王丹 王龍君

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)〈2〉，河南 鄭州 450018)

臍靜脈導(dǎo)管尖端可達(dá)下腔靜脈與右心房交界處[1]，在危重癥新生兒的救治中發(fā)揮著重要的作用[2]，因其留置時間較長、輸液種類廣泛、建立相對容易等特點，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床[3-4]。但是由于置管路徑上血管分支較多、部分患兒血管畸形、導(dǎo)管預(yù)測置入長度不準(zhǔn)確、置管后尖端定位依賴滯后的床旁X線攝片等原因[5-6]，可導(dǎo)致患兒肝損傷、心律失常、導(dǎo)管相關(guān)性血栓等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險增高[7-8]。超聲引導(dǎo)下臍靜脈置管，能實時、動態(tài)顯示導(dǎo)管的置入路徑，并使導(dǎo)管尖端位置可視化，顯著提高了置管成功率[9]，同時，在臍靜脈導(dǎo)管置入后采用床旁超聲進(jìn)行篩查能及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員盡早進(jìn)行干預(yù)[10-11]。近年來，有關(guān)超聲引導(dǎo)下臍靜脈置管及置管后篩查的方法探索是國內(nèi)外學(xué)者的研究熱點之一，本文從臍靜脈置管前的超聲評估，置管過程中的超聲實時引導(dǎo)及置管后的床旁超聲篩查3個方面進(jìn)行綜述，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員開展超聲引導(dǎo)下臍靜脈置管提供借鑒。

1 置管路徑評估及置管長度預(yù)測

準(zhǔn)確的置管路徑和置管長度是保證置管成功和減少置管后并發(fā)癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。臍靜脈導(dǎo)管由臍部靜脈插入后沿臍靜脈肝內(nèi)段、門靜脈左支囊部，靜脈導(dǎo)管然后匯入下腔靜脈，其中門靜脈部位血管分支較多且存在畸形的可能[12]，因此，保證置管路徑準(zhǔn)確性的關(guān)鍵在于導(dǎo)管準(zhǔn)確置入靜脈導(dǎo)管。以往的研究中多采用體質(zhì)量法進(jìn)行臍靜脈導(dǎo)管置入長度的計算[13]，常用公式為：[3×出生體質(zhì)量(kg)+9]/2+臍帶殘端長度(cm)，但是由于患兒個體間的差異，導(dǎo)致體質(zhì)量法不能有效預(yù)測置入長度[14]，因此需要更加直觀的預(yù)測方式來保證置管長度的準(zhǔn)確性。申春花等[9,15]的研究指出采用高頻線陣探頭縱切掃描肝左葉，以門靜脈左支囊部肝左葉縱切面為參照，能快速定位置管路徑血管，從而有效引導(dǎo)導(dǎo)管進(jìn)入靜脈導(dǎo)管；在患兒置管前采用高頻線陣探頭，縱切掃描患兒肝左葉，分別測量超聲圖像上臍靜脈腹腔外段、肝內(nèi)段、門靜脈左支囊部段、靜脈導(dǎo)管段及右心房與靜脈導(dǎo)管間下腔靜脈段的長度，將各段長度和臍帶殘端長度相加之和作為置管長度能有效預(yù)測導(dǎo)管內(nèi)置長度。因此，在實際置管過程中可采用高頻線陣探頭獲取上述各段血管切面，先橫切掃描，獲取肝左葉內(nèi)門靜脈左支“工”字結(jié)構(gòu)，然后順時針旋轉(zhuǎn)探頭，縱切掃描肝左葉，獲取門靜脈左支囊部段，接著向頭端移動探頭縱切掃描，獲取靜脈導(dǎo)管，采用此方法將以往肉眼無法觀察到的地方以超聲影像的形式顯現(xiàn)出來，幫助置管者對導(dǎo)管進(jìn)行及時調(diào)整，并能準(zhǔn)確預(yù)測導(dǎo)管置入長度。

2 置管時超聲實時引導(dǎo)

2.1超聲識別置管路徑上的異位及處理 超聲雖然能顯示出置管時導(dǎo)管異位至非置管路徑內(nèi)的血管，但對于導(dǎo)管異位來說仍需其他措施進(jìn)行置管時異位干預(yù)[16]。Kishigami M等[17]采用肝區(qū)上腹部按壓法來預(yù)防門靜脈異位，置管時采用凸陣探頭縱切掃描腹部引導(dǎo)置管，若靜脈導(dǎo)管內(nèi)沒有導(dǎo)管高回聲而門靜脈內(nèi)出現(xiàn)導(dǎo)管高回聲，則退出導(dǎo)管尖端至臍靜脈遠(yuǎn)心端，然后按壓肝區(qū)上腹部使臍靜脈和靜脈導(dǎo)管在同一直線上然后再次送管，超聲引導(dǎo)下聯(lián)合肝區(qū)上腹部按壓法能有效提高置管成功率。劉龍魂等[18]采用托起患兒背部法預(yù)防門靜脈異位，當(dāng)置管深度到達(dá)預(yù)測長度時采用心臟探頭跟蹤導(dǎo)管，當(dāng)超聲顯示導(dǎo)管尖端到達(dá)門靜脈區(qū)域時，置管若遇阻力則由助手托起患兒背部后再次送管。由此可見，一旦超聲識別到置管路徑的異位時，可及時采取肝區(qū)上腹部按壓法或托起背部法來有效預(yù)防導(dǎo)管異位于門靜脈。

2.2超聲引導(dǎo)尖端定位 導(dǎo)管尖端位置的準(zhǔn)確在位是患兒安全靜脈治療的基礎(chǔ)。Kishigami M等[17]采用超聲引導(dǎo)下推注生理鹽水的方法輔助導(dǎo)管尖端定位。胡令英等[19]采用凸陣探頭置于患兒劍突下獲取四腔心切面，于右心房內(nèi)探及導(dǎo)管高回聲然后回抽導(dǎo)管，直至右心房內(nèi)導(dǎo)管高回聲消失，動態(tài)觀察確定導(dǎo)管尖端位置。張?zhí)m等[20]在導(dǎo)管置入到預(yù)測深度后用超聲進(jìn)行尖端位置檢查及調(diào)整。周景等[21]在置管深度到達(dá)預(yù)測長度后采用心臟探頭引導(dǎo)尖端定位。Seigel A等[22]的研究指出X線判斷的導(dǎo)管尖端在位的患兒中有14%的導(dǎo)管在采用超聲檢查時發(fā)現(xiàn)已經(jīng)異位于肝內(nèi)或心腔內(nèi)，因此使用超聲進(jìn)行導(dǎo)管尖端定位更可靠。Guimaraes AF等[23]采用心臟探頭獲取劍突下四腔心切面、心尖四腔心切面以及胸骨旁長、短軸切面確定導(dǎo)管尖端位置，當(dāng)導(dǎo)管顯影不清或有干擾時可推注生理鹽水增強(qiáng)導(dǎo)管顯影，同時該研究還指出當(dāng)X線胸腹片顯示位置過深的部分導(dǎo)管當(dāng)采用超聲檢查時卻位于目標(biāo)區(qū)域，此時若不采用超聲進(jìn)行導(dǎo)管尖端定位就拔管，反而會導(dǎo)致導(dǎo)管尖端位置下降至肝靜脈水平。由此可見，導(dǎo)管尖端定位可在置管過程中進(jìn)行，通過超聲獲取劍突下四腔心切面或心尖四腔心切面等并借助推注生理鹽水時產(chǎn)生的征象輔助導(dǎo)管尖端定位，從而有效降低置管后的再次調(diào)管率，也能有效避免不適當(dāng)?shù)恼{(diào)管。

3 置管后并發(fā)癥的篩查

3.1超聲篩查導(dǎo)管尖端異位 臍靜脈導(dǎo)管置管后可因患兒煩躁、肢體活動、體位改變或自身生長發(fā)育等原因?qū)е轮霉芎髮?dǎo)管尖端位置發(fā)生改變[24]。因此，及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位并立即進(jìn)行處理是保證導(dǎo)管有效使用、保證患兒安全的關(guān)鍵。Mele R等[25]的研究指出，經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士判斷患兒導(dǎo)管尖端位置的準(zhǔn)確率可達(dá)86%。Franta J等[26]在置管后6 h、2 d、4 d及6 d內(nèi)采用心臟探頭獲取患兒劍突切面、胸骨旁短軸切面、胸骨旁長軸切面及心尖切面，進(jìn)行導(dǎo)管尖端異位篩查，結(jié)果顯示超聲確定導(dǎo)管尖端在最佳位置的導(dǎo)管其X線胸腹片上的椎體范圍從T6～T10，而X線胸腹片定位在最佳位置(T8～T9)的導(dǎo)管只有44%的尖端位置在超聲下顯示位于最佳位置，并且置管后1周內(nèi)50%的患兒導(dǎo)管尖端發(fā)生了移位。由此可見，X線攝片并不能完全準(zhǔn)確判斷導(dǎo)管尖端位置，這可能是由于指南推薦的X線胸腹片上導(dǎo)管尖端位置的椎體范圍需要在標(biāo)準(zhǔn)的體位下進(jìn)行拍攝，而實際攝片時可能存在體位不良。因此，臍靜脈導(dǎo)管置管成功后需要使用床旁超聲動態(tài)觀察導(dǎo)管的尖端位置，盡早發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性異位并及時處理。

3.2超聲篩查導(dǎo)管相關(guān)性肝損傷 由于臍靜脈置管路徑上分支較多，導(dǎo)管異位進(jìn)入肝臟后可引起患兒肝損傷。吳慧等[27]在患兒置管后采用床旁超聲結(jié)合肝功能指標(biāo)進(jìn)行肝損傷的判斷；結(jié)果顯示8.23%的患兒肝臟彩超發(fā)現(xiàn)異常，超聲影像表現(xiàn)為肝臟的混合回聲區(qū)伴散在強(qiáng)回聲點，研究者對異常超聲征象患兒立即拔管，并每周進(jìn)行肝臟超聲檢查、定期復(fù)查肝功能，隨訪結(jié)果顯示患兒肝臟均恢復(fù)正常。黃向紅等[11]于患兒置管后采用高頻線陣探頭每隔3 d對患兒的肝臟進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示45.14%的患兒出現(xiàn)導(dǎo)管異位，異位超聲征象為肝左葉縱切時門靜脈左或右支內(nèi)“=”樣強(qiáng)回聲、門靜脈左支囊部“雙軌征”強(qiáng)回聲穿出靜脈壁進(jìn)入肝實質(zhì)。Derinkuyu B E等[10]對腹脹伴肝功能異常的患兒采用床旁超聲進(jìn)行肝臟篩查，結(jié)果提示導(dǎo)管相關(guān)的肝損傷發(fā)生率為7.4%，肝臟異常超聲征象為單結(jié)節(jié)回聲，其中大部分回聲均勻，還有部分存在低回聲區(qū)域考慮壞死的可能；部分患兒肝臟散在多發(fā)結(jié)節(jié)回聲；還有部分患兒肝臟大面積不規(guī)則混合回聲團(tuán)，邊界可達(dá)肝包膜。對患兒進(jìn)行30～180 d的隨訪，2例患兒死亡，部分患兒遺留鈣化灶，大部分患兒恢復(fù)良好，研究者強(qiáng)烈推薦使用超聲進(jìn)行置管后的肝損傷篩查。由此可見，當(dāng)患兒置管后出現(xiàn)肝功能異常、腹脹、肝腫大及黃疸加重等表現(xiàn)時，應(yīng)及時進(jìn)行超聲檢查，一旦發(fā)現(xiàn)異常征象則立即拔出導(dǎo)管，并積極對癥處理及治療。

3.3超聲篩查心臟 李媛等[28]的研究指出，當(dāng)置有臍靜脈導(dǎo)管或PICC導(dǎo)管的患兒出現(xiàn)不明原因的心律失常、休克等癥狀時，應(yīng)立即進(jìn)行超聲心動圖檢查，明確患兒是否發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性心包積液、心臟填塞，一旦確診則需立即拔除導(dǎo)管。并且相關(guān)研究[29]指出， 通過X線胸腹片確定在位的導(dǎo)管，其中部分可能置入過深進(jìn)入心臟。Harabor A等[30]在患兒置管后采用心臟探頭進(jìn)行超聲心動圖檢查，結(jié)果顯示43%的患兒導(dǎo)管尖端異位于心臟，超聲篩查可在右心房、卵圓孔及左心房見到導(dǎo)管高回聲，研究指出極低出生體重兒更容易發(fā)生導(dǎo)管異位于心臟。Simanovsky N等[31]采用高頻線陣探頭于患兒腹部縱切掃描，在膈肌上方右心房內(nèi)能看到“雙軌征”導(dǎo)管強(qiáng)回聲，提示導(dǎo)管置入過深則。由此可見，借助超聲實時、可視的特點，置管后進(jìn)行超聲隨訪能及時發(fā)現(xiàn)患兒心臟部位異常情況，指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員盡早進(jìn)行干預(yù)，避免患兒發(fā)生心律失常及心包填塞等危及患兒生命安全的情況。

3.4超聲篩查導(dǎo)管相關(guān)性血栓 導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生可能與患兒自身基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的凝血功能障礙、置管時反復(fù)穿刺送管損傷血管內(nèi)膜、置管后維護(hù)不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。血栓的早期發(fā)現(xiàn)能及時給予患兒相應(yīng)的處理，降低因?qū)Ч芟嚓P(guān)性血栓導(dǎo)致提前拔管的發(fā)生率。黃向紅等[11]每隔3 d對置管患兒進(jìn)行血栓篩查，其中有8.33%的患兒發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓，血栓可見于導(dǎo)管尖端、門靜脈左支矢狀部，超聲表現(xiàn)為附著在導(dǎo)管周圍或尖端的團(tuán)狀低回聲或等回聲，經(jīng)低分子肝素鈣治療后大部分血栓在1周左右消失。Derinkuyu B E等[10]于患兒置管后進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)性血栓篩查，研究結(jié)果顯示6.1%的患兒超聲影像下可見血栓形成，彩色多普勒檢查可見血管內(nèi)血流信號的充盈缺損。由此可見，有必要對置管后的患兒進(jìn)行常規(guī)的導(dǎo)管相關(guān)性血栓篩查，若導(dǎo)管尖端或?qū)Ч苤車霈F(xiàn)團(tuán)狀低回聲或等回聲、彩色多普勒檢查發(fā)現(xiàn)血流信號的充盈缺損時應(yīng)及時請超聲?？漆t(yī)師進(jìn)行會診，一旦確診血栓形成應(yīng)盡早給予抗凝等相關(guān)處理措施。

綜上所述，超聲因其實時、動態(tài)、無輻射及可重復(fù)性強(qiáng)等特點為臨床醫(yī)護(hù)人員提供了可視化的床旁監(jiān)測工具。將超聲應(yīng)用于臍靜脈導(dǎo)管的置管過程，能提高導(dǎo)管置管成功率，減少置管后的反復(fù)調(diào)管，從而有效減少X線攝片對患兒及醫(yī)護(hù)人員造成的輻射傷害、降低導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。置管成功后應(yīng)用床旁超聲對導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行動態(tài)篩查，有利于醫(yī)護(hù)人員及時發(fā)現(xiàn)并盡早干預(yù)，從而減輕導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥對患兒造成的傷害。