石苗茜，蘇菲菲，石宇杰，田新利，崔振雙，韓運(yùn)峰，田建偉，李俊峽

近兩年，新型冠狀病毒肺炎（Covid-19，簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎）肆虐全球，其傳播力和致病力明顯高于既往的冠狀病毒肺炎，且目前尚無(wú)特效療法。新冠肺炎合并心力衰竭（心衰）或心衰患者合并新冠肺炎并不少見(jiàn)，在治療上也因醫(yī)務(wù)人員及科學(xué)家對(duì)新冠病毒的不了解而存在困惑。本文從新冠肺炎的流行病學(xué)、檢查檢驗(yàn)、治療的特點(diǎn)和用藥特殊性等方面進(jìn)行綜述，為進(jìn)一步深入研究和治療新冠病毒肺炎提供理論依據(jù)。

心衰是不同類(lèi)型心血管疾病的終末狀態(tài)，多發(fā)于高齡人群，以肺循環(huán)和/或體循環(huán)衰竭為主要表現(xiàn)；如心衰同時(shí)合并肺部感染，由于肺部感染增加肺循環(huán)阻力和心室收縮后負(fù)荷，抑制了患者的呼吸功能，反之加重心肌缺氧受損，進(jìn)一步增加心肌耗氧，此類(lèi)患者死亡率較單純心衰患者大大增加[1]。因此，針對(duì)老年心衰合并肺部感染的綜合治療決定了患者的預(yù)后。目前針對(duì)心衰主要以藥物治療為主，包括ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑“金三角”以及新藥“沙庫(kù)巴曲纈沙坦”的應(yīng)用，心衰患者遠(yuǎn)期預(yù)后得到了明顯改善。而心衰同時(shí)合并肺部感染時(shí)，治療難度較大，通常需使用針對(duì)上述細(xì)菌或血培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行對(duì)癥抗生素治療，可得到較為滿(mǎn)意的療效[2]。因此，對(duì)于常規(guī)老年心衰合并肺部感染的患者，積極進(jìn)行抗心衰及抗感染治療，可改善預(yù)后。

新冠肺炎防控時(shí)期，心衰患者的診治、隨訪和管理也體現(xiàn)了一定的特殊性。慢性心衰的老年患者，一旦感染新冠肺炎，多數(shù)預(yù)后較差，死亡率更高[3]。2019年12月，湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)不明原因肺炎病例[4]。這類(lèi)患者具有類(lèi)似的臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、肺部多發(fā)斑片狀影像學(xué)改變、發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)正?；蚪档鸵约傲馨图?xì)胞計(jì)數(shù)減少[5]。從這類(lèi)患者的呼吸道分泌物樣本中可提取出一種以前從未在人類(lèi)中發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒，暫稱(chēng)為2019 novel coronavirus，目前被認(rèn)為是導(dǎo)致上述不明原因肺炎的元兇[6]。此類(lèi)新冠肺炎形成呼吸功能障礙的患者，若同時(shí)合并心衰，其病情危重，轉(zhuǎn)歸與普通患者存在不同，治療也大相徑庭，目前并無(wú)相關(guān)指南與專(zhuān)家共識(shí)賴(lài)以遵循。本文就目前國(guó)內(nèi)外新冠肺炎合并心衰患者的流行病學(xué)、診斷和治療進(jìn)行歸納與總結(jié)，希望為臨床診治此類(lèi)患者提供新的思路。

1 新冠肺炎合并心衰患者的流行病學(xué)特點(diǎn)

黃婧等[7]通過(guò)大數(shù)據(jù)分析統(tǒng)計(jì)出新冠患者流行病學(xué)特征：年齡中位數(shù)為45歲，18～45歲分段人數(shù)最多，占44.35%；患者潛伏期中位數(shù)為8 d，潛伏期在1～14 d內(nèi)的患者占86%。人群對(duì)新型冠狀病毒普遍易感，潛伏期符合一般病毒的規(guī)律。據(jù)世界衛(wèi)生組織及美國(guó)約翰霍普金斯大學(xué)統(tǒng)計(jì)，新冠肺炎的全球死亡率約6.9%，明顯高于普通的流行性感冒[8]。自身合并嚴(yán)重心血管疾病的患者，更易感染新冠肺炎，死亡率可能超過(guò)10%[9]。尤其是心衰患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，更易感染新冠肺炎，后期對(duì)病毒的抵抗力急劇下降，死亡率更高。

另外，新冠肺炎患者可表現(xiàn)為病毒相關(guān)的心肌損傷，如肌鈣蛋白增高、心肌酶譜異常、心電圖ST段改變及胸悶、心慌等，其中以心血管系統(tǒng)癥狀為首發(fā)癥狀就診的患者并不少見(jiàn)[10]。有些既往無(wú)心衰的患者可因?yàn)樾鹿诜窝赘腥径孕乃プ鳛槭装l(fā)癥狀入院[11]。而新冠肺炎作為新一代致病力更強(qiáng)的病毒，通過(guò)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、引起急性呼吸窘迫綜合征，促進(jìn)血栓形成、誘發(fā)心律失常及加劇代謝損傷等途徑，最終作用于心臟，引起心衰[8]。

2 新冠肺炎合并心衰患者的輔助檢查特點(diǎn)

心衰患者一般都需要進(jìn)行心電圖檢查，明確心率、心律、QRS形態(tài)、QRS寬度等[12]。新冠肺炎患者可表現(xiàn)為多種心肌損傷類(lèi)型，包括竇性心動(dòng)過(guò)速[13]、高度房室傳導(dǎo)阻滯合并ST段改變[14]、甚至前降支T波綜合征（Wellens綜合征）等[15]。新冠肺炎合并心衰患者的心電圖形式多樣，可能發(fā)生單獨(dú)的竇性心動(dòng)過(guò)速，也有可能進(jìn)展并合并多種心律失常。

胸片和CT對(duì)診斷新冠肺炎的意義重大，高艷等[16]總結(jié)了大量新冠肺炎患者的相關(guān)影像學(xué)資料，通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)肺部表現(xiàn)不一，包括肺紋理增重、單發(fā)或多發(fā)病灶、小片狀玻璃影、大片狀玻璃影，個(gè)別患者肺部CT正常。有報(bào)道稱(chēng)新冠肺炎影像學(xué)進(jìn)展可能與患者的血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、中年性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、酸性糖蛋白及單核細(xì)胞計(jì)數(shù)有關(guān)[17]，意味著不同患者炎癥反應(yīng)程度不同，胸部影像學(xué)指標(biāo)必定存在差異。

對(duì)于血清生物學(xué)標(biāo)志物來(lái)講，心衰可依靠腦鈉肽（BNP）或N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）對(duì)患者的心衰程度及心血管事件風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。由于腦啡肽酶抑制劑可使BNP降解減少，而NT-proBNP不受影響，因此，NTproBNP對(duì)心衰診斷來(lái)講相對(duì)精確[12]。有研究證實(shí)，通過(guò)檢測(cè)NT-proBNP水平對(duì)新冠肺炎患者的死亡率進(jìn)行預(yù)測(cè)。有報(bào)道稱(chēng)NT-proBNP水平在新冠肺炎患者血清中明顯高于對(duì)照組，這意味著NT-proBNP是患者住院死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素[18]。同心衰中檢測(cè)NT-proBNP的功能是一致的，經(jīng)住院治療后NT-proBNP水平無(wú)下降的心衰患者預(yù)后差。新冠肺炎、高齡、貧血、腎功能不全、睡眠呼吸暫停、肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞、膿毒癥等均可導(dǎo)致利鈉肽系統(tǒng)的變化，需臨床醫(yī)生格外注意。而肌酸激酶同工酶（CK-MB）和肌鈣蛋白據(jù)報(bào)道在新冠肺炎患者中明顯升高，與患者較高的死亡率相關(guān)[19]，具體機(jī)制有待于進(jìn)一步深入研究。

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖是評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能的首選方法[12]。對(duì)于新冠肺炎合并心衰的患者，與普通心衰患者一樣，通過(guò)心臟超聲評(píng)估心臟功能，指導(dǎo)患者液體量平衡，醫(yī)生通過(guò)使用血管活性藥物或正性肌力藥物來(lái)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。

3 合并新冠肺炎時(shí)，使用經(jīng)典抗心衰藥物ACEI/ARB的爭(zhēng)議

心衰的治療目標(biāo)是改善患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，減少再住院，降低死亡率。因此，諸如利尿劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（ACEI、ARB或ARNI）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、伊伐布雷定、洋地黃類(lèi)藥物等[12]，這些常規(guī)抗心衰藥物對(duì)于未合并新冠肺炎的患者，根據(jù)具體情況可聯(lián)用。然而，由于新冠肺炎患者的特殊性，其中有些藥物引起了不小的爭(zhēng)議，尤其是腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑。

新型冠狀病毒感染人體細(xì)胞的關(guān)鍵在于其刺突Spike蛋白與人體血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2）蛋白相結(jié)合。ACE2與Spike刺突蛋白結(jié)合后把病毒顆粒拉入細(xì)胞，在細(xì)胞內(nèi)進(jìn)一步進(jìn)行病毒的復(fù)制，已被體外實(shí)驗(yàn)所證實(shí)[20]。ACE2主要表達(dá)于人類(lèi)心臟、肺臟、腎臟和睪丸中。而抗心衰藥物ACEI/ARB主要針對(duì)人體腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）發(fā)揮作用。而ACE2是RAS的反調(diào)控軸。ACE2主要通過(guò)水解AngⅠ或AngⅡ而產(chǎn)生Ang(1-7)，Ang(1-7)通過(guò)與其特異性受體Mas結(jié)合，發(fā)揮改善心室重構(gòu)的生物學(xué)作用，從而保護(hù)心臟[20]。因此，對(duì)于是否能夠使用ACEI/ARB治療心功能不全，出現(xiàn)了截然相反的觀點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為由于病毒結(jié)合ACE2，后者內(nèi)吞和降解，所以反向RAS軸反過(guò)來(lái)被過(guò)度表達(dá)，血管緊張素水平明顯升高，進(jìn)一步加重心臟損傷[21]。還有觀點(diǎn)認(rèn)為，使用ACEI/ARB可提高細(xì)胞膜表面的ACE2水平，導(dǎo)致新冠病毒更易入侵人體[22]。另外，有報(bào)道稱(chēng)長(zhǎng)期使用ACEI/ARB治療心血管疾病的新冠肺炎患者，其全因死亡率明顯低于不使用ACEI/ARB的患者。針對(duì)這些證據(jù)，有學(xué)者提出對(duì)于感染新冠肺炎的心臟疾病患者，可使用外源性重組的ACE2抗體給與輸注，可中和血液中的冠狀病毒，進(jìn)而減輕新冠病毒對(duì)其他組織器官的破壞[23]，進(jìn)一步肯定了ACEI/ARB的有益作用。

目前，對(duì)于ACEI/ARB是否能在心衰合并新冠肺炎感染的情況下使用，尚無(wú)大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證，有待進(jìn)一步細(xì)胞、動(dòng)物甚至是臨床實(shí)驗(yàn)的深入研究。新冠肺炎患者出現(xiàn)心衰的情況下，要根據(jù)不同個(gè)體的情況進(jìn)行具體分析，不能僅因?yàn)樾鹿诓《窘Y(jié)合ACE2而貿(mào)然停用ACEI/ARB治療進(jìn)而造成心衰加重[24]。目前來(lái)看，至少?zèng)]有證據(jù)表明采用ACEI/ARB加重了患者的病情或死亡率。

4 新冠肺炎合并心衰時(shí)，其他治療藥物可能存在的問(wèn)題

目前，預(yù)防新冠肺炎感染的藥物包括氯喹、羥氯喹，然而這些藥物對(duì)心肌細(xì)胞電生理具有明顯影響，濃度達(dá)到一定程度可阻滯鉀通道，在心電圖上表現(xiàn)為QT間期延長(zhǎng)，后者在臨床上易引起患者出現(xiàn)間斷扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速甚至猝死[25]。如同時(shí)聯(lián)用其他延長(zhǎng)QT間期的藥物，如阿奇霉素、西沙比利、尼卡地平、他克莫司等，則更易出現(xiàn)危險(xiǎn)。另外，心衰患者如同時(shí)合用袢利尿劑，會(huì)增加血鉀波動(dòng)的幾率，更易出現(xiàn)致命性心律失常[8]。

同時(shí)還需考慮很大一部分心衰患者存在心房顫動(dòng)，此時(shí)抗凝藥物治療如華法林可能會(huì)與氯喹、羥氯喹等抗新冠肺炎病毒藥物存在一定的相互作用；心臟移植的患者使用抗排異藥物會(huì)與抗病毒藥物存在共同代謝途徑，從而影響藥效。

此外，抗心衰及其相關(guān)藥物如β受體阻滯劑、胺碘酮、地高辛等，都可能和抗新冠肺炎病毒藥物間產(chǎn)生相互作用[8]，如何調(diào)整這些藥物的劑量，有待于更多的報(bào)道和研究。

5 如何更加有效的在疫情期間優(yōu)化心衰治療是臨床難點(diǎn)

疫情期間，為避免人與人之間的密切接觸，尤其醫(yī)院有可能成為新冠肺炎的疫源地，大量心衰患者，無(wú)論門(mén)診還是住院比例均明顯下降。各種網(wǎng)上問(wèn)診等新媒體形式層出不窮，為部分輕度心衰患者提供了較好的醫(yī)療服務(wù)。

但對(duì)于已感染的新冠肺炎的患者，無(wú)論心衰程度或分級(jí)如何，都需強(qiáng)制到定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行隔離觀察，同時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的多學(xué)科會(huì)診治療。輕度心衰患者除服用常規(guī)抗心衰藥物外，嚴(yán)密隔離并進(jìn)行抗病毒治療即可。武漢醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)就制定出了治療原則：就地購(gòu)藥、同類(lèi)替代、劑量足夠、治療達(dá)標(biāo)、減少住院[8]。新型冠狀病毒肺炎公眾防控指南[27]也提出，對(duì)于慢性心衰患者或具有潛在心衰風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)堅(jiān)持服用原有心衰藥物和其他心臟病等慢性病給的基礎(chǔ)藥物。此外，中醫(yī)中藥也有著巨大潛力，如八段錦加強(qiáng)改良版保心湯、益氣復(fù)脈凍干粉等都可輔助治療心衰[28]。

對(duì)于重癥心衰患者，如新冠肺炎肺部癥狀不典型，以治療心衰為主，但要注意藥物間的相互作用，如羥氯喹與延長(zhǎng)QT間期的藥物盡量不要聯(lián)用。對(duì)于發(fā)生嚴(yán)重心衰甚至心源性休克等急癥患者，需在隔離防護(hù)下行就地?fù)尵?，予以血流?dòng)力學(xué)支持。如患者因急性心肌梗死發(fā)生心衰，需進(jìn)行綜合評(píng)估。我國(guó)新型冠狀病毒肺炎防控形勢(shì)下急性心肌梗死診治流程和路徑的專(zhuān)家共識(shí)提出：在嚴(yán)密防護(hù)下優(yōu)先選擇具有急診PCI資質(zhì)和制定隔離導(dǎo)管室的新冠肺炎定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)治療[29]。待病情穩(wěn)定后，可給與相應(yīng)改善心衰預(yù)后的藥物[27]。

總之，心衰患者如合并感染新型冠狀病毒，二者互為加重，可明顯增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于此類(lèi)患者，除保持良好的生活習(xí)慣外，還應(yīng)堅(jiān)持原有的心衰治療不放松，同時(shí)要注意二者聯(lián)合治療、避免藥物相互作用。

新型冠狀病毒肺炎肆虐全球近三年來(lái)，近期我國(guó)又再次出現(xiàn)的新冠病例讓人們的神經(jīng)再次緊繃，對(duì)于我國(guó)大量的心衰患者來(lái)講，若同時(shí)合并新冠肺炎更是雪上加霜?？茖W(xué)的認(rèn)識(shí)并總結(jié)新冠病毒肺炎的臨床表現(xiàn)，使用合適的工具深入研究其機(jī)制，是發(fā)現(xiàn)治療新冠肺炎合并心衰的好辦法，相信隨著全體醫(yī)務(wù)人員及科研人員的不懈努力，新冠肺炎合并心衰患者一定會(huì)得到良好救治。