田道明,高振華,王星棋,李 松,周 杭,李 玲,楊勛國,張 銓,王海峰,申吉泓

(昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科,中華醫(yī)學會云南省女性盆底疾病培訓基地,云南昆明 650032)

女性壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是廣泛存在的慢性疾病，全世界約有2億人受到尿失禁的影響[1]。美國每年用于診治本病的醫(yī)療花費約達到10億美元[2]。隨著國內二孩政策的放開和人口老齡化，壓力性尿失禁發(fā)病率越來越高。控尿是人體重要的解剖、生理功能，因為相關組織結構復雜且位置較深，雖然經(jīng)歷長時間的研究，尿控功能受損的機制至今仍然存在較大爭議。為探討陰道后壁對膀胱頸、尿道近段、中段的支撐作用，進一步闡明SUI發(fā)病機制設計本研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料從昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院患者中收集2020年11月—2021年3月由盆底研究組診斷為尿失禁的65例女性患者(尿失禁組)，另外因與壓力性尿失禁無關診治的患者(對照組)65人，總計130人。兩組患者均簽署同意書。

1.2 檢測方法參照2020年版陰道松弛癥診斷與治療專家共識中對陰道松弛癥的分度依據(jù)[3]，截石位下用手指對患者肛提肌陰道裂孔進行粗略估量。該項檢測受檢查醫(yī)生手指粗細、患者是否放松以及局部潤滑是否充分等因素的影響。為減少誤差，每位患者由3名診斷經(jīng)驗豐富的醫(yī)生測量并取平均值，作為最終的測量數(shù)據(jù)。并由邁瑞Resona 8EXP超聲診斷機器測量患者泌尿生殖膈裂孔面積獲取影像數(shù)據(jù)(圖1)。

圖1 超聲測量尿失禁患者泌尿生殖膈面積

1.3 統(tǒng)計學方法本研究使用SPSS26軟件進行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計分析，其中計量資料使用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料使用[n(%)]表示，使用兩獨立樣本t檢驗比較兩組一般情況和泌尿生殖膈裂孔面積。P<0.05為組間差異有統(tǒng)計學意義

2 結 果

失禁組與對照組兩組間患者年齡、體質量指數(shù)、孕次均無顯著差異(P>0.05，表1)。靜息狀態(tài)下尿失禁組患者平均肛提肌陰道裂孔為3指半，對照組為2指；平均尿生殖膈裂孔面積兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

表1 尿失禁組和對照組患者的年齡、體質量指數(shù)、孕次及泌尿生殖膈裂孔面積對比

3 討 論

肛提肌陰道裂孔是陰道在左右兩片盆底肌之間的間隙，其中有尿道、直腸穿過，中間為疏松結締組織，上方有壁層腹膜覆蓋，下方為會陰膜。因此肛提肌陰道裂孔是整個盆底肌中最為薄弱的解剖位置[4]。以往研究發(fā)現(xiàn)，肛提肌裂孔面積與盆底應力性功能障礙疾病(壓力性尿失禁、盆腔臟器脫垂等)密切相關[5]。本研究結果與以往研究類似，證實壓力性尿失禁患者的泌尿生殖膈裂孔面積大于對照組。

目前認為經(jīng)陰道分娩可能是SUI的主要病因，肛提肌裂孔面積被動擴張，膀胱后壁、三角區(qū)在腹壓增加時活動度增加，造成膀胱頸關閉不嚴，也造成功能尿道長度變短。經(jīng)陰道分娩是一個應力性損傷的過程。妊娠期隨著胎兒的發(fā)育，子宮的體積和重量不斷增大，子宮體積可達非妊娠期的1 000倍，重量可達非妊娠期的20倍[6]，重量與壓力均作用于盆底，胎頭會直接壓迫和牽拉盆底肌肉和神經(jīng)肌肉接頭部分，導致盆底肌肉功能及生理代謝異常。分娩過程的第二產(chǎn)程中，胎兒通過產(chǎn)道時肛提肌被極度牽拉。一般正常發(fā)育的嬰兒頭部直徑約有10 cm，而正常陰道直徑為2.5 cm，肛提肌達到最大拉伸程度的217%，是其他骨骼肌的3.26倍，最終導致發(fā)生尿失禁等盆底功能障礙性疾病[5]。分娩過程中，平素僅容1個指尖大小子宮頸外口隨著產(chǎn)程進展擴張達10 cm或更多，可以容許足月的胎頭通過，極易導致子宮頸撕裂，子宮頸復合體裂傷[6]。

在整個枕先露的過程中，胎兒銜接、下降、俯屈、內旋轉和仰伸時，胎兒雙肩徑進入骨盆入口左斜徑，使處于泌尿生殖膈裂孔以及尿生殖裂孔的陰道極度擴張，盆筋膜腱弓撕脫、尿生殖裂孔撕裂增大、肛提肌受損?？梢岳斫獾氖?，泌尿生殖膈裂孔既沒有像肛提肌一樣附著于骨性結構，也沒有像子宮一樣有韌帶固定，其僅是在兩側肛提肌的前內側緣之間留有的狹窄裂隙，再加上盆筋膜腱弓撕脫，泌尿生殖膈裂孔周圍沒有為之加固的結構，必定撕裂損傷，就像有裂隙的紙必定比沒有裂隙的紙更容易撕裂。非妊娠期女性正常體位時，因脊柱的生理彎曲使腹腔內壓力和盆腔臟器的重力軸向指向骶骨；而妊娠時，隨孕周的增加、胎兒體重逐漸增加，腹腔壓力亦增加，腰部向前凸出，腹部向前隆起、向下凸出，使身體的重力軸線向前移。身體軸向的改變使腹腔內壓力和盆腔臟器的重力指向肛提肌群為主的盆底肌，早已受此“重擔”的肛提肌在此也會產(chǎn)生斷裂。

在復位和外旋轉以及胎肩及胎兒娩出階段，胎兒前肩在恥骨弓下先娩出，后肩從會陰體前緣娩出，會陰中心腱又稱會陰體在此會斷裂打開，而會陰中心腱則是盆底肌群的附著點[7]，包括頭側可以收縮并向下壓迫中遠段尿道的尿道生殖膈橫紋括約肌，以及對尿道起重要作用的：尿道括約肌、尿道膜部括約肌、尿道陰道括約肌。由此可見經(jīng)陰道分娩是發(fā)生女性壓力性尿失禁的最重要原因(圖2)。

圖2 經(jīng)陰道分娩盆底示意圖

正常女性盆底臟器從腹側至背側依次為膀胱尿道、子宮陰道、直腸。而所有器官都有相對應的支持結構才能維持一個穩(wěn)定的狀態(tài)。直腸順生理弧度走形依托于骶尾骨。子宮通過應力軸向經(jīng)由后穹窿靠壓于直腸上，膀胱及尿道上2/3同樣向背側傾斜，經(jīng)由旁間隙靠壓于泌尿生殖膈處。陰道通過尿生殖膈(盆隔)形成一個夾角，下方近于垂直，上方近于水平。仰臥靜態(tài)時，兩者夾角為130～145°；動態(tài)時該夾角約為180°，此處正為肛提肌陰道裂孔所在之處，其屬于泌尿生殖裂孔的一部分，尿失禁患者肛提肌陰道裂孔較大，對膀胱底部的支持作用相對應就明顯降低(圖3)。膀胱后壁缺少了支持結構，則會通過重力作用向下滑出，造成了陰道前壁脫垂，致使膀胱與尿道的解剖關系發(fā)生了變化，改變了正常尿道與膀胱底部的 90 ～ 100°夾角的關系。正常上尿道軸與站立位時成垂直線, 所成的尿道傾斜角約30°，而陰道前壁膨出尿失禁患者, 因為盆底組織松弛, 膀胱底部向下、后方移位, 致使尿道膀胱后角消失，尿道相應縮短，這種改變好似排尿動作的初始階段, 若有腹內壓增加，就會出現(xiàn)漏尿現(xiàn)象。有學者經(jīng)過對青年和老年尸體解剖對比認為治療壓力性尿失禁的關鍵在于恢復尿道周圍的支持組織，治療的目的應該著重于此[8]。

會陰體對尿道也有重要的支撐作用。ATHANASOPOULOS[9]認為會陰體長度小于3 cm就可算作是會陰體短,而會陰部短與盆腔內臟的解剖學支撐不佳有關。目前主要是認為會陰體是盆底肌群的附著點。會陰被一纖維結締組織(會陰膜)分為兩部分：淺表層和深表層。會陰膜為穿過的尿道和陰道提供支撐。會陰膜頭側存在著尿道生殖膈橫紋括約肌，其可以壓迫中遠段尿道。泌尿生殖括約肌橫紋肌包括尿道括約肌、尿道膜部括約肌、尿道陰道括約肌在會陰處起到了尿道支撐的作用。會陰體為泌尿生殖裂孔遠端阻止盆底功能障礙性疾病的最終防線。其面積增大，重力作用將導致膀胱膨出、直腸膨出、宮頸或子宮脫垂以填補增大的間隙，盆腔內筋膜和肌肉張力增加以維持盆腔器官的正常位置。部分尿失禁患者由于產(chǎn)傷致使會陰體撕裂陰道塌陷，造成陰道直徑變寬。

圖3 盆底支持結構示意圖

最近我們通過矢狀面盆底支持系統(tǒng)的精細化重構模型和二維等效力學建模方法，探討正常女性盆底系統(tǒng)生物力學的應力特點(圖4)。在腹壓載荷作用下，力學軸向傳導至恥骨聯(lián)合，由于恥骨聯(lián)合是骨性結構，不易產(chǎn)生彈性形變，合力方向就指向了骶尾骨。膀胱沿力矩軸向傳導至肛提肌陰道裂孔；近端尿道則沿力矩軸向傳導至會陰體。所以肛提肌陰道裂孔和會陰體具有重要的應力相互支撐作用(圖5)。

A：矢狀面；B：矢狀面著色圖;C:二維有限元模型。

A:子宮-宮頸-陰道應力分布;B:會陰體應力分布。

尿失禁歸根到底屬于盆底應力性疾病，而不是PETROS[10]的整體理論認為壓力性尿失禁的發(fā)病機制是恥骨尿道韌帶松弛。使得后部肌力能夠將尿道從“C”(關閉)狀態(tài)轉換到“O”(開放)狀態(tài)。大幅度降低尿道阻力，導致漏尿。

由于經(jīng)陰道分娩、年齡等各種高危因素造成盆底支持結構作用不全，在腹內壓的升高下，合力方向將傳導至膀胱后角，致使膀胱底部向下，后角消失，尿道內口呈漏斗樣改變，功能尿道變短，最終漏尿(圖6)。此外會陰體的受損也是尿失禁發(fā)生的重要病因。由于膀胱后壁塌陷，導致陰道前壁脫垂，脫垂的陰道前壁連同尿道通過旁間隙將向后倒塌于陰道前后壁。受損的會陰體將難以產(chǎn)生對抗的合力，加重壓力性尿失禁的發(fā)生，手術設計可以據(jù)此加固會陰體，增加其支持作用，使合力間接作用于膀胱頸。

圖6 壓力性尿失禁患者尿道造影

綜上所述,經(jīng)陰道分娩導致肛提肌陰道裂孔過寬或者說后盆的支持力不足是女性壓力性尿失禁的最主要的發(fā)病機制。目前關于女性的控尿機制仍存在較大爭議，盆底應力性研究以及陰道后盆的相關性分析值得應用于臨床工作中，為該疾病的臨床診斷與治療效果評估提供重要的指導意義。同時手術設計應當重視會陰體陰道后壁對膀胱頸、尿道中近端的支撐。