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        《2022年歐洲肝病學(xué)會肝性腦病管理臨床實踐指南》推薦意見

        2022-11-25 13:36:38劉慧敏
        臨床肝膽病雜志 2022年9期

        劉慧敏, 黃 緣

        清華大學(xué)附屬北京清華長庚醫(yī)院 a.中醫(yī)科, b.肝膽胰內(nèi)科, 北京 102218

        肝性腦病(HE)是由急、慢性嚴(yán)重肝功能障礙或門靜脈-體循環(huán)分流所致的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的神經(jīng)精神系統(tǒng)異常綜合征,主要臨床表現(xiàn)為認(rèn)知障礙、行為異常、意識障礙等,重則出現(xiàn)昏迷。HE的發(fā)生機制尚未完全闡明,肝衰竭所致肝臟解毒功能降低,以及門-體側(cè)支循環(huán)形成或分流術(shù)后,來自腸道的氨等有害物質(zhì)直接進(jìn)入體循環(huán)并至腦組織是導(dǎo)致HE的主要原因。根據(jù)HE的嚴(yán)重程度,將HE分為隱性HE和顯性HE?;颊叩牟∈?、癥狀體征、血氨檢測、神經(jīng)心理學(xué)測試、顱腦影像學(xué)等可協(xié)助診斷HE,早期識別、及時治療是改善HE預(yù)后的關(guān)鍵。為了促進(jìn)HE診療的規(guī)范化,為HE診斷、治療和臨床管理提供最佳循證醫(yī)學(xué)證據(jù),由歐洲肝病學(xué)會組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)<抑贫ǖ腍E管理臨床實踐指南[1]于2022年6月在JournalofHepatology發(fā)表。為了讓我國各級醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)專業(yè)人員及時了解這一指導(dǎo)性、實踐性文件,現(xiàn)將本指南推薦意見簡介如下。

        本推薦意見由專家小組在審查和分析現(xiàn)有文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上,按照歐洲肝病學(xué)會臨床實踐指南對相關(guān)證據(jù)進(jìn)行評估、打分、審核、并作出推薦。證據(jù)等級評估參照牛津醫(yī)學(xué)中心證據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn),將證據(jù)分為5個水平(level of evidence,LoE 1~5),質(zhì)量分為高、中、低3級,將推薦意見分為強推薦(Ⅰ)和弱推薦或開放式(Ⅱ)兩種。

        推薦意見1:HE分型包括A型(在急性肝衰竭基礎(chǔ)上發(fā)生)、B型(由門體分流所致)和C型(在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生)。顯性HE分為復(fù)發(fā)性HE和持續(xù)性HE,復(fù)發(fā)性HE是指顯性HE在6個月內(nèi)發(fā)作≥2次,而患者如果在兩次發(fā)作之間未恢復(fù)至基線時的表現(xiàn),則定性為持續(xù)性HE。精神改變的嚴(yán)重程度、任何確定的誘發(fā)因素以及門體分流的存在均應(yīng)記錄,因為這些因素影響診斷的準(zhǔn)確性和治療(LoE 5,Ⅰ)。

        推薦意見2:當(dāng)至少存在時間定向障礙時(即West Haven分級≥2),應(yīng)采用West Haven標(biāo)準(zhǔn)對HE進(jìn)行分級。在無或輕度神經(jīng)精神異常的患者中(即不符合West Haven分級≥2級HE的診斷標(biāo)準(zhǔn)),應(yīng)采用神經(jīng)心理學(xué)/神經(jīng)生理學(xué)或治療測試診斷隱匿性HE。在West Haven分級為Ⅲ~Ⅳ級的HE患者中,應(yīng)進(jìn)一步應(yīng)用Glasgow昏迷量表(LoE 5,Ⅰ)。

        推薦意見3:根據(jù)譫妄的國際指南,“腦功能衰竭”的術(shù)語應(yīng)替換為“急性腦病”。在慢加急性肝衰竭患者中,急性腦病不應(yīng)該作為HE的同義詞,因為雖然急性腦病可能由HE引起,但其發(fā)展可能有其他或共存的原因(LoE 4,Ⅰ)。

        推薦意見4:對HE患者進(jìn)行分類不應(yīng)根據(jù)其基礎(chǔ)肝病的病因(LoE 4,Ⅰ)。

        推薦意見5:對于疑似HE的患者,應(yīng)識別神經(jīng)精神損害的其他原因,以提高對預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性和治療效果(LoE 4,Ⅰ)。

        推薦意見6:隱匿性HE和非肝功能障礙引起輕度認(rèn)知障礙的特征表現(xiàn)出明顯的重疊(LoE 2)。

        推薦意見7:對有譫妄/腦病和肝病的患者,應(yīng)進(jìn)行血氨檢測,因為血氨水平正常會導(dǎo)致HE的診斷受到質(zhì)疑(LoE 4,Ⅰ)。

        推薦意見8:對有譫妄/腦病和肝病的患者,如果對診斷存疑或治療無應(yīng)答,應(yīng)進(jìn)行CT掃描或MRI腦成像(LoE 5,Ⅰ)。

        推薦意見9:HE沒有典型的影像學(xué)特點,結(jié)合顱腦影像學(xué)表現(xiàn)有助于HE診斷(LoE 4)。

        推薦意見10:在無顯性HE病史的肝硬化患者中,應(yīng)通過經(jīng)驗/工具測試和當(dāng)?shù)匾?guī)范進(jìn)行隱匿性HE的篩查。作為迄今唯一可用的床旁測試,動物命名測試值得進(jìn)一步研究和驗證(LoE 4,Ⅰ)。

        推薦意見11:隱匿性HE患者應(yīng)進(jìn)行不可吸收性雙糖的治療(LoE 3,Ⅰ)。

        推薦意見12:對于肝衰竭和顯性HE患者,白蛋白透析可改善HE,可考慮使用。然而,尚不確定其對HE預(yù)后的影響,需要進(jìn)一步研究(LoE 2)。

        推薦意見13:對于HE患者,應(yīng)采取一切措施控制基礎(chǔ)肝病的進(jìn)展(LoE 4,Ⅰ)。

        推薦意見14:對于HE患者,應(yīng)該尋找并管理誘發(fā)因素(LoE 2, Ⅰ)。

        推薦意見15:Ⅲ~Ⅳ級的顯性HE患者存在誤吸風(fēng)險,應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)進(jìn)行治療。沒有單一的指標(biāo)可以識別出哪些患者將從ICU住院中獲益,轉(zhuǎn)診依賴于臨床判斷(LoE 4,Ⅰ)。

        推薦意見16:復(fù)發(fā)性或持續(xù)性HE患者應(yīng)考慮肝移植,首次出現(xiàn)顯性HE應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至移植中心進(jìn)行評估(LoE 5,Ⅰ)。

        推薦意見17:推薦將乳果糖作為顯性HE首次發(fā)作后的二級預(yù)防,用量宜達(dá)到每天2~3次排便(LoE 1,Ⅰ)。

        推薦意見18:利福昔明作為乳果糖的輔助用藥,推薦其作為HE首次發(fā)作后6個月內(nèi)、再次發(fā)作≥1次顯性HE的二級預(yù)防(LoE 2,Ⅰ)。

        推薦意見19:對于存在胃腸道出血的患者,快速清除胃腸道中的血液(經(jīng)鼻胃管給予乳果糖或甘露醇,或乳果糖灌腸)可預(yù)防HE(LoE 1,Ⅰ)。

        推薦意見20:對于肝硬化患者和既往有顯性HE發(fā)作的患者,可考慮在非緊急經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)前使用利福昔明預(yù)防HE。不可吸收性雙糖單獨使用還是聯(lián)合使用,值得進(jìn)一步研究(LoE 2,Ⅰ)。

        推薦意見21:對于有顯性HE病史、肝功能和營養(yǎng)狀況改善,以及誘發(fā)因素得到控制的患者,根據(jù)個體情況可考慮停止抗HE治療(LoE 5,Ⅱ)。

        推薦意見22:對于HE患者,不推薦常規(guī)補鋅(LoE 2, Ⅰ)。

        推薦意見23:在HE患者中,對已證實或疑似維生素/微量營養(yǎng)素缺乏的患者應(yīng)進(jìn)行補充,因維生素/微量營養(yǎng)素缺乏可能導(dǎo)致代謝性腦病伴隨于HE發(fā)生,但要與HE進(jìn)行鑒別。(LoE 4, Ⅱ)。

        推薦意見24:對于終末期肝病模型(MELD)評分<11的穩(wěn)定患者,在伴有復(fù)發(fā)性或持續(xù)性HE的肝硬化患者中(盡管進(jìn)行了充分的醫(yī)學(xué)治療)可考慮阻斷門體分流(LoE 4,Ⅱ)。

        推薦意見25:對于復(fù)發(fā)性/持續(xù)性HE患者,可考慮用植物蛋白和乳制品蛋白代替動物蛋白,前提是總蛋白質(zhì)攝入量未受影響,并且考慮了患者的耐受性(LoE 4,Ⅱ)。

        推薦意見26:對于終末期肝病和對其他治療無應(yīng)答的復(fù)發(fā)性或持續(xù)性HE患者,應(yīng)進(jìn)行肝移植評估(LoE 4,Ⅰ)。

        推薦意見27:對于肝性脊髓病患者,由于無其他治療選擇,應(yīng)盡快考慮肝移植(LoE 4,Ⅰ)。

        推薦意見28:對于肝硬化相關(guān)帕金森病的患者,多巴胺能的療效應(yīng)進(jìn)行測定(LoE 2,Ⅰ)。

        推薦意見29:對于復(fù)發(fā)性/持續(xù)性HE患者,常規(guī)不推薦糞便菌群移植作為一種治療的選擇,但其在大型隨機-安慰劑對照試驗中驗證的臨床結(jié)果是有保證的(LoE 2,Ⅱ)。

        推薦意見30:對于隱匿性HE患者,應(yīng)考慮進(jìn)行抗HE治療,以鑒別診斷和預(yù)防顯性HE(LoE 5,Ⅰ)。

        推薦意見31:對于顯性HE的患者,應(yīng)提供有關(guān)駕駛風(fēng)險的信息,相關(guān)機構(gòu)應(yīng)對駕駛風(fēng)險進(jìn)行評估(LoE 5,Ⅰ)。

        推薦意見32:對于計劃進(jìn)行非緊急TIPS的患者,其顯性和隱性HE的現(xiàn)癥和/或病史應(yīng)進(jìn)行全面地評估。單次HE發(fā)作并非絕對禁忌證,尤其是因出血所引起(LoE 5,Ⅰ)。

        利益沖突聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。

        作者貢獻(xiàn)聲明:劉慧敏負(fù)責(zé)翻譯;黃緣負(fù)責(zé)審校。

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