周 杭，田道明，王星棋，李 玲，高振華，申吉泓

(昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外一科，云南昆明 650032)

尿失禁已逐步變成全球性公共健康衛(wèi)生問題[1-5]。尿失禁(urinary incontinence，UI)現(xiàn)在已有明確定義：任意情形下發(fā)生的不自主的尿液流出。主要分為壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)、急迫性尿失禁(urge urinary incontinence，UUI)和混合性尿失禁(mixed urinary incontinence，MUI)[6]。調(diào)查結(jié)果顯示，全球UI的總患病率為30.9%，其中SUI的患病率為18.9%、UUI 2.6%、MUI 9.4%[7]，老年女性發(fā)病較高，發(fā)病年齡多集中在50～54歲，但通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，目前UI發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢[8]。尿失禁給女性患者和社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔，就發(fā)展中國家而言這種影響更加明顯[9]。且現(xiàn)階段國民對此種疾病的重視度不高，患者的5年就診率僅為7.9%[10]。研究發(fā)現(xiàn)，UI還會對性功能等方面帶來不利影響[11]。對患者性功能方面影響最大的是SUI和MUI[13-15]。臨床中還發(fā)現(xiàn)因SUI就診的患者中，不同程度存在陰道松弛[16]。并因陰道松弛而影響患者性功能，影響生活滿意度[17]。本次研究通過對醫(yī)院收治對象進行研究，分析女性壓力性尿失禁合并陰道松弛癥對患者及伴侶性功能的影響，為臨床積極干預(yù)和選擇合理術(shù)式提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源2021年1月-2021年7月期間在昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院因“女性盆底功能障礙性疾病”收治入院的158例患者的臨床資料。納入標準：女性壓力性尿失禁患者；排除標準：輕度及重度壓力性尿失禁、年齡>60歲、無規(guī)律性生活(<3次/月)、精神疾病、既往盆底手術(shù)或生殖道疾病。按此排除標準篩選觀察對象。中度壓力性尿失禁伴有陰道松弛者26人、中度壓力性尿失禁不伴有陰道松弛者24人。入選對象自愿參與研究，知曉研究內(nèi)容，簽署知情同意書。

1.2 陰道松弛判定與分組方法陰道松弛指征: 患者截石位、靜息、充分潤滑狀態(tài)下將手指放入陰道，以患者不感覺到疼痛不適為度。以放入2指為松緊合適，超過2指為松弛。松弛組：中度壓力性尿失禁合并陰道松弛癥。不松馳組:中度壓力性尿失禁不合并陰道松弛癥。

1.3 觀察指標采用盆腔臟器脫垂/尿失禁性功能問卷(PISQ-12)量表(已經(jīng)研究證實該表具有很好的信度和效度，推薦應(yīng)用于臨床研究和治療[18]，表1)。評估兩組性功能狀況，以填寫方式完成調(diào)查。記錄兩組得分。問卷調(diào)查均由同一人員負責并完成，陰裂測量由同一人員操作完成。

表1 盆腔臟器脫垂/尿失禁性功能問卷(PISQ-12)量表信效度

1.4 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)采用 SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件處理，計量資料若服從正態(tài)分布采用(均數(shù)±標準差)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；若計量資料不服從正態(tài)分布則采用中位數(shù)表示，組間比較采用獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

由表2、表3可知：①兩組年齡比較(獨立樣本t檢驗)，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.376>0.05)；②兩組身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)值比較(獨立樣本t檢驗)，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.753>0.05)；③兩組PISQ-12問卷總分得分比較(獨立樣本t檢驗)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.02<0.05)。不松馳組得分明顯高于松弛組，說明同時患有中度SUI，陰道松弛對性功能產(chǎn)生了負面影響；④兩組PISQ-12問卷問題6比較(獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.00<0.05)。問題6：性交時是否會尿失禁的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，松弛組較不松馳組更容易發(fā)生性交失禁；⑤PISQ-12問卷問題7比較(獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.012<0.05)。問題7：害怕失禁會妨礙性生活的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，松弛組較不松馳組更容易因性交失禁或擔心性交失禁而影響性功能7；PISQ-12問卷問題9比較(獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.017<0.05)。問題9：性交時出現(xiàn)負面情緒的問卷調(diào)查結(jié)果顯示，松弛組較不松馳組更容易在性交時產(chǎn)生負面情緒，從而影響性功能。詳細結(jié)果見表2(資料服從正態(tài)分布，使用獨立樣本t檢驗的數(shù)據(jù)結(jié)果放置表2)、表3(資料不服從正態(tài)分布，使用獨立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗的數(shù)據(jù)結(jié)果放置表3)。壓力性尿失禁合并陰道松弛癥的患者在性功能方面較壓力性尿失禁不合并陰道松弛癥的患者影響大。

表2 陰道不松馳組和松弛組女性壓力性尿失禁患者年齡、BMI及PISQ-12總分對比

表3 陰道不松馳組和松弛組女性壓力性尿失禁PISQ問題6、7、9得分對比

3 討 論

妊娠、分娩及產(chǎn)后盆底組織恢復(fù)不佳與女性壓力性尿失禁直接相關(guān)，是女性壓力性尿失禁的高危因素之一[19]。陰部神經(jīng)在分娩過程中易受胎頭的牽拉和壓迫損傷，陰道分娩約有38%～42%幾率發(fā)生這種損傷[20]。而且分娩后上段肛管括約肌的神經(jīng)也會受到損害，并將持續(xù)很長時間。分娩時對肛提肌的神經(jīng)損傷會在日后的緊張勞動活動中逐漸惡化，并可能導致肛提肌和尿道內(nèi)括約肌的繼發(fā)性改變。這可能可以解釋為什么從分娩到產(chǎn)后數(shù)十年出現(xiàn)盆底癥狀的潛伏期的存在。

一項針對563名受訪女性進行的問卷調(diào)查橫斷面研究顯示83%的受訪者有陰道松弛癥狀，并影響了性功能及與性伴侶的關(guān)系[21]。這與本研究的結(jié)果一致。經(jīng)陰道分娩后，往往會出現(xiàn)盆底結(jié)構(gòu)的改變，盆腔器官活動性的增加及肛提肌裂口的擴張是影響產(chǎn)后盆底功能及陰道結(jié)構(gòu)改變的重要因素。經(jīng)陰道分娩的過程中，陰道周圍將承受嬰兒娩出所產(chǎn)生巨大的拉伸力，致使圍繞陰道的環(huán)狀肌肉、陰道側(cè)方水平筋膜及會陰中心腱等肌肉組織出現(xiàn)過度伸展甚至撕裂的情況，這種情況改變了陰道的生理結(jié)構(gòu)，致使陰道前后壁的緊貼狀態(tài)松弛，若恢復(fù)不佳，早期會發(fā)生陰道松弛，病理性進展嚴重者還可伴有陰道膨出。分娩后女性肛提肌裂口可擴張超過3～7 mm。陰道分娩會導致盆底功能解剖的實質(zhì)性改變，從而引起盆腔周圍臟器及阻道的結(jié)構(gòu)改變，引發(fā)陰道松弛。

陰道松弛癥常發(fā)生在經(jīng)陰道分娩、多次流產(chǎn)等情況，患者常存在肛提肌收縮無力、盆底筋膜結(jié)構(gòu)和陰道壁松弛、性感受下降等癥狀[22]。主要以陰道周圍組織的松弛為主要改變，間或伴有輕微的盆腔器官脫垂和壓力性尿失禁。陰道松弛癥的發(fā)生，可能與經(jīng)陰道分娩、過度頻繁的性活動、年齡增長及性激素水平降低等因素相關(guān)。其形成機制主要是由于妊娠、經(jīng)陰道分娩及年齡增長等原因?qū)е麓萍に厮浇档?，使盆底的各種支持韌帶、陰道和周邊的肌肉松弛，表現(xiàn)為陰道壁松弛、黏膜層變薄及萎縮，引起女性性生活滿意程度下降。女性分娩后存在一個逐漸加重的癥候群，即從陰道松弛癥、壓力性尿失禁到有癥狀的盆腔器官脫垂。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，因陰道松弛而就診的患者中半數(shù)以上在陰道松弛的同時，伴有不同程度的壓力性尿失禁、陰道壁脫垂，少數(shù)患者存在性交排氣和頑固性便秘等問題。

經(jīng)陰道分娩后，隨著年齡增加、盆底肌松弛、絕經(jīng)后身體激素變化等因素，會導致壓力性尿失禁，也會導致陰道松弛。研究表明，壓力性尿失禁和陰道松弛都會影響患者及伴侶性功能。壓力性尿失禁患者本身會因為性交失禁而影響性功能。加之擔心性交失禁或因壓力性尿失禁造成負面情緒而產(chǎn)生抵觸心理或行為等影響患者自身性功能。生理上的性交失禁，行動上的抵觸以及負面的情緒都會影響生活滿意度。陰道松弛會導致包裹感不強，也會使患者產(chǎn)生自卑等負面情緒。緊致感欠缺會影響伴侶滿意度。我們的研究發(fā)現(xiàn)，相比壓力性尿失禁患者，壓力性尿失禁合并陰道松弛的患者性功能受影響程度大，患者及伴侶性滿意度低。在臨床中，不能只關(guān)注患者壓力性尿失禁問題，若患者同時合并陰道松弛，應(yīng)在抗尿失禁手術(shù)同時行陰道縮窄術(shù)。

本研究的局限性在于：①其他混雜因素沒有充分考慮，除了年齡、BMI等，可能還存在其他的混雜因素，應(yīng)盡可能考慮，減少誤差；②單中心研究，若能實現(xiàn)多中心研究，研究結(jié)果會更有說服力；③病例數(shù)不夠多，結(jié)果可能不具有普遍性。目前我們還在持續(xù)納入患者進行研究；④本研究暫觀察術(shù)前問卷調(diào)查，術(shù)后數(shù)據(jù)有待完善，目前持續(xù)隨訪患者擬完善術(shù)后1年、1年半、2年隨訪結(jié)果。