歐陽湯鵬，徐先榮，段付軍

暈動病是指因不能適應加速度、視覺刺激而發(fā)生的頭暈、眩暈、惡心、嘔吐、面色蒼白等一系列前庭自主神經反應，又稱運動病、動暈病[1]。以往資料表明，暈動病的發(fā)生率在進行初級訓練的飛行學員中為10%～18%，因暈動病停飛人數占所有醫(yī)學原因停飛人數的1.23%[2-3]，因此，準確認識暈動病對于其航空醫(yī)學鑒定具有重要意義。巴拉尼協(xié)會前庭疾病分類委員會于2021年2月發(fā)表了《暈動病診斷標準：巴拉尼協(xié)會前庭疾病分類委員會共識》[4]（以下簡稱《診斷標準》）。筆者結合該《診斷標準》，就暈動病及其航空醫(yī)學相關問題進行闡述。

1 對暈動（癥）病分類的再認識

1881年，英國學者Irwin首次提出暈動病的概念，此后科學家對暈動病開展了廣泛研究，并依據不同角度對暈動病進行分類。按誘發(fā)環(huán)境，可分為暈車病、暈船病、暈機病、暈航天器病、暈地球病等；按癥狀輕重程度，可分為輕度、中度及重度暈動?。话窗l(fā)病頻率，可分為偶發(fā)型、中間型及頻發(fā)型暈動??；按對加速度刺激反應的感受器，可分為耳石器過敏型、半規(guī)管過敏型及耳石器和半規(guī)管共同過敏型暈動?。?010年譚祖林等[5]提出可依據病史及發(fā)病情況分類，主要分為原發(fā)性、繼發(fā)性暈動病；在最近的《診斷標準》中，暈動病相關概念分為4個。包括暈動癥（motion sickness，MS）和視覺誘發(fā)的暈動癥（visual induced motion sickness，VIMS），上述2種屬于正常的生理反應，除了在乘坐交通工具和在運動的視覺刺激過程中產生癥狀外，對日常活動并無太大的負面影響。但是當MS和VIMS癥狀非常嚴重，對日?；顒赢a生影響時，則被認為是暈動病（motion sickness disorder，MSD）和視覺誘發(fā)的暈動?。╲isual induced motion sickness disorder，VIMSD）。相比其他分類方法，巴拉尼協(xié)會分類突出強調視覺誘發(fā)暈動（癥）病的地位，源于現今生活中人類每日累計使用各類電子產品的時長占據了1 d中的大部分時間，導致VIMS及VIMSD患者較以往明顯增多。因此有必要將VIMS和VIMSD在《診斷標準》的分類中單獨列出，也有利于提升對飛行員模擬器訓練所致的模擬器病的認識。

2 對暈動（癥）病診斷標準的再認識

雖然暈動病是一個古老的疾病，但是臨床上一直缺乏規(guī)范、統(tǒng)一的診斷標準。巴拉尼協(xié)會制定的暈動病診斷標準依據病史、臨床癥狀和體征，無需實驗室檢查，簡潔實用，便于臨床醫(yī)師掌握、使用。

2.1 對MS/VIMS診斷標準的再認識 《診斷標準》中指出，MS是指人的物理運動誘發(fā)的暈動病癥狀，而VIMS是指由于視覺運動誘發(fā)的暈動病癥狀，二者共用一個診斷標準，需滿足以下條件：①人的物理運動或視覺運動誘發(fā)的下列一個方面嚴重的而非輕度的癥狀和體征：惡心或胃腸紊亂；體溫調節(jié)紊亂（出冷汗或皮膚蒼白）；覺醒改變（嗜睡）；頭暈和（或）眩暈；頭痛或眼部不適感。②癥狀/體征在運動過程中出現，并隨著運動時間的增長而逐漸增強。③運動停止后癥狀/體征最終停止。④癥狀/體征不能用其他紊亂或疾病更好地解釋。

對于該《診斷標準》，筆者有以下認識：①觸發(fā)MS/VIMS的刺激不僅局限于陸地、水上以及空中的交通工具。許多其他類型的物理刺激也能觸發(fā)，包括娛樂設施、搖晃的建筑物（如地震引起的建筑物搖擺）、實驗室環(huán)境中的前庭刺激（如科里奧利試驗）以及太空旅行[6]。MS/VIMS患者并不一定對所有類型的物理刺激都高度易感，有的患者僅對其中一種類型的物理刺激敏感。②視覺刺激除了可以通過電影、電腦顯示屏、動態(tài)視頻游戲呈現，還可以通過虛擬現實設備呈現，有時視覺刺激和物理刺激并存，如乘坐交通工具時看手機、駕駛運動中的模擬器[7]，飛行中的物理刺激主要是線加速度和角加速度，模擬器訓練的視覺刺激主要為屏幕的移動。③臨床醫(yī)師需要將MS/VIMS引起的胃部不適癥狀與原發(fā)性胃病的癥狀甄別出來。MS/VIMS引起的胃部不適通常是該疾病的早期表現，有時這種不適感會擴展至食道。當觸發(fā)MS的刺激較重時，嘔吐通常發(fā)生在60 min之內。嘔吐癥狀在VIMS患者中出現頻率較低，原因是VIMS患者在出現不適癥狀后大多會不自主地閉眼，從而減少外界視覺刺激輸入，從而減輕了嘔吐癥狀[8]。這對實裝飛行安全構成威脅，也會影響模擬器訓練的質量。④《診斷標準》將出冷汗作為一個重要的癥狀單獨列出。出冷汗是指在沒有外界溫度升高的情況下出現的癥狀，需要與炎熱環(huán)境下引起的出汗相區(qū)分。在臨床實踐中出冷汗可伴隨其他自主神經癥狀和體征[9]，此點是飛行學員暈動病篩查和飛行人員暈動病療效評價的重要指標。⑤覺醒狀態(tài)改變是指由暈動病引起的疲勞、嗜睡、注意力無法集中等癥狀，需要通過詢問病史及進行體格檢查排除引起上述癥狀的其他疾病。此點與既往科里奧利加速度耐力檢查的嗜睡評價有相似也有不同。⑥前庭疾病國際分類（international classification of vestibular disease，ICVD）于2009年將前庭癥狀進行統(tǒng)一標準化定義，發(fā)表了最新的前庭癥狀分類[10]。其中將眩暈定義為無自身運動時產生自身運動的感覺，或正常頭動時產生與這種頭動不相符的扭曲變形的自身運動的感覺。將頭暈定義為空間定向能力受損或失調的感覺。而在暈動病的研究文獻中，眩暈指垂直方向上的定向障礙，而頭暈除了ICVD定義的內容外，還包括自身運動的錯覺[11]。因此，在閱讀暈動病相關文獻時需要準確把握前庭癥狀的內涵。在飛行人員暈動病判定和療效評價，特別是在飛行學員因暈動病而淘汰時，應當由專門從事此方面研究的專家參與最終決策。⑦需要注意視覺誘發(fā)性頭暈（visually induced dizziness，VID）與VIMS的鑒別，VID是由運動或復雜視覺刺激引起的一種空間定向障礙，頭暈在視覺刺激后即刻出現。而VIMS中的頭暈癥狀會在視覺刺激后待刺激強度和暴露時間達到一定閾值后出現[12]，這也是VID與模擬器病的主要區(qū)別。⑧雖然既往偏頭痛病史會使MS和VIMS易感性明顯增加，但是MS及VIMS患者癥狀發(fā)作時出現的頭痛不局限于偏頭痛。頭痛癥狀在VIMS中比MS更常見，一般MS及VIMS的大部分癥狀在刺激停止后緩解，而頭痛癥狀持續(xù)時間相對較長[13-14]。這在鑒別飛行人員暈動病與偏頭痛方面具有重要意義。⑨如果某個患者MS癥狀在運動刺激開始后立即出現或即刻達到高峰，應該懷疑該患者是否可診斷為MS，或者考慮該患者是否存在焦慮或厭惡條件反射的可能性。因為即使對于易感個體而言，強烈刺激誘發(fā)的MS癥狀也會有一個短暫的延遲。但是由于人體具有適應性，持續(xù)的刺激暴露會導致MS習服，最終導致發(fā)作減少[15]。這對飛行學員MS與MSD的鑒別和最終決定是否被淘汰具有重要參考價值。⑩部分MS及VIMS患者癥狀可能在刺激停止后仍持續(xù)存在。需要強調的是MS及VIMS癥狀的出現一定是在刺激期間，而登陸病綜合征類似癥狀只發(fā)生在運動刺激結束后，并且至少持續(xù)48 h[16]，這是MS/VIMS與登陸病綜合征最大的區(qū)別，盡管后者在飛行人員中很少見，應在診斷時予以排除；MS和VIMS可以同時發(fā)生于一個患者，且當患者合并有眼球運動異常、前庭-視覺癥狀或前庭疾患（如前庭性偏頭痛、前庭神經炎及持續(xù)性姿勢感知性頭暈等）時，其癥狀更嚴重[17]，此種情況應當考慮為繼發(fā)性MS和VIMS。

2.2 對MSD/VIMSD診斷標準的再認識 《診斷標準》中指出，MSD的刺激為人體的物理運動，VIMSD的刺激為視覺運動，二者共用一個診斷標準，需滿足下述條件：①至少出現過5次在同樣的或相似的運動或視覺運動刺激觸發(fā)下發(fā)生的MS/VIMS發(fā)作。②MS/VIMS癥狀/體征的出現依賴于相同或相似的運動或視覺運動刺激。③反復暴露在同樣的或相似的運動或視覺運動刺激條件下，MS/VIMS癥狀/體征并不顯著減弱。④癥狀/體征導致下列一個或多個行為及情緒反應：主動改變刺激以終止MS/VIMS癥狀/體征；躲避觸發(fā)暈動病的運動或視覺運動刺激；在暴露于暈動病刺激之前出現的厭惡情緒反應。⑤癥狀/體征不能用其他紊亂或疾病更好地解釋。

對于該診斷標準，筆者有以下幾點認識：①與MS/VIMS的診斷標準相比，MSD/VIMSD的診斷標準強調癥狀的嚴重程度，并對發(fā)作次數有一定要求。其核心特征為反復進行的運動或視覺運動刺激不能使患者產生習服。如果發(fā)作次數不到5次，可以診斷為可能的MSD/VIMSD[18]。后者對飛行人員醫(yī)學鑒定帶來困擾，應當進一步觀察，盡快明確診斷。②在沒有其他前庭疾病的情況下，MS/MSD的易感性從6歲開始增高，在12歲達到高峰。之后MS的易感性隨年齡增長而下降，而MSD/VIMSD的易感性隨年齡增長不會下降，甚至會增高[19]。此種現象應當理解為MSD/VIMSD為原發(fā)性的[5]。③MSD/VIMSD患者如果對某種類型刺激存在易感性，并不能以此來預測該患者對其他類型刺激的易感性，甚至有的MSD/VIMSD患者發(fā)作只限于某種特定的運輸方式。如某個MSD患者只會在乘坐小艇時出現癥狀，而在乘坐大型船舶時無不適；或者只有在乘坐小型螺旋槳飛機時感到不適，而在乘坐大型噴氣式飛機時無明顯癥狀[20]。相應地，部分VIMSD患者可能只有在佩戴頭戴式虛擬現實顯示設備時會出現癥狀，而觀看其他顯示屏幕時無不適[21-22]，這在詢問飛行人員病史時應當明確表述，包括對其實裝環(huán)境中陰性癥狀的描述。④MSD/VIMSD患者通常會選擇避免誘發(fā)刺激或盡量減少刺激暴露時間來減少暈動病的不適感。但當上述兩者策略無效時，MSD/VIMSD患者可能在刺激暴露之前就會產生厭惡的條件反射（如惡心）以及消極的情緒反應[23]，對于飛行人員來說，既是鑒別診斷的要點，也是醫(yī)學鑒定前消除這些心理障礙的必備條件。⑤雖然MSD和VIMSD二者疾病誘發(fā)因素不同，但二者可同時存在于同一個患者[24]，飛行人員同時患MSD和VIMSD，給飛行安全帶來更大的隱患。

3 對暈動（癥）病航空醫(yī)學鑒定的再認識

航空醫(yī)學鑒定是在體檢或疾病診治的基礎上，對飛行人員身心狀況能否勝任飛行活動做出的醫(yī)學評估[25]。暈動（癥）病在招收飛行學員醫(yī)學選拔中的檢出率及航校學員中的發(fā)生率較高，當前隨著最新暈動病診斷標準的發(fā)布，有必要從以下方面對暈動病航空醫(yī)學鑒定進行再認識。

3.1 對招收飛行學員暈動（癥）病航空醫(yī)學鑒定的再認識 在《診斷標準》中視覺運動刺激誘發(fā)的暈動（癥）病作為一個獨立分類被列出，并明確了視覺運動刺激所誘發(fā)暈動（癥）病的診斷標準。在現今生活中，隨著科學技術的發(fā)展，人們可接觸到的視覺刺激形式愈發(fā)多樣。因此在招收飛行學員航空醫(yī)學鑒定時，航空醫(yī)學工作者需要將視覺運動刺激誘發(fā)暈動（癥）病相關病史作為一個重點內容進行仔細詢問[26]。在輔助檢查方面，除了要進行科里奧利加速度耐力檢查，還需要進行復雜視覺環(huán)境下的相關檢測，盡可能篩選出VIMS及VIMSD患者。另外，物理運動刺激已經不局限于傳統(tǒng)交通工具，如汽車、輪船及飛機，甚至包括一些可產生震動的娛樂設施，在詢問暈動病病史時不能遺漏。當然，依據《診斷標準》中按誘發(fā)刺激類型及癥狀嚴重程度進行分類的暈動病4種亞型：MS、VIMS、MSD及VIMSD，在招收飛行學員航空醫(yī)學鑒定時均不合格。但是筆者認為，對于既往有MS病史的應征者，還需區(qū)分上述病史是在12歲之后是否緩解，如癥狀仍不緩解且有明確家族史的應征者應及時予以淘汰；反之可以考慮合格[27]。

3.2 對飛行學員暈動（癥）病航空醫(yī)學鑒定的再認識 飛行學員學習飛行技能期間是暈動病淘汰率最高的階段，因此需要航空醫(yī)學工作者準確理解《診斷標準》中的條款。以往經驗表明，多數飛行學員在最初體驗飛行時會出現頭暈等前庭自主神經癥狀[28]。此時航空醫(yī)學工作者需要準確區(qū)分該學員是MS還是MSD，同時翻閱該學員既往前庭功能鍛煉資料。對于僅為初期暈機反應、無暈動病家族史且前庭功能鍛煉資料顯示有明顯適應趨勢的學員應予繼續(xù)進行適應性訓練。另外，《診斷標準》中指出部分暈動病患者發(fā)作只限于某種特定的運動形式。因此，有可能存在某個飛行學員僅在做橫滾動作時出現暈動病癥狀，顯然該學員不適合駕駛殲擊機，但可以讓其學習駕駛運輸（轟炸）機。

3.3 對飛行人員暈動（癥）病航空醫(yī)學鑒定的再認識 雖然飛行員在經歷多次篩選及長期前庭功能鍛煉后，暈動病的發(fā)生率已大幅降低。但是隨著我軍飛行裝備的科技含量不斷提高，顯示設備也由電子屏幕顯示替代了傳統(tǒng)儀表顯示，同時飛機性能的提升意味著載荷的增大。這就需要飛行員在做復雜空戰(zhàn)動作時還需兼顧處理電子屏幕視覺信息，因此，飛行員發(fā)生暈動病的風險也相對增高。筆者認為有必要對飛行員常規(guī)開展模擬器飛行訓練，以降低他們空中發(fā)生暈動病的風險。另外，暈動病的診斷與許多航空性疾病的診斷一樣，是一個相對概念。比如一個殲擊機飛行員僅在橫滾動作時出現前庭自主神經癥狀，診斷為半規(guī)管型暈動病，則可認為其飛行不合格。如果其改飛運輸機可能就是一個合格的飛行員。

對于空中戰(zhàn)勤及技勤人員而言，雖然不直接參與駕駛活動，但是這類人員空中執(zhí)行任務時處于被動狀態(tài)、飛行時間較長，且多有視景移動的視覺負荷，因此也存在空中發(fā)生暈動病，特別是視覺誘發(fā)的暈動病的風險。比如一名戰(zhàn)士乘坐飛機沒有前庭自主神經癥狀，就可以認為其為健康者，但如果改為空中戰(zhàn)勤人員在飛機上執(zhí)行計算機操作任務，如反復出現前庭自主神經癥狀，就可診斷為暈動病，結論為飛行不合格。今后需要加強對這類人員暈動病方面的篩選，尤其是視覺運動刺激誘發(fā)暈動病風險的評估。