廖健強

廣西科技大學第一附屬醫(yī)院 廣西 柳州 545002

正畸是當前對錯牙合畸形患者治療的主要方式，且隨著我國人民對牙齒保健美容意識的提高，固定正畸治療的患者數(shù)量不斷提升，然而固定正畸治療有相當比例會出現(xiàn)牙釉質(zhì)脫礦，導致牙體硬組織的損害，影響美觀，甚至對牙齒健康產(chǎn)生其他嚴重影響[1]。有關(guān)研究顯示，68例口腔正畸固定矯治器應(yīng)用中牙釉質(zhì)脫礦的發(fā)病率為58.9%，且以上頜牙發(fā)生為主，尤以上頜前牙多發(fā)，下頜則多見于尖牙，正畸治療并非牙釉質(zhì)脫礦發(fā)生的最直接原因，主要是固定正畸期間受托槽、弓絲及附件限制，患者對牙面清潔效率及效果顯著降低，托槽周圍菌斑堆積從而為致齲菌滋生創(chuàng)造有利環(huán)境，致齲菌代謝產(chǎn)酸溶解部分牙釉質(zhì)導致牙釉質(zhì)表面礦物質(zhì)喪失，因此造成釉質(zhì)脫礦[2]。臨床中應(yīng)對正畸釉質(zhì)脫礦患者積極給予對應(yīng)治療，遵循早發(fā)現(xiàn)、早治療、早恢復(fù)的原則，有效改善脫礦問題，避免病情的進一步發(fā)展。為保證釉質(zhì)脫礦治療的安全、效果及預(yù)后等，近年微創(chuàng)治療在臨床中應(yīng)用廣泛，具有較高的患者滿意度，且效果良好。為此，本文對正畸釉質(zhì)脫礦微創(chuàng)治療的相關(guān)文獻檢索，并對治療方法、效果等作出以下綜述。

1．正畸與釉質(zhì)脫礦的關(guān)系

牙釉質(zhì)脫礦是正畸治療中常見的并發(fā)癥之一，且近年來隨著正畸人數(shù)的不斷增加，正畸期間釉質(zhì)脫礦的發(fā)生率也逐漸升高，正畸治療雖并非導致釉質(zhì)脫礦的直接原因，但對患者的口腔生態(tài)環(huán)境及功能卻存在間接的影響。譚淑萍[3]學者研究對收治的78例（1726顆牙齒）口腔正畸固定矯正器患者展開調(diào)查，發(fā)現(xiàn)共有54例（178顆牙齒）患者出現(xiàn)牙釉質(zhì)脫礦情況，脫礦率為9.13%，發(fā)病率為67.2%，其中脫礦主要集中在下側(cè)切牙、上中切牙及上側(cè)切牙，可見正畸期間容易導致牙釉質(zhì)脫礦問題，患者應(yīng)形成高度重視，并盡早采取措施進行干預(yù)。

2．微創(chuàng)治療

2.1 微研磨技術(shù)

微研磨技術(shù)屬于一種微創(chuàng)治療方法，使用相應(yīng)的微研磨顆粒涂抹于患牙病損處，使用拋光杯對患牙表面進行加壓打磨，一般反復(fù)操作5-10次，通過物理摩擦作用，能夠有效清除牙齒表面病損，使牙面恢復(fù)正常的形態(tài)、色澤，抑制色素附著和菌斑生成，從而達到治療的目的，且有助于恢復(fù)牙齒美觀[4]。

聶廷洪等[5]學者在研究對11例正畸后白斑樣病損患者實施微研磨修復(fù)治療，采用含有碳化硅顆粒的6.6%鹽酸漿微研磨膏，通過牙齒清理、打磨、沖洗等操作，與實施修復(fù)前相比較，患者白斑樣病損面積比較前明顯減少，但研究發(fā)現(xiàn)，修復(fù)1年內(nèi)11例患者中有9例患者白斑樣病損無變化，說明微研磨技術(shù)的局限性。分析可知，修復(fù)后改善效果不明顯主要原因如下，微研磨技術(shù)在打磨過程中不可避免會造成患者牙體組織的少量喪失，因此在適用性上對牙面存在較淺病損的患者效果較理想，對于病損較深的患者干預(yù)效果并不明顯，甚至可能耽誤患者的后續(xù)病情發(fā)展及治療。

微研磨技術(shù)治療牙釉質(zhì)脫礦具有操作簡便、費用低的特點，且能夠一定程度上恢復(fù)患牙的牙面色澤，但在應(yīng)用中仍存在其他局限及不足，因此并非適用于所有正畸釉質(zhì)脫礦患者，臨床醫(yī)師應(yīng)針對患者的實際情況選擇是否采用研磨治療，以保證獲得良好的治療效果。陳寶泉[6]學者選擇98例相關(guān)患者分別實施滲透樹脂修復(fù)技術(shù)（研究組，49例）、微研磨技術(shù)（對照組，49例），結(jié)果顯示，觀察組修復(fù)治療總有效率（83.67%）低于研究組（97.96%），結(jié)論得出微研磨技術(shù)在治療正畸后白斑樣病損具有一定的效果，但對比滲透樹脂修復(fù)效果欠佳。

2.2 滲透樹脂

滲透樹脂修復(fù)技術(shù)是近年治療釉質(zhì)脫礦的一種新技術(shù)，該材料具有較高的滲透性和流動性，通過毛細虹吸作用滲入脫礦后形成的釉質(zhì)多孔隙結(jié)構(gòu)中，能夠封閉脫礦釉質(zhì)中酸和溶解物質(zhì)的擴散通道，滲透樹脂修復(fù)治療具有微創(chuàng)、無痛的特點，通過填充、封閉能夠阻斷牙齒病變進一步發(fā)展，同時滲透樹脂能夠為牙體組織提供機械支持，避免發(fā)生釉質(zhì)表層塌陷的情況[7]。

劉琪亮等[8]學者對20例已行固定矯治且存在釉質(zhì)脫礦治療的青少年患者，共選擇100顆脫礦上前牙，分為對照組（氟化劑再礦化治療）與實驗組（滲透樹脂治療），結(jié)果顯示，實驗組患牙治療總有效率（90.00%）高于對照組（84.00%），且比較治療后半年、1年后患齲率，對照組（18.00%、16.00%）高于實驗組（12.00%、10.00%），由此可知滲透樹脂在釉質(zhì)脫礦上具有良好效果，有助于預(yù)防早期齲的發(fā)生，且能夠改善正畸后牙釉質(zhì)脫礦的情況。并且比起單純氟化劑再礦化治療，填充封閉后能夠避免外部酸、堿等物質(zhì)的深入，因此能夠控制病情發(fā)展，同時滲透樹脂在強化牙齒組織硬度上有積極作用。黃弼等[9]學者研究中對比微研磨技術(shù)及滲透樹脂在牙釉質(zhì)脫礦白堊斑疾病患者中的治療效果，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用滲透樹脂治療患者的總有效率更高，色差值及L值檢測滲透樹脂組更優(yōu)，且患者的滿意度較高。主要是滲透樹脂的折光率與正常釉質(zhì)類似，因此在恢復(fù)患牙顏色上效果更優(yōu)，且滲透樹脂具有良好的恢復(fù)牙齒美觀度、提高牙齒硬度的作用，比起單純氟化物再礦化治療可能需多次復(fù)診，效果較緩慢的特點，滲透樹脂技術(shù)所需椅旁治療時間更少，可在更短時間內(nèi)獲得明顯效果，在臨床應(yīng)用中患者更易接受。

既往多項研究報道了滲透樹脂在治療正畸釉質(zhì)脫礦中的療效，而隨機對照研究較缺乏，為此楊凱等[10]學者研究中對比滲透性樹脂與氟漆在正畸后白悪斑中的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)專業(yè)正畸醫(yī)師及非專業(yè)人員對兩種方案治療的臨床療效存在較高的一致性，而可重復(fù)性評分第一次及第二次評分相近，可見主觀評分具有良好的可重復(fù)性，在治療6個月后兩組療效評分比較，專業(yè)正畸醫(yī)師及非專業(yè)人員對滲透性樹脂的治療評分均高于氟漆治療，且治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，分析發(fā)現(xiàn)，與氟漆治療相比，滲透性樹脂可一次完成治療，且具有較優(yōu)的短期療效，但遠期療效仍缺乏相關(guān)研究，需進一步展開。

2.3 激光

激光治療具有微創(chuàng)、安全、方便、無痛的特點，近年來已成為臨床中口腔治療的重要工具，在正畸夠釉質(zhì)脫礦的治療中也取得良好的效果。激光治療能夠使牙釉質(zhì)的溫度升高，促進釉質(zhì)內(nèi)各類化學成分消融或減少，是釉質(zhì)內(nèi)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而提升牙釉質(zhì)的硬度及抗酸能力，并改善釉質(zhì)脫礦的情況。

楊雪等[11]學者研究中使用Er,Cr:YSGG 水激光口腔治療儀對三組離體前磨牙進行激光照，結(jié)構(gòu)顯示激光照射后各組的激光探測筆讀數(shù)（DD值）與正常牙齒比較均減小，結(jié)論表明一定功率下 Er,Cr:YSGG 激光能夠增強釉質(zhì)抗酸能力。主要是激光照射牙面后產(chǎn)生的熱作用會封閉因脫礦產(chǎn)生的牙釉質(zhì)表面微孔，抑制部分導致釉質(zhì)脫礦的離子進入牙面造成損害，因此能夠增強釉質(zhì)的抗酸性。然而離體研究可能受到相關(guān)因素的影響，研究結(jié)果存在一定局限，因此仍需展開進一步的研究。另外激光在牙齒美白中也取得良好的效果，李雯[12]等學者分別對三種不同的激光治療方式對比發(fā)現(xiàn)，冷光美白、半導體激光及ND:YAP 激光均在牙齒美白中具有顯著的牙齒美白作用，且半導體激光對牙釉質(zhì)表面微結(jié)構(gòu)的損傷較小。在此基礎(chǔ)上，針對正畸釉質(zhì)脫礦情況，是否可選擇相應(yīng)的激光治療來改善患牙顏色，從而恢復(fù)患者牙齒美觀，仍需進一步地研究。

2.4 牙齒漂白

牙齒漂白是一種改變牙齒著色的牙科美容方法，主要利用漂白劑的作用來改變牙齒著色，通過漂白劑中的過氧化物與釉質(zhì)中的色素發(fā)生反應(yīng)，能夠去除色素，改善患牙周圍釉質(zhì)脫礦形成的顏色改變，從而達到牙齒美白的效果。

臨床上常用的過氧化物漂白物包含過氧化氫、過氧化脲等，不同漂白劑對患者的應(yīng)用效果及牙齒的影響也不盡相同，牙齒漂白可能會對患牙結(jié)構(gòu)及硬度產(chǎn)生影響，蔣俊豪等[13]學者研究中將120顆離體正畸前磨牙隨機分為四組，分別給予0.9%生理鹽水、22%過氧化脲、30%過氧化氫、3%過硼酸鈉，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用漂白劑的三組均出現(xiàn)硬度減低，且三組牙釉質(zhì)表面粗糙程度均發(fā)生改變，得知不同漂白劑對牙釉質(zhì)的驗證度及硬度無顯著性影響，但對牙齒的細微結(jié)構(gòu)有一定影響。

牙齒漂白的方式較多，如診室漂白、家庭漂白等，各類方式均存在一定的優(yōu)缺點，在實施時患者應(yīng)根據(jù)實際情況選擇合適的方式，以保證牙齒漂白效果，以防加重對牙體的損害。另一方面任何漂白劑均存在一定風險，容易出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)，臨床中最常見的有牙齒敏感、牙齦灼傷等，因此在牙齒漂白時應(yīng)多加注意。

3．微創(chuàng)聯(lián)合治療

受患者自身口腔問題病因、嚴重程度、習慣、美觀要求等相關(guān)因素的影響，在臨床中實施口腔微創(chuàng)治療時往往單獨一種治療方式無法最大程度上達到預(yù)期治療效果，且針對較為復(fù)雜的氟斑牙等病例，單一治療的效果往往并不理想，此時聯(lián)合治療顯得十分重要。

程亞楠等[14]學者研究提出將滲透樹脂及生物活性玻璃修復(fù)用于脫礦牙釉質(zhì)的治療中，生物活性玻璃在體外具有較好的生物相容性及生物活性，經(jīng)生物玻璃改性后的樹脂粘結(jié)劑能夠釋放鈣磷等礦物離子，能夠抑制脫礦牙釉質(zhì)膠原水解，且具有促進脫礦牙釉質(zhì)再礦化的作用。本次研究應(yīng)用后可知，滲透樹脂聯(lián)合生物活性玻璃修復(fù)的治療，修復(fù)牙釉質(zhì)脫礦的效果較為顯著，且具有較優(yōu)的抗脫礦穩(wěn)定性。

谷希等[15]學者研究中將24例氟斑牙患者隨機分為滲透樹脂+微研磨組、滲透樹脂+美白組，并對治療前后不同時間的色差值做出比較，治療后兩組色差值均較治療前明顯降低，可見兩種方法均可降低氟斑區(qū)域及正常釉質(zhì)區(qū)的顏色差異，改善患牙外觀，但治療后1周、6周組間色差值比較滲透樹脂+美白組的效果較優(yōu)，對氟斑及色素的去除效果更顯著，從而最大程度上改善氟斑牙的美觀。

4．總結(jié)

綜上所述，通過檢索既往相關(guān)研究，口腔微創(chuàng)治療的方式較多，且各類方式存在一定的優(yōu)勢及局限性，各類研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)治療在正畸釉質(zhì)脫礦中均具有一定的應(yīng)用效果，能夠修復(fù)口腔問題，改善患牙的美觀度，但為了確保治療的有效性，臨床實際治療中應(yīng)根據(jù)患者的實際情況選擇最適宜的治療方式。但多數(shù)研究為正畸牙離體試驗，導致最終研究結(jié)果受到一定限制，因此仍需展開進一步的研究。