平片無張力修補(bǔ)術(shù)是最早開展的一種經(jīng)典術(shù)式，通過前入路放置人工合成網(wǎng)狀補(bǔ)片加強(qiáng)腹股溝管后壁即腹橫筋膜進(jìn)行腹股溝疝的修補(bǔ)，術(shù)中可以較好地保護(hù)女性子宮圓韌帶的完整性，符合人體正常生理功能，而且具有操作簡單、手術(shù)費(fèi)用少、損傷小、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢[8]。但此術(shù)式只覆蓋了腹股溝韌帶的上半部分（內(nèi)環(huán)和直疝三角），下半部分股環(huán)所在位置并未予以修補(bǔ)。成年女性股環(huán)較男性寬大，使用這種方式治療，術(shù)后再次發(fā)生股疝的可能性明顯高于男性[9]。

疝環(huán)充填式修補(bǔ)術(shù)是將疝囊分離回納后，使用錐形網(wǎng)塞填充疝環(huán)并固定，進(jìn)一步在腹橫筋膜前放置成型補(bǔ)片以加強(qiáng)局部，符合無張力修補(bǔ)原理，能較好地修補(bǔ)局部缺損。馬校軍[10]對(duì)6 例成年女性腹股溝斜疝患者行網(wǎng)塞充填修補(bǔ)，其中1 例出現(xiàn)術(shù)中疝囊分離困難、局部滲血較多、術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛時(shí)間較長等情況，因此不建議將此術(shù)式應(yīng)用于女性腹股溝疝患者的治療。另有研究提出，腹股溝疝患者行網(wǎng)塞修補(bǔ)后術(shù)區(qū)局部容易滋生細(xì)菌，補(bǔ)片感染的幾率較大，而且網(wǎng)塞植入的尖端在腹膜較薄及破損的情況下可能會(huì)進(jìn)一步損傷腹腔臟器[11]。總之，以上兩種術(shù)式的共同缺陷是對(duì)腹股溝缺損區(qū)域修補(bǔ)不完全，存在疝復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于成年女性來說，腹股溝周圍肌肉韌帶較菲薄、骨盆較寬大，且易發(fā)生股疝，只修補(bǔ)疝缺損局部，勢必存在明顯隱患。

肌恥骨孔的概念逐漸被多數(shù)學(xué)者認(rèn)知并理解，該孔是恥骨與肌肉及韌帶圍成的生理性薄弱間隙。完全封堵肌恥骨孔即可修補(bǔ)腹股溝區(qū)所有類型的疝。對(duì)于女性來說，可有效預(yù)防股疝的發(fā)生。最早的全肌恥骨孔疝修補(bǔ)術(shù)是從前入路即stoppa 入路進(jìn)入腹膜前間隙放置補(bǔ)片的開放術(shù)式，對(duì)腹股溝薄弱區(qū)域修補(bǔ)完全，術(shù)中較易保護(hù)女性子宮圓韌帶不受損傷[12]。但畢竟是開放手術(shù)，需依次切開各層肌肉筋膜組織，局部解剖層次破壞較大，術(shù)后疼痛感強(qiáng)烈，且存在感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 腹腔鏡下腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)20 世紀(jì)90年代以來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的興起，腹腔鏡腹股溝疝無張力修補(bǔ)術(shù)逐漸展開，即在腹腔鏡下分離腹膜前間隙肌恥骨孔范圍，并放置補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)。目前臨床上最常用的為腹腔鏡下經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（TAPP）和腹腔鏡下完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP），這兩種修補(bǔ)術(shù)式可以完全覆蓋整個(gè)肌恥骨孔區(qū)域，一定程度上降低了所有類型腹股溝疝的發(fā)生，并且創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、并發(fā)癥明顯較傳統(tǒng)及開放術(shù)式少，對(duì)于術(shù)前未明確的隱匿性腹股溝疝也可在腹腔鏡下探查明確并予以修補(bǔ)[13]。

目前，對(duì)于成年女性腹股溝疝患者的治療，《國際腹股溝疝管理指南》推薦行腹腔鏡下修補(bǔ)，可很大程度減少慢性疼痛及股疝的發(fā)生[14]。然而是首選TAPP 還是TEP，現(xiàn)今尚無定論，大量研究提示，這兩種術(shù)式在治療效果上無明顯差異。不過女性子宮圓韌帶與腹膜及疝囊粘連緊密，分離困難，在手術(shù)過程中補(bǔ)片難以完全展平，再者女性合并股疝并發(fā)生嵌頓較多，嵌頓內(nèi)容物除腸管、大網(wǎng)膜外，時(shí)常會(huì)合并腹膜前脂肪，需要更大的空間行解剖結(jié)構(gòu)分離、疝內(nèi)容物回納、補(bǔ)片順利放置等一系列操作，而TAPP 能在腹腔內(nèi)建立比TEP 更寬敞的操作空間，所以在女性疝的修補(bǔ)中有較大優(yōu)勢[15]。當(dāng)然，TEP 可保持腹膜完整性、耗時(shí)少、對(duì)腹腔臟器的影響小、腹膜前間隙神經(jīng)血管較少，相對(duì)更安全。劉威等[16]對(duì)35 例行TEP 的成年女性腹股溝疝患者進(jìn)行研究，所有患者手術(shù)基本順利，術(shù)后未出現(xiàn)較為突出的并發(fā)癥。因此，對(duì)于這兩種術(shù)式的選擇可根據(jù)臨床醫(yī)師的手術(shù)操作熟練程度及經(jīng)驗(yàn)、患者身體狀況等情況做決定。

3 子宮圓韌帶的處理情況

女性子宮圓韌帶與生殖股神經(jīng)的生殖支關(guān)系緊密，具有維持子宮正常位置不變的作用[17]。損傷子宮圓韌帶可能影響女性的正常生理及生殖功能[18，19]。目前，女性腹股溝疝修補(bǔ)過程中子宮圓韌帶的處理方式尚存爭議。早期的開放前入路腹股溝疝修補(bǔ)操作較易分離子宮圓韌帶，基本上可以保留其完整性且不影響手術(shù)效果。不過在Shoudice 術(shù)中為完全關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，也曾提倡切斷子宮圓韌帶[20]。在微創(chuàng)疝修補(bǔ)術(shù)初期，由于操作技術(shù)不成熟，加之圓韌帶與疝囊粘連緊密，不易分離，去腹膜化較困難，為方便展平補(bǔ)片、達(dá)到完美的修補(bǔ)效果，經(jīng)常直接將其橫斷。隨著人們對(duì)子宮圓韌帶功能及作用的逐步認(rèn)識(shí)，保護(hù)其完整性的處理方式在臨床上廣泛應(yīng)用。目前最常用的為腹膜切開法和Keyhole 法，前者是把子宮圓韌帶兩側(cè)的腹膜分別切開至內(nèi)環(huán)口下方大約6cm 處，將補(bǔ)片在子宮圓韌帶后方鋪平后縫合腹膜。這種方法是將腹膜切開，模擬子宮圓韌帶的去腹膜化操作，保護(hù)了補(bǔ)片的完整性。后者是將補(bǔ)片剪開一個(gè)小口之后繞過游離出的子宮圓韌帶，并放置在其前方，補(bǔ)片切開處重疊固定。有學(xué)者認(rèn)為，Keyhole 法破壞了補(bǔ)片的完整性，使補(bǔ)片切開處對(duì)應(yīng)的腹股溝區(qū)局部缺損修補(bǔ)不理想，遠(yuǎn)期有疝復(fù)發(fā)的可能性，但是至今尚未發(fā)現(xiàn)術(shù)后因此而復(fù)發(fā)的病例[21]。腹膜切開法對(duì)子宮圓韌帶兩邊的腹膜進(jìn)行切開縫合操作，術(shù)后是否會(huì)有不良影響，目前尚未可知。研究表明，兩種子宮圓韌帶處理方式的治療效果及并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[22]，手術(shù)醫(yī)師可根據(jù)操作習(xí)慣對(duì)兩種方式進(jìn)行選擇。另有學(xué)者指出，子宮圓韌帶畢竟不是維持子宮正常位置的唯一結(jié)構(gòu)，切斷曠置后可能并不會(huì)影響患者預(yù)后體驗(yàn)[20]。國外一項(xiàng)大樣本回顧性分析研究提示，子宮圓韌帶橫斷后對(duì)女性生理生殖等各方面無明顯影響[23]。所以，術(shù)中直接切斷圓韌帶仍是一種可行的方式。《腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南（2017 版）》中提出，對(duì)于去腹膜化較好的子宮圓韌帶，要盡可能保護(hù)其完整性。作者認(rèn)為，對(duì)于未成年及未生育女性的手術(shù)操作應(yīng)盡最大可能保護(hù)子宮圓韌帶不受損傷，以免對(duì)將來生殖系統(tǒng)的發(fā)育及生活體驗(yàn)造成不良影響，但是對(duì)于無生育要求的女性及絕經(jīng)后的老年患者，將子宮圓韌帶完全切斷，以便更好地放置補(bǔ)片進(jìn)行疝修補(bǔ)也是不錯(cuò)的選擇。

4 術(shù)后并發(fā)癥情況

目前，疝修補(bǔ)術(shù)后仍有一部分患者存在較突出的術(shù)區(qū)慢性疼痛及遠(yuǎn)期疝復(fù)發(fā)等情況，在《國際腹股溝疝管理指南》中，通過每年對(duì)2 000 萬腹股溝疝患者行疝修補(bǔ)術(shù)后分析提示，術(shù)后疝復(fù)發(fā)的比例為10%～15%，慢性疼痛的比例為10%～12%，其中，手術(shù)操作過程中補(bǔ)片的選擇及固定不當(dāng)可能是疝復(fù)發(fā)的重要原因[14]。國外有學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)技術(shù)與疝復(fù)發(fā)顯著相關(guān)，而且疝復(fù)發(fā)的可能性隨著患者年齡的增加而增大[7]。有研究提出，女性是疝術(shù)后發(fā)生慢性疼痛的危險(xiǎn)因素之一[19]，這可能與術(shù)中操作對(duì)疼痛三角等神經(jīng)分布區(qū)域造成損傷，加之女性對(duì)疼痛耐受程度較低有關(guān)。Nilsson 等[24]對(duì)15 601例女性腹股溝疝行疝修補(bǔ)術(shù)的患者分析指出，女性行各類疝修補(bǔ)術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生均較男性顯著增加，且患者年齡和疝囊的大小與慢性疼痛的發(fā)生呈正相關(guān)。隨著腹股溝疝手術(shù)方式的不斷發(fā)展和優(yōu)化，疝術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生已較前大大減少，尤其對(duì)于成年女性來說，基于肌恥骨孔的微創(chuàng)手術(shù)極大降低了包括股疝在內(nèi)的腹股溝疝的復(fù)發(fā)率[24]。Schmidt 等[25]對(duì)2 525 例女性腹股溝疝患者行腔鏡下修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為1.2%。但有文獻(xiàn)指出，女性斜疝疝囊分離解剖過程中的較多滲血、嵌頓性股疝引起的周圍滲出、腹膜前間隙的廣泛分離等引發(fā)的術(shù)后血腫及血清腫較多[26]。然而目前單獨(dú)針對(duì)成年女性腹股溝疝術(shù)后并發(fā)癥的研究較少，尚缺乏大樣本數(shù)據(jù)支持。

5 總結(jié)與展望

綜上所述，腹溝股疝修補(bǔ)技術(shù)日趨成熟，對(duì)于成年女性腹股溝疝的治療來說，TAPP 或TEP 可對(duì)腹股溝缺損區(qū)域進(jìn)行比較完整的修補(bǔ)，明顯減少了術(shù)后復(fù)發(fā)等相關(guān)并發(fā)癥，指南建議作為首選術(shù)式。但是微創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)后仍有部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥，需進(jìn)一步改進(jìn)術(shù)式，加強(qiáng)手術(shù)操作的熟練度，探索減少患者術(shù)后并發(fā)癥、改善患者預(yù)后體驗(yàn)的治療方式。微創(chuàng)疝修補(bǔ)的操作難度較高，學(xué)習(xí)并熟練掌握所需時(shí)間較長，加之手術(shù)費(fèi)用較昂貴，迄今為止，并沒有完全推廣。在大多數(shù)落后地區(qū)及基層醫(yī)院，開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)因其技術(shù)門檻低、手術(shù)花費(fèi)少，依然存在一定優(yōu)勢。部分患者對(duì)人工材料過敏或拒絕在體內(nèi)放置補(bǔ)片，因此，傳統(tǒng)的張力疝修補(bǔ)術(shù)也并未被完全淘汰?？傊?，目前針對(duì)成年女性腹股溝疝的修補(bǔ)應(yīng)基于其特殊的解剖特點(diǎn)，且與男性腹股溝疝的治療應(yīng)有所區(qū)分，在醫(yī)療條件完備的基礎(chǔ)上，首先考慮使用TAPP 或TEP，但同時(shí)應(yīng)結(jié)合醫(yī)療資源、患者的既往病史、實(shí)際病情、經(jīng)濟(jì)水平等情況權(quán)衡利弊，盡可能選擇醫(yī)患雙方均較為滿意的手術(shù)方式。