馬習耕，張道中，田 華

(烏江水電開發(fā)有限責任公司構皮灘發(fā)電廠，貴州 遵義 564408)

0 引言

近年來，我國電力行業(yè)發(fā)展突飛猛進，電力安全生產(chǎn)工作發(fā)揮的作用愈加凸顯，電力安全生產(chǎn)中因低級錯誤而引發(fā)事故越來越受到人們的關注。在電力生產(chǎn)事故的調(diào)查統(tǒng)計分析中，常常發(fā)現(xiàn)因犯低級錯誤而引發(fā)的電力安全生產(chǎn)事故，如電氣倒閘操作不核對開關編號誤斷開關，不核對設備位置誤入間隔發(fā)生觸電；高處作業(yè)因怕麻煩，心存僥幸，不系安全帶失足導致高處墜落；參數(shù)設置因偷懶，不核對備份數(shù)據(jù)造成自動裝置誤動等事件屢屢發(fā)生。只要稍加注意或多少提醒一下，低級錯誤所導致的安全事故就可以避免。但是這樣的低級錯誤往往又引不起人們足夠的重視。因此，必須高度重視低級錯誤對電力安全生產(chǎn)所帶來的影響，切實認識其產(chǎn)生的根源及危害，從根本上預防和抵制低級錯誤思想蔓延。

1 低級錯誤產(chǎn)生的根源

低級錯誤產(chǎn)生的原因涉及到人的心理、生理因素，追根溯源，低級錯誤本質(zhì)就是一種不良行為的表現(xiàn)，是一種違反安全生產(chǎn)客觀規(guī)律的盲目行為方式，或沒有認識到位，或隨心所欲，或習以為常。殊不知，這樣的表現(xiàn)已經(jīng)成為一種潛在的事故隱患，在條件具備的情況下，很容易轉(zhuǎn)變成事故。

安全生產(chǎn)中，低級錯誤屢屢出現(xiàn)的根源主要有以下幾點。

(1) 對違章習以為常。認為低級錯誤根本不會造成什么實質(zhì)性的后果，把企業(yè)所制定的規(guī)程制度視為“條條框框”，認為執(zhí)行不執(zhí)行都無所謂，于是將所有規(guī)章制度拋于腦后，對違章習以為常，工作中不受約束，隨心所欲，我行我素。

(2) 思想麻痹，漫不經(jīng)心。在作業(yè)或操作中自認為熟門熟路，小菜一碟，總覺得沒有什么危險，因而對可能導致的危險估計不足，或根本沒有察覺，從而造成誤登、誤碰、誤入或高處墜落等意想不到的事故。

(3) 心存僥幸，明知故犯。明知違章行為會引起不良后果，但始終認為并非每次違章都會造成事故，特別是認為自己這樣干一直都沒有出現(xiàn)過什么問題，因而鋌而走險，任由低級錯誤發(fā)生，將安全生產(chǎn)工作引入事故深坑。

(4) 自以為是，盲目蠻干?？傉J為自己水平高，別人不敢干的事情自己敢干，不相信自己會出問題；不能認真總結(jié)吸取他人教訓，對他人因違章造成的事故，認為是運氣不好，點子不高，認為是他人無能，不如自己，由此爭強好勝，不計后果。實踐證明，自以為是是導致低級錯誤行為的重要思想根源。

(5) 遇事怕麻煩，愛偷懶。工作中總想趕進度、搶時間，怕麻煩、圖省事，執(zhí)行規(guī)定打折扣，人為改變或縮減作業(yè)程序，結(jié)果往往釀成事故，帶來不堪設想的后果。

(6) 片面追求經(jīng)濟效益。為了追求經(jīng)濟效益，節(jié)約工程投資，違背標準依據(jù)而更改施工方案；不顧工程質(zhì)量安全，擅自縮減安全投入，導致現(xiàn)場安全防護措施不能滿足標準要求。

(7) 業(yè)務素質(zhì)和技能低下。由于教育培訓工作不到位，導致人員業(yè)務素質(zhì)和技能嚴重不足，在工作中遇到突發(fā)情況往往會束手無策，無法應對，表現(xiàn)出心慌意亂、手足無措，故而導致事故發(fā)生。

2 低級錯誤的表現(xiàn)形式

低級錯誤在電力安全生產(chǎn)中的表現(xiàn)形式多種多樣，主要有以下幾種。

2.1 誤碰按鈕

在電力安全生產(chǎn)中，誤碰按鈕屬于常見的低級錯誤。某水電廠在設備巡視過程中，運行人員誤碰調(diào)速器靜特性試驗按鈕(3 號機)，這使得導葉開度出現(xiàn)顯著下降，96.3 %的導葉開度快速下降至50 %，5 min 內(nèi)550 MW 的機組出力下降至230 MW，受此影響49.96 Hz 的電網(wǎng)頻率下降至49.85 Hz，這對該地電力供應及系統(tǒng)備用造成一定影響。深入分析可以發(fā)現(xiàn)，在作業(yè)人員計劃對“水頭限出力參數(shù)”進行查看，操作調(diào)速器電氣柜觸摸屏的過程中誤觸軟按鈕“靜特性試驗”并導致該功能啟動，機組負荷下降問題因此出現(xiàn)。該低級錯誤與作業(yè)人員的思想不集中、粗心大意、軟件操作界面不合理存在直接關聯(lián)。

2.2 參數(shù)設置錯誤

系統(tǒng)參數(shù)設置錯誤同樣屬于電力安全生產(chǎn)中的常見低級錯誤。某水電廠在汛后檢修過程中，作業(yè)人員對1 號主變保護B 套裝置進行調(diào)試，其保護裝置型號為DGT801U。通過盤柜內(nèi)專用接口與電腦連接進行調(diào)試，設定通過程序灌入的方式完成，保護邏輯調(diào)試工作需要在設定后進行。但在調(diào)試過程中，未下發(fā)改造后的正式定值及調(diào)試定值，作業(yè)人員在調(diào)試中以本廠3 號主變保護B 套定值單為依據(jù)，在完成邏輯校驗工作后，保存測試正確的保護邏輯。改造后并網(wǎng)試驗完成，此時作業(yè)人員發(fā)現(xiàn)裝置程序參數(shù)定值無法通過打印出的定值單及裝置面板查看，因此程序中的錯誤參數(shù)未能及時發(fā)現(xiàn)。在申請10 kV I 段廠用電倒換后，保護裝置出現(xiàn)異常，發(fā)出“TV 斷線告警”“主變低壓側(cè)接地保護告警”。檢查發(fā)現(xiàn)存在設置錯誤的1 號主變保護B套裝置內(nèi)部程序，其實際情況與差流折算系數(shù)不一致，差流異常及告警由此發(fā)生。深入分析可以發(fā)現(xiàn)，參數(shù)設置錯誤主要原因包括作業(yè)人員責任心不足心存僥幸，安全責任落實不到位，不熟悉生產(chǎn)現(xiàn)場設備，指揮性違章，安全管理不嚴，相關新裝置學習培訓缺失，現(xiàn)場檢查與驗收不嚴，這類低級錯誤帶來的安全威脅同樣需要得到重視。

2.3 走錯設備間隔

走錯設備間隔同樣屬于典型的低級錯誤。某水電廠在更換、檢查2 號主變B 相中性點將軍帽和接頭抱箍及試驗過程中，運行人員需要將2 號主變由“運行”轉(zhuǎn)為“檢修”。在值班調(diào)度員許可并同意開工后，運行操作人員負責將“冷備用”的2 號主變轉(zhuǎn)為“檢修”，但在具體操作中，作業(yè)人員未細致核實和確認設備名稱，錯誤拉開1 號機GCB匯控柜內(nèi)的二次空開，這導致1 號機A 套保護TV斷線且保護裝置報警。后經(jīng)核實發(fā)現(xiàn)為作業(yè)人員走錯設備間隔所致。深入分析可以發(fā)現(xiàn)，走錯設備間隔問題出現(xiàn)的主要原因包括未嚴格按照操作票上的步驟執(zhí)行，未認真核實設備信息，違章盲目操作，設備防誤操作功能缺失，技術方案執(zhí)行不嚴謹，運行操作管理不到位，安全意識淡薄等，這類低級錯誤必須設法規(guī)避。

2.4 誤拉開關

誤拉開關在電力安全生產(chǎn)中很多情況下也是屬于低級錯誤。某水電廠在500 kV 線路由“檢修”轉(zhuǎn)“運行”恢復操作中，由于操作監(jiān)護人和操作人對違章操作習以為常，不按“兩票”管理規(guī)定嚴格執(zhí)行唱票和復誦，監(jiān)護人持票不唱票，操作人不復誦就開展操作，導致操作人員誤斷開500 kV 2 號主變5021 開關，使2 號機甩261 MW 負荷，轉(zhuǎn)速最高升至112 % Ne。該起事故是由于工作人員對“兩票”執(zhí)行流于形式，工作中把安全規(guī)程拋于腦后導致的，像這樣的低級錯誤危害性極大。

3 低級錯誤的危害

低級錯誤具有一定的頑固性，具有支配的心理定勢，有一定的潛在性，始于不良習慣，逐步形成自然而然的違章，具有一定的歷史沿襲性和排他性，是一種不按安全規(guī)程、操作規(guī)程進行作業(yè)的不良行為。一些人員有章不循，對事故失去警惕性，久而久之，影響極大，糾正起來也十分困難。就如同在企業(yè)安全生產(chǎn)中埋下了一顆定時炸彈，隨時可能爆炸，如果任其發(fā)展下去，最終必然導致事故發(fā)生，直接危害員工生命及企業(yè)的安全經(jīng)濟運行。在電力安全生產(chǎn)中，其主要危害及影響有以下幾個方面。

3.1 威脅電網(wǎng)正常運行

如電力安全生產(chǎn)中的低級錯誤引發(fā)重要廠站三相短路，電力系統(tǒng)將受到巨大沖擊，很容易因此出現(xiàn)功角或電壓失穩(wěn)；電氣設備受到的三相短路過流沖擊也不容忽視，很容易出現(xiàn)嚴重受損問題；低壓脫扣的負荷密集地區(qū)會同時出現(xiàn)大量負荷損失，持續(xù)換相失敗的多回直流可能在極端情況下切除大量機組，由此引發(fā)的嚴重不良社會影響必須得到重視。

3.2 設備異常動作

在電力生產(chǎn)的停電檢修工作過程中，低級錯誤的出現(xiàn)很容易導致設備異常動作，比如在電力系統(tǒng)檢修作業(yè)、設備停電操作和設備消缺等諸多環(huán)節(jié)。在對電網(wǎng)事故風險點的檢修過程中，低級錯誤很容易導致關鍵設備跳閘，這會導致大面積停電事故的發(fā)生。

3.3 人員觸電傷亡

在電力系統(tǒng)的停送電或帶電作業(yè)中，低級錯誤的出現(xiàn)會導致人身觸電傷亡事故的發(fā)生。如停電過程中粗心大意搭錯接地線，帶電作業(yè)中心存僥幸隨意觸碰帶電線纜或設備，送電操作中不懂裝懂擅自解除閉鎖裝置強送電等。如屢禁不止的習慣性違章等低級錯誤，看似不經(jīng)意間的行為，一旦其大行其道，必將產(chǎn)生血的教訓，所以必須深刻反思、高度重視，將習慣性違章等低級錯誤扼殺在萌芽狀態(tài)，才能避免安全事故的發(fā)生。

4 針對低級錯誤的防范策略

4.1 管理性防范策略

為防范以上提及的電力安全生產(chǎn)低級錯誤，應采用針對性防范策略，以走錯設備間隔為例，具體防范策略如下：

(1) 強化對防范低級錯誤的管理。各班組、部門需深入認識低級錯誤的嚴重性，并保證相應管理工作在電力安全生產(chǎn)的各個環(huán)節(jié)嚴格貫徹，通過堅決制止低級錯誤、嚴格落實安全防范措施、嚴格執(zhí)行規(guī)程制度，保證電力生產(chǎn)安全。

(2) 強化安全責任意識培訓。需圍繞低級錯誤事件開展學習活動，學習需圍繞事故教訓嚴格開展，保證事故防范措施科學落實，真正提升相關作業(yè)人員的安全意識和對安全生產(chǎn)的責任心、敬畏心。

(3) 做好“兩票”管理。危險點預控措施需要在電力安全生產(chǎn)運行操作過程中嚴格執(zhí)行，各項任務開始前，監(jiān)護人和操作人需要對設備名稱、設備位置、設備編號等開展細致核實，同時動態(tài)檢查監(jiān)督“兩票”工作，以達到降低各類低級錯誤出現(xiàn)幾率的目的。

(4) 典型案例學習。如對于上述提及的走錯設備間隔案例，需將其作為低級錯誤的典型案例，多次反復開展學習和探討，同時加強反低級錯誤執(zhí)行力度，保證同類低級錯誤不再出現(xiàn)。

(5) “一門一鎖”。需嚴格清理重要設備、部位的鑰匙，并結(jié)合容易出現(xiàn)的低級錯誤制定專項防范措施。門鎖和鑰匙更換需遵循“一門一鎖”原則，避免一把鑰匙打開多個柜門的情況出現(xiàn)。

(6) 嚴格審查技術方案。對于審批后的技術方案，需保證安全技術措施不會出現(xiàn)臨時、隨意更改的情況，必要時重新編寫技術方案需得到總工程師或生產(chǎn)副廠長的批準，否則應拒絕執(zhí)行臨時更改的安全技術措施。

(7) 強化內(nèi)部安全監(jiān)督。應督察作業(yè)人員的日常工作行為，并定期抽查檢修申請單、操作票、保護定值單、工作錄音、安穩(wěn)定值單，以此了解交接班情況和關鍵設備技術資料，保證相關問題能夠及時發(fā)現(xiàn)和處理。

4.2 技術性防范措施

防范電力安全生產(chǎn)中的低級錯誤還離不開各類技術措施的支持，常見技術措施如下：

(1) 健全監(jiān)控系統(tǒng)操作閉鎖流程。計算機監(jiān)控系統(tǒng)在電力安全生產(chǎn)中發(fā)揮著重要作用，為保證其能夠在預防低級錯誤中發(fā)揮作用，需保證系統(tǒng)的就地、遠方操作均擁有防誤操作閉鎖功能，地刀、刀閘、開關間的相互閉鎖也需要滿足“五防”要求。

(2) 優(yōu)化接地裝置管理。擁有唯一編號的接地線需要在固定地點存放，存放位置與接地線需要一一對應，相關裝、拆操作需做好記錄。接地線裝設前需要開展細致檢查，及時更換或修理損壞的接地線。在高壓回路上作業(yè)時，需要在征得運行人員許可后再拆除部分接地線，完成作業(yè)后需立即恢復。

(3) 嚴格落實反措要求。結(jié)合電廠生產(chǎn)實際和最新要求，應針對性地制定反措要求，如在機組跳、合閘回路上禁止作業(yè)，不得在二次回路上帶電作業(yè)，必要時需對風險進行針對性的分析并制定預控措施，規(guī)避機組誤跳閘問題。在對隔離開關或斷路器進行操作時，需保證兩者的位置正確，同時需符合現(xiàn)場實際狀態(tài)。在集控站范圍內(nèi)的微機防誤系統(tǒng)應選擇同一類型，以此實現(xiàn)相互配合的“五防”功能、互聯(lián)互通的“五防”信息?？刂苹芈冯娫磁c微機防誤閉鎖裝置電源需要獨立，不間斷的微機防誤裝置主機供電也需要設法實現(xiàn)。

(4) 優(yōu)化防誤閉鎖裝置管理。防誤閉鎖裝置能夠較好地防范電力安全生產(chǎn)中的低級錯誤，為實現(xiàn)本質(zhì)安全目標，需提升閉鎖裝置技術含量。防誤裝置的日常維修、維護工作也需要嚴格落實，保證其擁有100 %的投入率和完好率。電廠需針對性地制定相應檢修制度、運行規(guī)程，如鑰匙管理工作也需要建立并嚴格落實鑰匙管理和使用制度。

(5) 強化現(xiàn)場安全管理。在機組檢修期間，現(xiàn)場安全管理工作必須嚴格開展，如及時制止各類低級錯誤、適當增加巡視頻次、杜絕無票作業(yè)行為。如設備送電涉及多個工作面，必須及時通知相關負責人，送電需要以所有負責人答復且檢修完成為依據(jù)，以此規(guī)避觸電事故。

(6) 嚴格開展安全工器具定檢工作。對于驗電器、絕緣靴、絕緣手套、絕緣桿等安全工器具，必須完善定檢記錄、定期試驗臺賬，并保證使用時安全工器具合格、完好無損。

(7) 加強作業(yè)過程中的實時動態(tài)監(jiān)管。通過基于AR 技術的“VIR”標準化運維工作的探索與實踐，實現(xiàn)對重大操作和檢修作業(yè)面進行實時動態(tài)檢查，以便及時發(fā)現(xiàn)并制止走錯設備間隔等各類低級錯誤，保障安全生產(chǎn)。

5 結(jié)束語

總之，安全管理者應結(jié)合實際，不斷總結(jié)安全生產(chǎn)管理經(jīng)驗，時刻貫徹“高、嚴、細、實”的工作作風，努力提高員工業(yè)務水平；嚴格遵照各項規(guī)章制度，懲前毖后杜絕一切違章操作，創(chuàng)造人人把關的安全氛圍，做到有章可循，提高每個人的安全意識，杜絕好人主義，從而做到從人員到設備處處把關的安全生產(chǎn)局面，保證安全生產(chǎn)的順利進行。