汪東軍，鄭 軍，石 進(jìn)，劉紅巾，付兆君，陳大偉，王 軍，王 星，王麗萍，劉啟明

為了保障飛行安全，評(píng)估飛行員身體健康狀況是否能夠勝任飛行訓(xùn)練任務(wù)，要求軍事飛行員每年都要進(jìn)行常規(guī)大體檢，在轉(zhuǎn)換機(jī)種以及超齡特許飛行時(shí)也要進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的全面體檢。既往各類(lèi)體檢中，均未將頭顱影像學(xué)檢查列入常規(guī)檢查項(xiàng)目，神經(jīng)系統(tǒng)檢查主要依靠物理查體，對(duì)于尚無(wú)癥狀表現(xiàn)的早期疾病或潛在疾病很容易漏診或難以檢出，如無(wú)癥狀的蛛網(wǎng)膜囊腫、動(dòng)脈瘤以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天性發(fā)育異常等，這些疾病可能對(duì)飛行安全構(gòu)成潛在威脅，需引起重視[1-2]?？哲娞厣t(yī)學(xué)中心發(fā)揮軍事飛行員住院體檢優(yōu)勢(shì)，在飛行員體檢中適當(dāng)增加了頭顱影像學(xué)檢查，現(xiàn)報(bào)告4例典型病例，并就頭顱影像學(xué)檢查在軍事飛行員健康體檢中的應(yīng)用價(jià)值及醫(yī)學(xué)鑒定原則進(jìn)行探討，為進(jìn)一步做好航衛(wèi)保障工作提供參考。

1 病例資料

例1，男，24歲，教-8飛行員，總飛行時(shí)間260 h。2019年8月在體系醫(yī)院進(jìn)行改裝體檢時(shí)行頭顱CT和MRI檢查示：枕大池囊腫，大小4.6 cm×2.8 cm。轉(zhuǎn)空軍特色醫(yī)學(xué)中心進(jìn)一步檢查腦電圖、前庭功能、腦血流圖，均正常。患者無(wú)癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常，考慮為先天發(fā)育異常。鑒于該飛行員一直正常飛行，空中適應(yīng)良好，枕大池囊腫在加速度作用下不會(huì)對(duì)腦組織產(chǎn)生壓迫，不會(huì)引發(fā)癲癇，結(jié)論：飛行合格。2020年7月復(fù)查頭顱MRI，顯示枕大池囊腫無(wú)變化。

例2，男，24歲，殲教-9飛行員，總飛行時(shí)間360 h。2019年11月健康體檢時(shí)檢查頭顱MRI示：左額顳頂部蛛網(wǎng)膜囊腫，大小9.1 cm×2.8 cm×8.3 cm。轉(zhuǎn)空軍特色醫(yī)學(xué)中心進(jìn)一步檢查頭顱血管MRA、MRV、動(dòng)態(tài)腦電圖、前庭功能，均正常?；颊邿o(wú)癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)查體見(jiàn)左顳部顱骨局限性略膨隆，無(wú)壓痛，無(wú)陽(yáng)性體征，考慮為先天發(fā)育異常。鑒于該飛行員蛛網(wǎng)膜囊腫位于額顳部功能區(qū)，體積較大，在加速度作用下局部腦組織所受應(yīng)力可能較正常人增大，癲癇發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)可能較正常人群增大，為保障飛行安全，建議改換低載荷機(jī)種飛行，結(jié)論：暫時(shí)飛行不合格。2020年6月該飛行員復(fù)查頭顱MRI，顯示蛛網(wǎng)膜囊腫無(wú)變化，改無(wú)人機(jī)飛行合格。

例3，男，32歲，殲-7飛行員，總飛行時(shí)間1 500 h。2019年9月在體系醫(yī)院健康體檢時(shí)檢查頭顱MRA和CTA示：左側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段2處局限性重度狹窄，右側(cè)大腦后動(dòng)脈起始于右后交通動(dòng)脈。轉(zhuǎn)空軍特色醫(yī)學(xué)中心進(jìn)一步檢查，頭顱MRI未見(jiàn)異常，多探頭腦斷層CT掃描顯示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)放射性輕度稀疏減低（6%），其余各葉大腦皮層未見(jiàn)明顯異常改變，提示左大腦前動(dòng)脈狹窄代償供血良好。經(jīng)顱多普勒顯示：左側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段血流速度增快不除外動(dòng)脈狹窄，右側(cè)大腦中動(dòng)脈、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段血流速度代償性增快，右側(cè)大腦后動(dòng)脈血供來(lái)自前循環(huán)（后交通支存在并開(kāi)放）。鑒于該飛行員無(wú)大腦前動(dòng)脈缺血癥狀表現(xiàn)，腦灌注CT掃描未見(jiàn)相應(yīng)部位腦灌注不足，頭顱MRI未見(jiàn)相應(yīng)缺血病灶，右側(cè)基底節(jié)區(qū)放射性輕度稀疏減低未超過(guò)10%，考慮不存在腦供血不足情況，結(jié)合其一直正常飛行，空中適應(yīng)良好，結(jié)論：飛行合格。2020年6月該飛行員返空軍特色醫(yī)學(xué)中心復(fù)查頭顱MRA，無(wú)明顯變化，行全腦血管造影顯示：左側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段遠(yuǎn)端可見(jiàn)一串樣狹窄，最大狹窄約70%，狹窄遠(yuǎn)端腦血流未見(jiàn)明顯減慢和稀疏，右側(cè)大腦動(dòng)脈未見(jiàn)異常。結(jié)論：飛行合格，半年后返院復(fù)查。

例4，男，32歲，殲-7飛行員，總飛行時(shí)間1 100 h。2019年9月在體系醫(yī)院健康體檢時(shí)頭顱MRA示：左側(cè)大腦中動(dòng)脈外側(cè)裂段動(dòng)脈瘤，大小0.7 cm×0.8 cm。轉(zhuǎn)空軍特色醫(yī)學(xué)中心進(jìn)一步檢查，結(jié)果同前，鑒于該飛行員診斷明確，動(dòng)脈瘤存在破裂出血風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)論：暫時(shí)飛行不合格。轉(zhuǎn)解放軍總醫(yī)院手術(shù)治療?，F(xiàn)處于術(shù)后地面觀察中。

2 討論

2.1 頭顱影像學(xué)檢查的臨床意義 頭顱影像學(xué)檢查主要包括頭顱CT、MRI、MRA等，多用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病的輔助診斷，為腦出血、腦梗死、腦腫瘤、蛛網(wǎng)膜囊腫、動(dòng)脈瘤和腦血管畸形等以形態(tài)學(xué)變化為主的疾病診斷提供客觀依據(jù)。隨著CT及MR臨床診斷技術(shù)的進(jìn)步，CTA及MRA已經(jīng)成為目前最常用的腦動(dòng)脈成像方法，CTA的優(yōu)勢(shì)在于密度對(duì)比好，能夠清晰顯示腦動(dòng)脈病變細(xì)節(jié)，而MRA的優(yōu)勢(shì)在于成像無(wú)需造影劑，成像細(xì)膩，無(wú)組織放射性損傷[3-4]。

2.2 頭顱影像學(xué)檢查在航衛(wèi)保障中的重要性 軍事飛行員作為特殊職業(yè)人群，由于飛行時(shí)特殊航空環(huán)境因素影響，特別是高空低氧、低氣壓、加速度、噪聲和振動(dòng)等復(fù)雜的航空環(huán)境，會(huì)對(duì)人的神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生較大的影響。如果神經(jīng)系統(tǒng)或其他人體重要器官存在潛在疾病，在空中發(fā)病可能會(huì)引發(fā)飛行員空中失能，對(duì)飛行安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[5]。近些年來(lái)，在飛行員神經(jīng)內(nèi)科體檢中發(fā)現(xiàn)的比較常見(jiàn)的病例有蛛網(wǎng)膜囊腫、動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈狹窄、血管畸形等。

顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫約占顱內(nèi)病變的1%左右。劉紅巾等[6]報(bào)道20例顱內(nèi)腫瘤中蛛網(wǎng)膜囊腫占9例。德國(guó)空軍報(bào)道1 772例招飛體檢頭顱MRI檢查結(jié)果，盡管常規(guī)神經(jīng)系統(tǒng)體檢正常，卻發(fā)現(xiàn)有9%（160例）受檢者有正常變異，8.4%（148例）有意義不確定的病變，如蛛網(wǎng)膜囊腫、腦白質(zhì)損害等，0.7%（12例）有明確的病變，如動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血管瘤和腫瘤等，認(rèn)為應(yīng)用頭顱MR檢查有助于提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)體檢水平[7]。

腦梗死、腦出血嚴(yán)重危害飛行員身體健康，對(duì)飛行安全構(gòu)成潛在威脅，腦動(dòng)脈粥樣硬化、狹窄、動(dòng)脈瘤是造成腦梗死、腦出血最常見(jiàn)的病因[8-10]。近些年，隨著頭顱影像學(xué)檢查在臨床廣泛應(yīng)用，很多無(wú)癥狀腦動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈瘤被發(fā)現(xiàn)。Rinkel等[11]報(bào)道3 605例未破裂腦動(dòng)脈瘤，其中32%無(wú)癥狀，55%為多發(fā)動(dòng)脈瘤。飛行員腦梗死、腦出血防控重在及早發(fā)現(xiàn)病因，及時(shí)采取治療措施，避免發(fā)病。本報(bào)道的2例腦動(dòng)脈狹窄和動(dòng)脈瘤患者，均無(wú)癥狀和體征，通過(guò)頭顱影像學(xué)檢查被偶然發(fā)現(xiàn)，由于及時(shí)采取了監(jiān)測(cè)和治療措施，對(duì)保障飛行安全發(fā)揮了有效作用。目前MRA及CTA已能檢查出直徑3 mm左右的未破裂動(dòng)脈瘤，由于具有無(wú)創(chuàng)、方便的獨(dú)特技術(shù)優(yōu)勢(shì)，在不遠(yuǎn)的將來(lái)很有可能完全替代動(dòng)脈瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)方法，即數(shù)字減影血管造影，發(fā)揮更大臨床價(jià)值[12]。

2.3 頭顱影像學(xué)檢查為軍事飛行員醫(yī)學(xué)鑒定帶來(lái)挑戰(zhàn) 飛行員體檢發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀蛛網(wǎng)膜囊腫多為先天性發(fā)育異常所致。宗緒毅等[13]報(bào)道47例顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫，有頭痛、頭暈癥狀25例，顱骨局部突起3例，頭部外傷發(fā)現(xiàn)11例，體檢發(fā)現(xiàn)6例，抽搐2例；其中無(wú)干預(yù)治療25例，囊腫直徑多小于3 cm，對(duì)腦組織、腦室無(wú)明顯壓迫，無(wú)腦中線(xiàn)移位，無(wú)顱骨外凸變形；手術(shù)治療22例，囊腫直徑多大于3 cm，多有腦組織受壓和顱骨外凸變薄。文獻(xiàn)報(bào)道蛛網(wǎng)膜囊腫并發(fā)癲癇的發(fā)病率不等，Arroyo和Santamaria[14]發(fā)現(xiàn)1.9%的癲癇患者伴有顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫。Koch等[15]報(bào)道顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫伴發(fā)癲癇的發(fā)病率為23.3%(10/43)，回顧了相關(guān)文獻(xiàn)16篇，統(tǒng)計(jì)出顳部囊腫伴發(fā)癲癇的發(fā)病率為33.0%(68/206)，說(shuō)明顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫癲癇發(fā)作與囊腫的部位有關(guān)，尤其是顳區(qū)，推測(cè)原因可能為顳葉對(duì)缺氧和損傷較為敏感，海馬區(qū)特別容易受損形成致癲癇灶。但也有報(bào)道認(rèn)為異常腦電波與囊腫位置、大小無(wú)關(guān)，蛛網(wǎng)膜囊腫與癲癇的發(fā)作無(wú)明顯相關(guān)性[16-17]。鑒于臨床中有蛛網(wǎng)膜囊腫伴發(fā)癲癇的病例，并考慮到軍事飛行員在加速度飛行中，蛛網(wǎng)膜囊腫內(nèi)液體受慣性力影響，可能會(huì)對(duì)腦組織產(chǎn)生壓迫，增加出現(xiàn)臨床癥狀、甚至空中失能的風(fēng)險(xiǎn)[18]。因此，為了保障飛行安全，對(duì)蛛網(wǎng)膜囊腫患者有必要進(jìn)行腦電圖檢查，對(duì)于有相關(guān)腦電圖異常，或有相關(guān)癥狀，或囊腫有增大變化者應(yīng)結(jié)論飛行不合格；先天性蛛網(wǎng)膜囊腫體積較小，無(wú)癥狀，對(duì)腦實(shí)質(zhì)無(wú)明顯壓迫，神經(jīng)系統(tǒng)各項(xiàng)檢查及心理評(píng)估正常者飛行合格；對(duì)于蛛網(wǎng)膜囊腫體積較大者需經(jīng)過(guò)特許醫(yī)學(xué)鑒定來(lái)確定飛行合格結(jié)論。本研究2例殲擊機(jī)飛行員蛛網(wǎng)膜囊腫充分考慮了病變部位、大小和神經(jīng)系統(tǒng)各項(xiàng)檢查結(jié)果，1例結(jié)論飛行合格，1例給予降機(jī)種飛行合格。

同樣，腦動(dòng)脈狹窄的航空醫(yī)學(xué)鑒定，既要考慮狹窄程度，也要評(píng)估狹窄對(duì)腦供血的影響，認(rèn)真分析造成狹窄的病因及危險(xiǎn)因素，如高脂血癥、高血壓等。本研究病例雖然出現(xiàn)左側(cè)大腦前動(dòng)脈A2段局限性重度狹窄，但相應(yīng)側(cè)枝循環(huán)已充分建立，局部大腦供血未受明顯影響，未發(fā)現(xiàn)存在動(dòng)脈粥樣硬化相應(yīng)危險(xiǎn)因素，患者一直飛行耐力良好，因此給予飛行合格結(jié)論。

腦動(dòng)脈瘤的臨床危害比較明確，是造成突發(fā)性腦出血最常見(jiàn)原因之一，致殘率和病死率較高，嚴(yán)重危害飛行員身體健康和飛行安全。因此，對(duì)于診斷明確的典型腦動(dòng)脈瘤應(yīng)結(jié)論飛行不合格。目前，隨著MRA、CTA檢查技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用，一些微小動(dòng)脈瘤和不典型動(dòng)脈瘤被早期發(fā)現(xiàn)，如何評(píng)估其出血風(fēng)險(xiǎn)是臨床航空醫(yī)學(xué)的一個(gè)難題。研究表明，直徑＜5 mm的動(dòng)脈瘤很少出血，有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于新發(fā)現(xiàn)的、直徑＜5 mm、無(wú)癥狀的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，無(wú)位置與形態(tài)危險(xiǎn)因素，經(jīng)1年以上地面觀察大小無(wú)變化可以考慮放飛；在醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)，要全面考慮動(dòng)脈瘤的大小、形態(tài)、部位、是否伴有臨床癥狀和危險(xiǎn)因素（動(dòng)脈硬化、感染、創(chuàng)傷、高血壓病、吸煙、糖尿病等）以及由此而帶來(lái)的心理問(wèn)題等[19-20]。隨著臨床治療技術(shù)的進(jìn)步，非駕駛崗位飛行人員動(dòng)脈瘤治愈后恢復(fù)飛行已有個(gè)案報(bào)道[21]。

綜上所述，將頭顱影像學(xué)檢查應(yīng)用于軍事飛行員體檢鑒定，可發(fā)現(xiàn)既往常規(guī)體檢手段難以發(fā)現(xiàn)的多種疾患，應(yīng)針對(duì)可能具有航空醫(yī)學(xué)意義的典型問(wèn)題，結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)最新進(jìn)展、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和航空環(huán)境適應(yīng)性研究，進(jìn)一步提出具體的醫(yī)學(xué)鑒定方法和評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，可對(duì)臨床航空醫(yī)學(xué)實(shí)踐發(fā)揮積極指導(dǎo)作用。