劉龍秀 王榮 王草源 侯慧 許彬

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 江蘇省人民醫(yī)院護理部，江蘇 南京 210029)

為加快推進護理服務業(yè)改革與發(fā)展，增加護理服務供給，國家衛(wèi)健委相繼發(fā)布《關于開展“互聯網+護理服務”試點工作的通知》[1]和《關于進一步推進“互聯網+護理服務”試點工作的通知》[2]，規(guī)范引導醫(yī)療機構利用在本機構注冊的護士依托互聯網等信息技術，為出院患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供護理服務。美國等發(fā)達國家家庭護理服務起步較早，體系業(yè)已成熟[3-5]。我國“互聯網+護理服務”起步較晚，目前三級醫(yī)院仍為“互聯網+護理服務”派單的主體單位，基層醫(yī)療機構因服務水平偏弱等問題，未能在打通護理服務“最后一公里”方面充分發(fā)揮作用[6]。在此背景下，三級醫(yī)院可對基層護士進行培訓，以提升其“互聯網+護理服務”的能力[7]，然而目前尚無貼合實際、系統全面的適用于基層護士的“互聯網+護理服務”培訓體系。ADDIE模型是一套有系統地發(fā)展教學的方法，包含分析(analysis)、設計(design)、開發(fā)(development)、實施(implementation)及評價(evaluation)5個階段，能夠高效識別并針對性地解決護士的問題[8]。本研究基于ADDIE模型開展基層護士“互聯網+護理服務”培訓，取得了較好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院護理部于2019年榮獲江蘇省基層特色科室省級孵化中心，依托該中心本研究采用便利抽樣法選取蘇北、蘇中、蘇南13個城市的67家縣(區(qū))級以下基層醫(yī)療機構共計150名護士作為研究對象。納入標準：(1)注冊護士。(2)5年以上工作年限。(3)護師以上職稱。(4)知情同意，自愿參加培訓者。排除標準：(1)未在崗護士。(2)已接受過“互聯網+護理服務”培訓者。剔除標準：(1)自愿退出培訓者。(2)因不可抗因素退出培訓者。研究對象均為女性，年齡26～45歲，平均(34.85±5.50)歲；學歷：本科97名(64.7%)，?？?3名(35.3%)；職稱：主任護師6名(4.0%)，副主任護師36名(24.0%)，主管護師68名(45.3%)，護師40名(26.7%)；工作年限：6～10年30名(20.0%)，11～19年65名(43.3%)，≥20年55名(36.7%)，其中?？谱o士40名(26.7%)。

1.2方法

1.2.1成立基層護士“互聯網+護理服務”培訓團隊 培訓師資要求本科以上學歷，副主任護師以上職稱，10年以上工作年限，并具備“互聯網+護理服務”項目管理經驗或實踐經驗。其中公共培訓課程師資7人，?？?專項)護理技術、慢病個案管理培訓師資14人，護理部副主任負責培訓質量控制。

1.2.2基于ADDIE模型開展基層護士“互聯網+護理服務”培訓

1.2.2.1分析階段 調研基層護士“互聯網+護理服務”培訓需求。參照省護理學會制定的“互聯網+護理服務”管理制度、技術指南和服務規(guī)范，以“互聯網+護理服務”“培訓”等關鍵詞查閱文獻，并結合我院優(yōu)勢學科等實際情況，自行編制“基層護士‘互聯網+護理服務’培訓需求調研問卷”，對67家基層醫(yī)療機構的150名護士進行調查。結果顯示：護士參加培訓的意愿較高，99.3%的護士認為有必要開展“互聯網+護理服務”培訓，94.7%需要公共培訓課程(如“互聯網+護理服務”相關法律法規(guī)、規(guī)章制度、服務流程及平臺操作方法等)，96.7%需要?？?專項)護理技術培訓(如PICC/植入式輸液港維護等)，94.0%需要慢病個案管理培訓(如慢性心衰患者的個案管理等)。對培訓方式的傾向性選擇：集中授課(72.0%)、操作示范(83.3%)、情景模擬(67.3%)及工作坊(86.7%)，并希望采取線上、線下相結合的形式(99.3%)。對考核形式的傾向性選擇：出勤率(73.3%)、學習時長(66.7%)、隨堂測驗(66.0%)、理論考核(70.0%)和操作考核(72.7%)。結合地理分區(qū)分析，不同區(qū)域基層護士的培訓需求具有相似性；結合一般資料分析，高級職稱和工作年限≥20年的護士將公共課程作為首位需求，或與該層級護士在團隊中處于權威角色，更期待在制度、人員及平臺等管理層面獲得借鑒有關；而中級及以下職稱、工作年限<20年的護士將?？?專項)護理技術培訓作為首位需求，或與該層級護士更關注在實操層面提升技能水平有關。學歷等其他分類特征對于培訓需求的異同影響較小。

1.2.2.2設計階段 在需求分析的基礎上，遵照江蘇省“互聯網+護理服務”試點服務項目名目，圍繞“互聯網+護理服務”核心能力評價指標體系[9]，由團隊專家從培訓對象、目標、內容、學時、方式以及學習評價等方面進行培訓設計。鑒于公共課程內容對于“互聯網+護理服務”項目開展具有提綱挈領的作用，全員均須參加；?？?專項)護理技術和慢病個案管理培訓項目允許護士個性化選報。學習評價在后文詳述。其他設計內容，見表1。

表1 基層護士“互聯網+護理服務”培訓設計

續(xù)表1 基層護士“互聯網+護理服務”培訓設計

1.2.2.3開發(fā)階段 針對培訓設計，準備培訓資料、完善配套資源，進行教學培訓。培訓資料包括課件、教學案例和考核題庫等。我院制定“互聯網+護理服務”管理制度、護理流程及質量標準，經醫(yī)院護理質量與安全管理委員會審核后下發(fā)，既作為“互聯網+護理服務”規(guī)范化培訓的制度保障，也作為理論考核內容和操作考核標準。配套資源主要指確定線下培訓場地以及線上培訓平臺(第三方“互聯網+護理服務”平臺)。教學培訓旨在使教師明確教學目標、教學內容，熟練運用教學方法，在多輪教學演練、團隊成員互評中精進教學水平。

1.2.2.4實施階段 2021年12月20-31日由護理部副主任統籌，延伸護理服務專項組具體落實此次培訓。培訓前，護士依據?？票尘斑x擇培訓項目(除公共課程外)，結合自身需求選擇線下或線上的培訓形式。培訓中，教師應用多種教學方法幫助護士理解和掌握培訓內容，同時密切關注反饋信息，適時做出調整。此外，為保證實踐教學環(huán)節(jié)的培訓質量，增加護士實操和互動的機會，將護士分組或分場次，每組或每場次≤20人。培訓后，課件及視頻共享至平臺，便于反復觀看學習；追蹤基層醫(yī)療機構項目開展情況，從管理、技術等層面及時給予指導。

1.2.2.5評價階段 學習評價采用形成性評價和終結性評價相結合的評定體系[10]。形成性評價是指培訓過程中對護士的日常表現做出評價，包括出勤率、學習時長、隨堂測驗答題情況等。終結性評價是指培訓結束后對培訓結果進行評價。本研究應用柯氏4級培訓評估模式[11]分別從培訓滿意度評價(反應層)、理論和操作考核成績(學習層)、“互聯網+護理服務”核心能力評分(行為層)、“互聯網+護理服務”運行成效(結果層)進行評定。

1.3評價指標

1.3.1理論和操作考核成績 比較培訓前后理論和操作考核成績。理論考核采用問卷星限時作答的形式進行，百分制，內容分為公共課程、?？?專項)護理技術及慢病個案管理3部分，護士依據申報的培訓項目完成作答。操作考核項目同樣由培訓團隊基于培訓項目制定，百分制，評分標準為我院“互聯網+護理服務”護理流程及質量標準。

1.3.2“互聯網+護理服務”核心能力評分 比較培訓前后“互聯網+護理服務”核心能力自評分。應用“互聯網+護理服務”核心能力評價指標體系[9]作為測量工具，包含居家護理實踐能力、評判性思維能力、溝通協調能力、管理能力、自我保護能力和專業(yè)發(fā)展?jié)摿?大維度，其總體Cronbach′s α系數為 0.976，內容效度指數為0.974；采用 Likert 5級計分法，從“沒有能力”至“很有能力”分別賦值1～5分，各維度均為百分制，得分越高表示能力越強。

1.3.3培訓滿意度評價 培訓結束后護士填寫本研究自制的“互聯網+護理服務”培訓滿意度調查問卷，分別從培訓效能、課程內容、教學方法、考核方法等方面對培訓進行評價，統計各條目給予肯定回答的人數。

1.3.4基層醫(yī)療機構“互聯網+護理服務”運行成效 培訓結束3個月時收集各基層醫(yī)療機構“互聯網+護理服務”開展項目的類別、服務人次、患者滿意度、護理不良事件發(fā)生率和醫(yī)患糾紛發(fā)生率。

2 結果

2.1培訓前后考核成績比較 見表2。

表2 培訓前后基層護士考核成績比較(分，

2.2培訓前后“互聯網+護理服務”核心能力評分比較 見表3。

表3 培訓前后基層護士“互聯網+護理服務”核心能力評分比較(分，

2.3培訓的滿意度評價 見表4。

表4 基層護士對于培訓的滿意度評價(n=150)

2.4培訓后基層醫(yī)療機構“互聯網+護理服務”運行成效 基層醫(yī)療機構均表示受益于此次培訓，培訓后3個月54家機構(80.5%)共開展“互聯網+護理服務”165人次，線下服務占比87.3%，具體項目包括慢病個案管理、PICC/植入式輸液港維護、傷口護理等，患者滿意度97.0%，護理不良事件及醫(yī)患糾紛零報告，尚未開展的機構也在積極籌備中。

3 討論

3.1基于ADDIE模型的培訓能提高基層護士“互聯網+護理服務”知識技能水平 ADDIE模型為教學設計提供了一套程序化的步驟，本研究將ADDIE模型應用于基層護士的“互聯網+護理服務”培訓中，提高了護士的知識和技能水平(P<0.05)，可能正與該模型的科學性、系統性、動態(tài)性和靈活性有關。(1)分析階段：調研護士培訓需求，為培訓的組織、設計、實施提供依據，將護士作為學習的決策者以提高學習積極性和主動性。(2)設計階段：契合護士培訓需求，覆蓋“互聯網+護理服務”必備知識和技能，設置不同教學方法，允許護士個性化選擇培訓內容(除公共課程外)和場地(線上或線下)，增加了培訓的匹配度和靈活性。(3)開發(fā)階段：有效整合了培訓資源，實現了培訓質量的“前饋控制”。(4)實施階段：采用多元教學方法，增強護士對于“互聯網+護理服務”的感知和體驗，提升培訓的感染力和護士的參與度，強化了培訓效果；線上線下并行培訓的形式突破時空限制，方便學習的同時利于鞏固培訓效果[12]。(5)評價階段:不僅關注終結性評價，更關注形成性評價，通過及時評估護士對教學目標的獲取程度、教學內容的掌握程度，對培訓進行動態(tài)調整，使其進入良性循環(huán)。

3.2基于ADDIE模型的培訓提高基層護士“互聯網+護理服務”核心能力 護士核心能力直接影響護理服務的開展和質量[13]。研究表明:將ADDIE模型應用于護士培訓中可提升護士的核心能力[14]。本研究結果顯示:經培訓護士的居家實踐能力、溝通協調能力和自我保護能力明顯提升(P<0.05)，而評判性思維能力、管理能力、專業(yè)發(fā)展?jié)摿ψ兓淮?P>0.05)。分析原因可能為：(1)?？?專項)護理技術及慢病個案管理培訓幫助護士構建“互聯網+護理服務”高階思維能力，提升護士于居家環(huán)境中的病情評估能力、對策制定和實施能力，因此護士的居家實踐能力有所提高。(2)通過情境模擬，重現上門服務過程，以生動、具象的形式展現了如何通過禮儀及溝通技巧形成護患信任關系、化解矛盾沖突，有效提升了護士的溝通協調能力。程芳等[15]將情景模擬應用于醫(yī)患溝通教學中也增強了學生的溝通能力。(3)相關立法及政策的解讀使護士具備自我保護的頂層思維，風險防范、感染防控等培訓內容則有助于護士識別環(huán)境中的不利因素、防范醫(yī)療糾紛、避免職業(yè)暴露，護士的自我保護能力獲得提升。(4)評判性思維能力、管理能力、專業(yè)發(fā)展?jié)摿Φ男纬尚枰獣r日，培訓后分值雖有所提高，但差異不具有統計學意義(P>0.05)，這也提示了基層護士的“互聯網+護理服務”培訓是一個長期、循序漸進的過程。

3.3基于ADDIE模型的培訓反饋良好、實效顯著 護士對于培訓的滿意度較高，分析原因可能為：基于ADDIE模型的培訓以護士需求為導向，課程內容兼具針對性和全面性，教學方法多元化，避免了單向灌輸式培訓，護士獲益感增強[16]；關注形成性評價，發(fā)揮過程評價的導向、反饋、激勵和調節(jié)功能，利于護士實現培訓期望。培訓后基層醫(yī)療機構“互聯網+護理服務”運行成效顯著，分析相關原因可能是：(1)培訓的宣傳推廣作用推動了基層醫(yī)療機構運行“互聯網+護理服務”新模式，經培訓基層醫(yī)療機構及護士對于“互聯網+護理服務”的把控力增強，具備“互聯網+護理服務”能力，敢于走出去，能夠走出去。(2)針對基層醫(yī)療機構“互聯網+護理服務”開展過程遇到的問題及時提供指導，持續(xù)保障了項目運行。

綜上所述，本研究基于ADDIE模型開展基層護士“互聯網+護理服務”培訓，方法科學，過程高效，提升了基層醫(yī)療機構的護理服務能力，擴大了“互聯網+護理服務”的服務主體，并為基層護士“互聯網+護理服務”培訓提供了可借鑒模板。