★ 戴桂艷 黃燁 陳姣潔（.泰和縣中醫(yī)院 江西 泰和 343700；.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院南昌 330006）

先兆流產［1］合并宮腔積液是指B超提示孕囊周邊出現(xiàn)無回聲區(qū)或低回聲區(qū)，臨床多表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，或伴腹痛，當然也有患者沒有任何臨床癥狀僅B超提示宮腔積液。目前，由于女性自身的社會、生活壓力，環(huán)境因素等影響，先兆流產合并宮腔積液的發(fā)病率高。以江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院為例，該院2017年婦科住院人數(shù)達3 094人，其中以“先兆流產”入院的人數(shù)達1 408人，約占45.5%，合并宮腔積液的患者占先兆流產人數(shù)的13.7%，與相關文獻報道的比例基本一致［2］。

中醫(yī)運用上千年流傳下來的理論瑰寶，通過辨證論治，擁有了一套自己的診療體系。下面筆者將從中醫(yī)角度闡述對該病的一些認識。

子宮具有“經、帶、胎、產”的生理功能，主要賴其“藏”與“瀉”的作用。藏者，閉闔也，含有生新的意義，具有五臟的功能，可補氣不足，故孕期以藏為主；瀉者，瀉而不藏，開放也，排泄也，含有陳舊的意義，類似六腑的作用。當孕期子宮“藏”之功能失常，該藏不藏，則使女性孕期失其常度，故表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血或者B超提示宮腔積液。中醫(yī)稱之為“胎漏”或者“胎動不安”，西醫(yī)稱為絨毛膜下血腫或者宮腔積液。

1 “有故無殞，亦無殞”之源流

“有故無殞，亦無殞”出自《素問·六元正紀大論》：“黃帝問曰：婦人重身，毒之何如？岐伯曰：有故無殞,亦無殞也。帝曰：愿聞其故何謂也？岐伯曰：大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死?！碧仆醣ⅲ骸肮剩^有大堅癥瘕，痛甚不堪，則治以破積愈癥之藥。是謂不救必乃盡死，救之蓋存其大也，雖服毒不死也。上無殞，言母必全；亦無殞，言子亦不死也?！睆纳峡芍?，歷代醫(yī)家很早就對孕期婦人用藥有獨特的見解，并提出了“有故無殞，亦無殞”治療原則。它闡述的用藥思想：即在辨證論治指導下，只要辨證準確即使是所謂的禁忌藥也是可以用的，只要在治療過程中審時奪勢，中病即止，亦無損胎元。唐容川在《血證論》強調：“知不拘禁例，一悉治病，為安胎最上法?！碧茙熤Z亦是對此最佳詮釋。對于墮胎、小產用活血化瘀之法，眾人均無異議。

然而在孕期運用活血化瘀之法則受到很多人質疑?；钛鏊幵幸欢缺蝗艘暈椤敖伤帯?，但在長期的臨床觀察中不少現(xiàn)代醫(yī)家也有其獨到的見解。褚玉霞結合多年臨床經驗認為妊娠合并宮腔積液的關鍵應在脾腎論治的基礎上聯(lián)合涼血化瘀法，標本兼顧［3］。采用自擬褚氏安胎方為基本方加減治療效果明顯，同時也提出在運用涼血化瘀藥時不可過猛，諸如桃仁等應禁用，選用藥性平和的活血化瘀藥如丹參、當歸等。黃艷娟等［4］對68例先兆流產合并宮腔積液的患者運用中藥治療時，在安胎名方壽胎丸的基礎上加用活血化瘀藥諸如三七、益母草，研究結果表明少佐以活血化瘀藥治療后宮腔積液的好轉率達100%，具有明顯的臨床療效。羅頌平認為血瘀是致病因素也是病理產物，可在補脾腎的基礎上佐以溫和的活血化瘀藥，諸如三七、丹參、雞血藤、益母草、地榆炭等，對于有陰道出血的患者，根據(jù)血的顏色判斷疾病的進展，色鮮紅者配合仙鶴草、阿膠，色暗紅者配以三七、丹參、雞血藤［5］。張曉芳等［6］認為本病以腎虛為本，血瘀為標，在補腎藥基礎上加用三七粉,海螵蛸，方中動靜結合,相得益彰,共奏安固胎元之義。李祥云教授在妊娠期間使用活血化瘀藥時遵循敢用、善用、停用三個原則，充分體現(xiàn)了“有故無殞，亦無殞”之指導原則［7］。

2 “有故無殞，亦無殞”的應用

高某，女，36歲，因“孕14周，陰道流血伴腰酸腹痛10天”于2017年11月21日來我院就診。平素經型：14歲，6～7/28～30天，量中，色鮮紅，血塊多，質稠，伴腰酸，小腹脹痛。末次月經：2017年8月15日。孕1產0。10天前無明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，色淡黯，伴小腹陣發(fā)性疼痛，腰酸。在省婦幼保健院住院治療5天，癥狀未見緩解（具體用藥不詳）。外院醫(yī)生建議引產，患者個人生產意愿強，拒絕引產。輔助檢查：2017年11月20日江西省婦幼保健院婦科彩超示：中期妊娠，胎膜后積血，雙頂徑：28 mm，羊水：最大深度34 mm。胎盤厚度：16 mm，胎盤后壁，胎心見胎囊外周與子宮前壁之間見低回聲區(qū)97 mm×13 mm，胎盤下緣宮口40 mm，宮頸長34 mm，宮頸口未開。左子宮動脈阻力RI：0.81，右子宮動脈阻力RI：0.81。遂至我院就診。癥見：陰道流血，色鮮紅，腰酸、小腹脹痛，緊張焦慮，睡眠差，舌紫黯，苔薄白，脈沉細澀，尺脈弱。西醫(yī)診斷：先兆流產合并宮腔積液，中醫(yī)診斷：胎動不安（腎虛血瘀證）。中藥以補腎安胎、化瘀止血為法，自擬安胎方，具體用藥如下：人參6 g，三七3 g，菟絲子15 g，桑寄生15 g，續(xù)斷15 g，阿膠6 g，丹參10 g，仙鶴草15 g，茜草10 g，海螵蛸15 g，黃芩10 g，白芍15 g，甘草10 g，山藥10 g，陳皮10 g，竹茹10 g，白術15 g，煅龍骨20 g，煅牡蠣20 g，共7劑，每日1劑，早晚溫服。同時配合耳穴壓豆（作用安神定志助睡眠）、穴位貼敷（功效補腎固沖），肌注黃體酮，靜滴安胎點滴（促進胎兒發(fā)育）。同時給予患者心理上的疏導，給予她信心與支持?；颊咦≡浩陂g基本是臥床休息，陰道出血止，諸癥緩解后，停用點滴、耳穴及穴位貼敷。予安胎方加減繼續(xù)口服，好轉后出院并隨訪?；颊哂?018年5月27日剖宮產一子，母子平安。住院期間B超所示宮腔積液數(shù)值變化：2017年11月26日宮腔積液104 mm×43 mm；2017年12月1日宮腔積液115 mm×42 mm；2017年12月10日75 mm×42 mm，2017年12月31日宮腔積液56 mm×13 mm，左側子宮動脈RI：0.71，右側子宮動脈RI：0.69；2018月01月27日宮腔積液56 mm×11 mm。

3 按語

該病例是典型的妊娠合并宮腔積液?；颊呦蹈啐g產婦，腎氣始衰，腎氣虛弱，沖任不固，胎孕難載，以致胎元不固，系胞無力，故見陰道出血；腰為腎之府，腎虛則腰酸；腎氣虛，無力推動血行，以致血瘀，瘀阻沖任、胞宮，血不歸經，溢于脈外，故見宮腔積液。臨床辨證為腎虛血瘀。在安胎基礎上加用活血化瘀藥,大部分宮腔積液被吸收，患者順利分娩。筆者認為孕期宮腔內的積液或者陰道不規(guī)則出血是離經之血即為瘀血。瘀血是由于血液的循環(huán)障礙和不流暢所形成的病理產物。它不僅有礙氣血運行，也影響新血化生。在宮腔內則表現(xiàn)為血液積聚，不能化生為營養(yǎng)物質，故使胚胎生長受限，胎元不固。故曰：“留得一份瘀，影響一分新”。導師運用自擬安胎方，在補腎固沖的基礎上，再予以活血止血，健脾安神。方中續(xù)斷、菟絲子、桑寄生、阿膠為安胎名方壽胎丸的基本組成藥物，是從古延續(xù)至今的安胎常用藥物，能達到補肝腎、養(yǎng)精血而固沖任以止血安胎的療效。山藥、白術有益氣健脾的功效，脾胃健運則氣血生化有源，氣血充足則可使沖任維系胚胎有力，也可以使胚胎得到濡養(yǎng)而能正常生長發(fā)育。丹參具有活血祛瘀，涼血消癰，除煩安神，補血和血止痛之功效。《婦人明理論》云：“一味丹參散，功同四物湯。”三七甘緩溫通，苦降下泄，功擅散瘀和血，瘀散則血自歸經，血和則腫消痛止，故有散瘀止血、消腫定痛之效，有止血而無留瘀之弊的特點。三七、丹參二者均能活血化瘀在方中起到畫龍點睛之妙用。仙鶴草、茜草、海螵蛸化瘀止血安胎。煅龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)心安神收斂固澀止血。共奏補腎健脾安神活血止血之效，心腎相濟，則胎元固。

研究表明先兆流產合并宮腔積液會影響妊娠結果，發(fā)生流產、早產的概率較大，同時并發(fā)癥的發(fā)生率也是相對較高［8-9］。尋求高效的解決方法，做到優(yōu)生優(yōu)育是關鍵。此病案的用藥思路完美詮釋了“有故無殞，亦無殞”的內涵，讓我們更深刻的理解其中蘊含的真諦。在今后的臨床工作中，要結合辨證論治，找準病因，確定證型，對癥用藥。準確把握疾病的輕重緩急。妊娠病應做到安胎與袪病并重，如若病不去則傷胎，故應權衡使用“禁忌藥”。同時也要做到中病即止，顧護正氣。治病不忘安胎，安胎寓于袪病。