房志學(xué)，肖志剛，黃忠誠

湖南省人民醫(yī)院（湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院）結(jié)直腸肛門外科 湖南長沙 400015

慢性便秘是臨床中的常見病和多發(fā)病，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)和生活習慣的改變，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。手術(shù)是慢性便秘的重要治療手段之一，而圍手術(shù)期處理是影響慢性便秘患者手術(shù)治療效果的重要因素。由中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會、中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會肛腸疾病專家委員會和中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會臨床指南工作委員會共同牽頭，組織國內(nèi)32位便秘診治領(lǐng)域?qū)＜页闪⒐ぷ餍〗M，在檢索相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和臨床經(jīng)驗，經(jīng)過多次討論，制定了《慢性便秘圍手術(shù)期處理中國專家共識（2021版）》[1]。該共識屬于國內(nèi)首次提出的關(guān)于慢性便秘圍手術(shù)期處理的臨床指導(dǎo)意見，已于2021年12月在《中華胃腸外科雜志》刊出，并于“第十六屆全國結(jié)直腸肛門外科新技術(shù)新進展研討會”上發(fā)布。本文對其中重點推薦內(nèi)容和熱點問題進行解讀，與同道交流。

1 術(shù)前評估

《中國慢性便秘診治指南（2013，武漢）》和《中國慢性便秘專家共識意見（2019，廣州）》均強調(diào)便秘的治療首選非手術(shù)治療，如果患者經(jīng)規(guī)范系統(tǒng)的非手術(shù)治療后無效，而相關(guān)檢查提示有明確的形態(tài)和（或）功能異常者，方考慮手術(shù)治療，且應(yīng)慎重施行手術(shù)治療[2-3]。術(shù)前評估是臨床中決定是否進行手術(shù)治療及選擇何種手術(shù)方式的重要客觀依據(jù)?！堵员忝貒中g(shù)期處理中國專家共識（2021版）》也將這一問題作為重點陳述的內(nèi)容，并且給出了具體的意見。

1.1 病史詢問和體格檢查

臨床工作中應(yīng)給予病史詢問和體格檢查足夠的重視。通過病史詢問，不僅能夠了解患者的主要臨床表現(xiàn)、診療經(jīng)歷，還能判斷患者是否經(jīng)過正規(guī)系統(tǒng)的非手術(shù)治療。針對性的體格檢查有助于醫(yī)師對患者全身狀況、腹部情況、腸道及肛門功能進行初步評價，初步判斷患者是否存在器質(zhì)性病變。病史詢問和體格檢查對慢性便秘的診斷、治療和圍手術(shù)期處理具有非常重要的意義。因此，《慢性便秘圍手術(shù)期處理中國專家共識（2021版）》將病史詢問和體格檢查的推薦等級設(shè)為強烈推薦。

1.2 輔助檢查

慢性便秘患者術(shù)前需排除結(jié)直腸器質(zhì)性疾病，同時明確是否存在腸道解剖結(jié)構(gòu)異常，這些主要通過相關(guān)輔助檢查來評估。結(jié)腸鏡檢查、結(jié)腸傳輸試驗和排糞造影對手術(shù)方式的選擇具有指導(dǎo)意義，《慢性便秘圍手術(shù)期處理中國專家共識（2021版）》中將它們納入慢性便秘圍手術(shù)期術(shù)前評估中的重要輔助檢查項目，推薦等級均設(shè)為強烈推薦。結(jié)腸鏡檢查在良、惡性腫瘤及炎性腸病等腸道器質(zhì)性疾病的診斷方面直觀、全面，是結(jié)直腸癌篩查的“金標準”[4]。對于無法耐受結(jié)腸鏡檢查或有高危因素無法接受結(jié)腸鏡檢查的患者，《慢性便秘圍手術(shù)期處理中國專家共識（2021版）》推薦可采用鋇劑灌腸。而對于懷疑有結(jié)直腸腫瘤而不愿意或無法耐受結(jié)腸鏡檢查的患者，可以采用糞便基因檢測進行篩查。糞便基因檢測與結(jié)腸鏡檢查不同的是糞便基因檢測不具有侵入性，也無需進行飲食控制和腸道準備，具有無創(chuàng)、便捷的優(yōu)勢，但其在結(jié)直腸癌篩查中的應(yīng)用也有一定的局限性，如檢測成本高、陽性患者仍需進一步行結(jié)腸鏡檢查等，在《中國結(jié)直腸癌篩查與早診早治指南（2020，北京）》中，多靶點糞便DNA檢測僅推薦用于傾向于非侵入性篩查技術(shù)且有檢測條件的受檢者[4]。

《慢性便秘圍手術(shù)期處理中國專家共識（2021版）》中強調(diào)了結(jié)腸傳輸試驗的重要性。結(jié)腸傳輸試驗是檢查結(jié)腸傳輸功能的重要方法，在區(qū)分不同類型便秘及區(qū)分功能性便秘的不同病理生理類型中起關(guān)鍵作用。國內(nèi)目前應(yīng)用最廣泛的結(jié)腸傳輸試驗方法是簡化的不透X線標志物法，即服用一次標志物后單次拍片的方法（通常是20個），通過計算標志物的排出率間接判斷結(jié)腸傳輸功能。但目前關(guān)于結(jié)果的判定尚無統(tǒng)一標準，一般認為48 h或72 h標志物排出率>80%可認定結(jié)腸傳輸功能正常[2,5]。毛燕寧等[6]的研究表明，服用標志物后48 h與72 h不透X線標志物法結(jié)腸傳輸試驗對慢性便秘分型結(jié)果一致性較好，可適當縮短檢查時間至48 h，以減輕患者痛苦，但目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持?！吨袊员忝卦\治指南（2013，武漢）》和《慢性便秘圍手術(shù)期處理中國專家共識（2021版）》中均建議必要時術(shù)前可完善2次或2次以上結(jié)腸傳輸試驗，以提供更為準確的結(jié)果，同時，這對指導(dǎo)手術(shù)切除結(jié)腸的范圍也有一定的價值[1-2,7-8]。

排糞造影是評估模擬排糞過程中直腸和盆底活動的影像學(xué)檢查，能同時觀察直腸的形態(tài)結(jié)構(gòu)和排糞功能是否存在異常，是慢性便秘診斷中重要的輔助檢查之一[9-10]。排糞造影包括X線排糞造影和磁共振排糞造影。目前認為，X線排糞造影和磁共振排糞造影在出口梗阻型便秘的診斷方面各有優(yōu)勢。相關(guān)研究表明，磁共振排糞造影無輻射、軟組織分辨率高，除了能發(fā)現(xiàn)直腸肛管異常外，還可發(fā)現(xiàn)盆底結(jié)構(gòu)和功能的異常，尤其對復(fù)合性盆底功能障礙引起的便秘有較高的診斷價值[11]。但磁共振排糞造影并不能完全取代X線排糞造影，特別是在顯示直腸前突、黏膜脫垂、內(nèi)套疊和會陰過度下降等方面，X線排糞造影仍然是一種基本的、簡便易行的、價廉的影像學(xué)檢查方法[12]。

1.3 實驗室檢查

實驗室檢查屬慢性便秘圍手術(shù)期處理術(shù)前評估的重要項目之一，《慢性便秘圍手術(shù)期處理中國專家共識（2021版）》中將其推薦等級設(shè)為強列推薦。該共識中特別提到對于合并糖尿病的便秘患者，圍手術(shù)期應(yīng)密切監(jiān)測血糖水平變化并進行嚴格的血糖控制。最新版的《中國老年2型糖尿病防治臨床指南（2022年版）》中也指出，圍手術(shù)期應(yīng)嚴格監(jiān)測患者血糖水平變化，將患者空腹血糖控制在6.1～7.8 mmol/L，隨機血糖控制在7.8～10.0 mmol/L。實施胃腸道創(chuàng)傷性治療時，應(yīng)在圍治療期停用影響胃腸功能的降糖藥，如二甲雙胍、糖苷酶抑制劑等，必要時改用胰島素治療[13]。

1.4 營養(yǎng)狀況評估

營養(yǎng)不良不僅影響機體功能，而且增加手術(shù)風險、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。圍手術(shù)期合理的營養(yǎng)支持治療不僅能降低患者分解代謝，有助于患者早期下床活動并盡快恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，而且能縮短住院時間，改善臨床結(jié)局[14]。《慢性便秘圍手術(shù)期處理中國專家共識（2021版）》中特別提出了針對慢性便秘患者術(shù)前營養(yǎng)狀況的評估。目前評估營養(yǎng)狀況的最佳指標或方法尚存在爭議，迄今為止尚無一項或一組營養(yǎng)評定方法能對營養(yǎng)不良作出既靈敏又特異的評估?！堵员忝貒中g(shù)期處理中國專家共識（2021版）》參考了2016版《成人圍手術(shù)期營養(yǎng)支持指南》中的相關(guān)內(nèi)容，推薦采用MNA營養(yǎng)狀況調(diào)查表和營養(yǎng)風險篩查NRS 2002評分工具對患者進行營養(yǎng)狀況評估，同時，血生化指標（如白蛋白）可作為輔助的評價指標[15]。

1.5 精神心理評估

精神心理因素在慢性便秘中的作用機制尚未完全明確，但普遍認為，焦慮和抑郁與便秘發(fā)生、加重存在關(guān)聯(lián)。焦慮和抑郁會提高功能性便秘患者的直腸感覺閾值，增加排糞時直腸肛門矛盾收縮發(fā)生率，增加盆底肌群的緊張度，造成排糞困難[16]?！?017版便秘的分度與臨床策略專家共識》將精神心理學(xué)檢查結(jié)果作為重要內(nèi)容納入便秘的分度標準，并指出對于合并有精神障礙的重度便秘患者，應(yīng)慎重施行手術(shù)治療[17-18]。《慢性便秘圍手術(shù)期處理中國專家共識（2021版）》中也強調(diào)肛腸外科醫(yī)師術(shù)前應(yīng)做好患者精神心理評估，并建議與心理科醫(yī)師共同評估患者精神心理狀態(tài)。

1.6 多學(xué)科協(xié)作模式

《慢性便秘圍手術(shù)期處理中國專家共識（2021版）》中推薦在慢性便秘術(shù)前評估中采用多學(xué)科協(xié)作模式。隨著醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的診療模式已經(jīng)無法滿足目前診療的需求。多學(xué)科協(xié)作模式（MDT）是新型的團隊醫(yī)療模式，是系統(tǒng)化、模式化臨床醫(yī)療的重要方式。慢性便秘患者圍手術(shù)期處理涉及多個學(xué)科，采用多學(xué)科協(xié)作模式，組建多學(xué)科團隊進行術(shù)前評估可提高療效，使患者受益，值得臨床推廣[19]。

2 術(shù)前準備

慢性便秘手術(shù)不同于其他腸道、肛門疾病手術(shù)，具有其特殊性?！堵员忝貒中g(shù)期處理中國專家共識（2021版）》中針對慢性便秘術(shù)前腸道準備、腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)、營養(yǎng)支持治療等幾個方面做了詳細闡述，為臨床工作提供指導(dǎo)。

2.1 腸道準備

《慢性便秘圍手術(shù)期處理中國專家共識（2021版）》首次將慢性便秘術(shù)前腸道準備列入指導(dǎo)性文獻。慢性便秘患者，特別是慢傳輸型便秘患者，其結(jié)腸蠕動慢，腸道內(nèi)積存內(nèi)容物較多，若進行常規(guī)的腸道準備，常出現(xiàn)較高比例的腸道準備不充分者，從而導(dǎo)致手術(shù)延期[1]?！堵员忝貒中g(shù)期處理中國專家共識（2021版）》參考《中國消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準備指南（2019，上海）》中針對慢性便秘患者的結(jié)腸鏡檢查前腸道準備方法，即術(shù)前1～3天采用低渣/低纖維飲食，合理增加復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散使用劑量或聯(lián)合其他藥物來優(yōu)化腸道準備[20]。Tsuji等[21]在慢性便秘患者結(jié)腸鏡檢查前采用一種新的腸道準備方案（匹克硫酸鈉+檸檬酸鎂+聚乙二醇電解質(zhì)），可以在不改變飲食結(jié)構(gòu)的情況下，達到更好的腸道準備效果。但目前這些方法僅適用于便秘患者結(jié)腸鏡檢查前的腸道準備，是否同樣適用于術(shù)前腸道準備，還有待于進一步的臨床研究。

2.2 腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)

近些年來，腸道微生態(tài)成為慢性便秘研究的熱點之一，腸道微生態(tài)可能參與便秘的發(fā)生和發(fā)展，但確切的機制目前尚不清楚[22-23]。有研究表明，術(shù)前應(yīng)用微生態(tài)制劑（包括益生菌、益生元和合生元）調(diào)節(jié)腸道菌群可以部分緩解便秘癥狀，促進患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率[24]?！堵员忝貒中g(shù)期處理中國專家共識（2021版）》將腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)納入慢性便秘患者的術(shù)前準備項目之一，提出相關(guān)建議。但目前關(guān)于如何選擇適合的微生態(tài)制劑和應(yīng)用微生態(tài)制劑的劑量、組合和療程等尚未得出統(tǒng)一的意見。

2.3 營養(yǎng)支持治療

《慢性便秘圍手術(shù)期處理中國專家共識（2021版）》再次強調(diào)了營養(yǎng)支持治療在術(shù)前準備方面的重要性，提出針對術(shù)前營養(yǎng)評估提示有營養(yǎng)風險的住院患者，應(yīng)及早開始營養(yǎng)支持治療，同時建議首選口服腸內(nèi)營養(yǎng)配方。便秘患者因腸道功能障礙，可嘗試采用低渣腸內(nèi)營養(yǎng)配方，以達到在營養(yǎng)補充的同時減少食物殘渣及腸內(nèi)糞便聚集，如腸內(nèi)營養(yǎng)粉（TP）、腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液（TPF-FOS），并應(yīng)在治療期間監(jiān)測營養(yǎng)相關(guān)指標的變化?！段改c外科病人圍手術(shù)期全程營養(yǎng)管理中國專家共識（2021版）》亦指出對存在營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良的患者，建議進行圍手術(shù)期營養(yǎng)支持治療[25]。

3 手術(shù)方式的選擇

手術(shù)治療是慢性便秘治療的重要環(huán)節(jié)之一。《慢性便秘圍手術(shù)期處理中國專家共識（2021版）》分別列舉了慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘和混合型便秘當前的主要手術(shù)方式，并就其臨床適用范圍做了簡要概述。

3.1 慢傳輸型便秘

全結(jié)腸切除+回腸直腸吻合術(shù)和結(jié)腸次全切除+盲腸或升結(jié)腸直腸吻合術(shù)是治療慢傳輸型便秘中療效較為確切的兩種術(shù)式，在臨床中應(yīng)用較為廣泛?！堵员忝貒中g(shù)期處理中國專家共識（2021版）》將它們的推薦等級設(shè)為強烈推薦。前述兩種術(shù)式各有其優(yōu)缺點，臨床中應(yīng)根據(jù)患者具體情況進行選擇[26]。結(jié)腸曠置術(shù)、回腸或盲腸造口術(shù)等其他手術(shù)僅應(yīng)用于不能耐受大手術(shù)或老年、營養(yǎng)不良、合并有全胃腸運動功能遲緩，以及嚴重精神障礙的患者，療效有限。創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具有一定的優(yōu)勢，是今后外科醫(yī)師需要掌握的治療慢傳輸型便秘的最主要技術(shù)之一[27]。

3.2 出口梗阻型便秘

《慢性便秘圍手術(shù)期處理中國專家共識（2021版）》中簡要介紹了直腸內(nèi)脫垂和直腸前突這兩種原因?qū)е碌某隹诠Ｗ栊捅忝氐男g(shù)式選擇。直腸內(nèi)脫垂主要有經(jīng)肛和經(jīng)腹這兩種手術(shù)入路，各有其優(yōu)缺點。經(jīng)肛手術(shù)的優(yōu)點是創(chuàng)傷小，患者容易接受，但遠期復(fù)發(fā)率較高[28]。經(jīng)肛手術(shù)主要術(shù)式包括直腸黏膜縱行折疊縫合術(shù)+硬化劑注射術(shù)、經(jīng)肛吻合器直腸黏膜環(huán)切術(shù)、吻合器經(jīng)肛直腸切除術(shù)（SATRR）等。STARR手術(shù)作為一種較新的手術(shù)方式，為治療直腸前突和直腸內(nèi)脫垂提供了微創(chuàng)手術(shù)方法，可以同時修復(fù)直腸內(nèi)套疊和直腸前突，恢復(fù)直腸容積及順應(yīng)性、直腸感覺閾值等，但是對其他的盆底異常卻無效，其臨床應(yīng)用受到一定的限制[29]。腹腔鏡腹側(cè)直腸補片固定術(shù)（laparoscopic ventral mesh rectopexy，LVMR）是D’Hoore等[30]首先報道的一種較新術(shù)式，具有術(shù)后復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少、肛門直腸功能恢復(fù)快的優(yōu)點，目前已成為歐洲治療直腸脫垂手術(shù)的“金標準”，在美國等發(fā)達國家的應(yīng)用也愈加普及，近些年國內(nèi)也逐漸開展[31]。直腸前突有經(jīng)肛門直腸、經(jīng)會陰和經(jīng)陰道的手術(shù)入路，應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。前述兩種出口梗阻型便秘的手術(shù)指征各異，術(shù)式多樣，且手術(shù)療效也不盡相同，目前尚無統(tǒng)一標準。

3.3 混合型便秘

混合型便秘患者同時存在結(jié)腸慢傳輸和肛門直腸排糞障礙這兩種病理生理紊亂，便秘癥狀嚴重且持續(xù)，藥物治療效果欠佳，往往需要手術(shù)治療，而目前尚無標準的手術(shù)治療方案?！堵员忝貒中g(shù)期處理中國專家共識（2021版）》中主要提及了“金陵術(shù)”和慢傳輸型便秘合并成人巨結(jié)腸手術(shù)。姜軍等創(chuàng)新設(shè)計的“金陵術(shù)”采用升結(jié)腸、直腸低位側(cè)側(cè)吻合的方法，通過盆底重建可糾正或減輕頑固性混合型便秘出口梗阻的多種病理生理改變，功能性排糞障礙得到明顯改善[32-33]，值得進一步臨床推廣。慢傳輸型便秘合并成人巨結(jié)腸是頑固性混合型便秘的一種特殊類型，手術(shù)需切除慢傳輸?shù)慕Y(jié)腸并解除直腸下端梗阻。需根據(jù)結(jié)腸傳輸試驗的結(jié)果和術(shù)中快速病理檢查準確定位病變腸管的具體范圍，消化道重建盡量采取側(cè)側(cè)吻合的方式[34]。黃忠誠等[8]的研究表明，采取側(cè)側(cè)吻合的方式可以取得良好的治療效果，復(fù)發(fā)率較低，但仍需進一步研究其確切療效。

4 術(shù)后處理

術(shù)后處理是慢性便秘圍手術(shù)期處理過程中的重要一環(huán)。慢性便秘的術(shù)后處理涉及多個方面，有其自身特點?！堵员忝貒中g(shù)期處理中國專家共識（2021版）》從術(shù)后并發(fā)癥、營養(yǎng)支持治療、中醫(yī)中藥調(diào)理、加速康復(fù)外科（ERAS）等幾個方面進行了簡要介紹。

4.1 術(shù)后并發(fā)癥的處理

術(shù)后并發(fā)癥是患者和醫(yī)師均不愿面對但又往往不可避免發(fā)生的一環(huán)。雖然慢性便秘是一種良性疾病，但如果術(shù)后并發(fā)癥處理不當，也可能導(dǎo)致嚴重后果。相關(guān)文獻報道，行結(jié)腸次全切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為20%～30%，其中腸梗阻的發(fā)生率為5%～20%，大部分患者需住院治療或接受再次手術(shù)治療；腹瀉和排糞失禁的發(fā)生率為5%～15%，腹痛的發(fā)生率為30%～50%，腹脹的發(fā)生率為10%～40%，而圍手術(shù)期的死亡率為0.4%[35]?！堵员忝貒中g(shù)期處理中國專家共識（2021版）》中提出要重視慢性便秘術(shù)后并發(fā)癥的觀察與處理，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，以期盡量減輕術(shù)后并發(fā)癥對患者的影響。慢性便秘常見的術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口出血、吻合口漏、尿潴留、性功能障礙、腸梗阻和吻合口狹窄等。文中著重介紹了頑固性腹瀉的臨床基本處理方法，臨床上主要以早期禁食和腸外營養(yǎng)支持治療為主，可同時口服收斂、止瀉藥物，或調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)治療等，淡滲利濕藥對頑固性腹瀉也有一定治療效果[36-37]。目前尚無統(tǒng)一的頑固性腹瀉標準治療方案。

4.2 術(shù)后輔助治療

手術(shù)是慢性便秘治療過程中的一環(huán)，但僅靠手術(shù)往往很難取得很好的長期治療效果?！堵员忝貒中g(shù)期處理中國專家共識（2021版）》中強調(diào)了對患者術(shù)后持續(xù)營養(yǎng)支持治療的重要性，同時推薦采用中醫(yī)中藥進行調(diào)理。中醫(yī)中藥在慢性便秘綜合治療過程中占有一定地位，針對不同類型的便秘術(shù)后患者采取中醫(yī)中藥輔助治療可取得良好的治療效果，特別是對于術(shù)后便秘癥狀改善不明顯者，可服用具有標本兼治功效的中藥調(diào)理改善癥狀[38]。術(shù)后腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)對患者術(shù)后恢復(fù)可能具有一定的促進作用，但目前還缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，有待進一步研究。

4.3 加速康復(fù)外科的應(yīng)用

ERAS的理念已在我國迅速普及和應(yīng)用，相關(guān)研究也表明基于ERAS理念的圍手術(shù)期處理能夠讓慢性便秘患者受益[39-42]。《慢性便秘圍手術(shù)期處理中國專家共識（2021版）》也推薦在慢性便秘患者治療中開展ERAS，但目前尚無具體流程可循，有待后續(xù)進一步探討，以提供具體的臨床指導(dǎo)意見。

5 小結(jié)

由于慢性便秘的發(fā)生涉及諸多因素，而圍手術(shù)期處理涉及多個方面，應(yīng)從術(shù)前評估、術(shù)前準備、手術(shù)方式選擇和術(shù)后處理等方面進行嚴格把控?！堵员忝貒中g(shù)期處理中國專家共識（2021版）》為臨床醫(yī)師提供了較為全面的關(guān)于慢性便秘圍手術(shù)期處理的指導(dǎo)意見，契合精準治療的理念。此外，該共識也指出目前臨床中存在的一些爭議及有待后續(xù)解決的問題，如圍手術(shù)期腸道微生態(tài)調(diào)節(jié)的應(yīng)用、混合型便秘手術(shù)方式的選擇和術(shù)后輔助治療的措施等，這些都可作為未來研究的重點。我們期待能有更多高質(zhì)量的臨床研究成果出現(xiàn)，從而為臨床醫(yī)師提供更富有價值的參考意見。

利益沖突聲明 全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。