張 璐，劉 明

慢性下肢靜脈功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）是因靜脈結(jié)構(gòu)或功能異常，靜脈血回流不暢導致的一種綜合征,以下肢沉重、疲勞、脹痛、水腫、靜脈曲張、皮膚營養(yǎng)改變和靜脈潰瘍?yōu)橹饕R床表現(xiàn)[1]。隨著工業(yè)化的發(fā)展，人口老齡化程度的不斷加重，CVI 的發(fā)病率逐年增高。本病早期癥狀不明顯，易被忽視，但隨著病情發(fā)展，對患者的日常工作、生活、睡眠等均可造成嚴重影響，導致患者生活質(zhì)量下降[2]?，F(xiàn)將從“升陽除濕”論治慢性下肢靜脈功能不全的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

現(xiàn)代醫(yī)學認為CVI 病因多為靜脈反流、靜脈回流障礙、先天發(fā)育異常、遺傳因素等，下肢靜脈高壓是CVI 的主要病理生理改變，起因于靜脈逆流、靜脈阻塞、靜脈壁薄弱和腓腸肌泵功能不全。慢性炎癥在CVI 的發(fā)展中起著關鍵作用[1]。CVI在傳統(tǒng)醫(yī)學可被歸屬“股腫”“筋瘤”“臁瘡”等范疇。濕邪是形成本病的關鍵，從濕分析疾病的發(fā)病原因，多由內(nèi)外因相互作用，外感、飲食、勞倦為其外因，素體陽虛、血瘀多為其內(nèi)因[3]。

中醫(yī)認為濕邪的產(chǎn)生與脾臟關系密切，《素問·太陰陽明論》云：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也”[4]，《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”[4]說明人體氣血，由水谷精微化生而成，脾主之肌肉四肢，四肢筋脈受脾之運化功能布散精微物質(zhì)之濡養(yǎng)，而通利得用。若脾不運化，水谷入胃，不化精微，則易生濕邪，若脾為濕邪所困，陽氣不得生長升發(fā)，清氣下陷于陰分，不能通利下肢筋脈，且濕性重濁趨下，駐于下肢，溢于腠理皮下，故表現(xiàn)為下肢水腫。飲食不節(jié)，損傷脾胃，或素體陽虛，氣化不利，或久居濕地，感受濕邪等因素亦可致濕邪聚于下焦肢體，濕邪困于下肢肌肉，導致下肢沉重感，脾虛升降失司也易致下肢乏力。

《金匱要略·水氣病脈證并治》云:“血不利則為水”。濕為津液代謝障礙的病理產(chǎn)物，瘀為血液失調(diào)之產(chǎn)物，濕與瘀勢必互相影響，互結(jié)互存。濕病日久入絡，易生瘀血，濕性重濁黏膩，若流注于下肢筋脈，則致血脈瘀阻，久則血行滯緩，停而為瘀，瘀阻脈道，日久筋脈失養(yǎng)，出現(xiàn)青筋迂曲擴張，肌膚失養(yǎng)，則見皮膚干燥、瘙癢、色素沉著進一步加重，就會出現(xiàn)淤積性皮炎乃致下肢潰瘍。本病病位在下肢血脈，脾虛濕阻是本病的病機關鍵。

2 治則治法

“升陽除濕”之法最早由李東垣在《脾胃論》中應用，東垣認為從根本上講人類生命活動的基本就是精氣的升降出入變化運動。而脾胃居中州，人體精氣的升降運動依賴于脾胃[5]，主張升發(fā)脾胃之陽氣，祛除濕濁之邪，則脾胃納運功能自當恢復正常。明確慢性下肢靜脈功能不全之疾病與脾虛、濕阻的關系，對確立治則治法有重要意義。水濕不運，清陽不升是CVI 發(fā)展的重要內(nèi)在因素，可以借鑒李東垣升陽理論，將升陽除濕的治則貫穿于CVI 的治療過程，確立益氣升陽、風藥升陽、淡滲利濕等治法。

2.1 益氣升陽 李東垣《脾胃論》曰：“內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣，外感風寒，乃傷其形；傷其外為有余，有余者瀉之，傷其內(nèi)為不足，不足者補之”，“惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽”。東垣認為，脾胃為后天之本，脾胃健運，則化生有源，滋養(yǎng)元氣，只有脾氣健運，才不致生濕邪，因而除濕之法首先應以辛甘溫之品健脾益氣。

2.2 風藥升陽 風藥，是在李東垣學術思想和用藥理論指導下使用的一類具有升發(fā)、疏散特性的藥物，如升麻、柴胡、羌活、防風、藁本、獨活、葛根、白芷、荊芥等[6]。“風藥”性味多是辛溫，其氣輕、其味薄，具有升發(fā)清陽、芳化濕濁、發(fā)越郁火、調(diào)達郁愗、扶正祛表的作用[7]。

風藥因其秉木升發(fā)之性，質(zhì)輕氣味多芳香上行，具有升清的作用，可升舉脾之清陽。《脾胃論》云：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生……若用辛甘之藥滋胃，當升當浮，使生長之氣旺。言其汗者，非正發(fā)汗也，為助陽也”。風藥可以升提清陽，使脾氣升發(fā)，當脾胃運化正常時，濕邪自然祛除[8]。CVI 疾病中多為濕邪困于下焦，以風藥舉之，陽氣升騰則濕邪自散，下焦水濕可以化為正常的津液。

東垣言：“諸風藥皆是風能勝濕也”，濕邪為患,多因脾氣不足，運化失司，津液水濕潴留所致。且濕邪重濁黏滯而濕性趨下，易阻遏陽氣。《脾胃論》云：“濕寒之勝，助風以平之。又曰：下者舉之，得陽氣升騰而愈矣?！憋L藥質(zhì)輕味辛，升浮善行，開泄腠理，宣表透達，能使入侵之濕熱或寒濕之邪從表而解，給邪氣以出路，濕邪得以祛除[9]。風藥可鼓動脾陽升發(fā)而帶動具有下趨且黏滯之性的濕邪運行，使得濕濁無以凝聚成病理產(chǎn)物。除此之外，風藥性多溫燥，《金匱要略》論治痰飲病“當以溫藥和之”，風藥多屬溫藥，濕為陰邪，易傷陽氣，風藥可溫化濕邪；風藥其力走表，可以解肌祛濕，去除在表之濕邪時，使用風藥可宣肺透邪，開腠理玄府，將濕邪從汗而泄。風藥其力走表，可以解肌祛濕，可以祛除在筋脈之濕邪。

2.3 淡滲利濕 中焦脾土，主運化水液，若脾主運化失常，水液不能布散而停于體內(nèi)，則生濕邪，阻礙陽氣運行，從而出現(xiàn)濕邪凝滯中焦、阻塞下焦之證。濕為陰邪，其勢趨下，用甘淡滲濕之品可使?jié)裥皬男”闩懦?，所謂“通陽不在溫而在利小便”，運用淡滲利濕藥物祛除濕邪，可以恢復中焦氣機運行從而恢復脾胃運化功能，脾胃運化正常，則陽氣得以生發(fā)，通利下肢筋脈，祛除下肢腠理皮下之濕邪。

3 遣方用藥

治療本病時常用藥物為：黃芪、黨參、升麻、葛根、防風、白芷、茯苓、豬苓、澤瀉、當歸、丹參、赤芍、黃芩、黃柏、梔子、炙甘草。其中黃芪與黨參為君，相伍取其益氣升陽之功效。黃芪，性甘，微溫，歸脾經(jīng)，具有益衛(wèi)固表、補氣升陽、利水消腫之功效。黨參具有補中益氣、生津養(yǎng)血之功效，二者補氣升陽，合為君藥。炙甘草補氣益胃，以助元氣之生發(fā)。現(xiàn)代藥理研究證實，黃芪、人參、炙甘草等藥物合用，具有調(diào)節(jié)機體的細胞免疫，體液免疫，免疫監(jiān)控，巨噬細胞吞噬能力等以恢復機體平衡的作用[10]，與甘溫補中，益氣升陽理論相通。升麻、葛根、防風等都是氣味之清、薄者，屬風藥范疇，升麻苦平微寒，輕浮上行，有祛風勝濕、升舉清陽之氣之功，葛根甘、辛、涼，歸肺、脾、胃經(jīng)，有解表退熱、透疹、生津止渴、升陽止瀉之效；防風散風除濕、助陽引經(jīng)，此四味取風藥升陽勝濕之用?，F(xiàn)代藥理研究證實，防風等風藥、能夠提高機體對非特異性刺激的抵抗能力[11]，這與風藥升陽，調(diào)暢氣機，祛風勝濕功能有相似之處。茯苓、豬苓、澤瀉性味：味甘、淡，性平，均有淡滲利濕之用。三藥配伍，起“通陽不在溫，而在利小便”之效[12]。既能驅(qū)散下肢筋脈之水濕，又能助脾運化以升陽。濕邪停駐，致血脈瘀阻，久則血行滯緩，停而為瘀，因而治療CVI 還應配合活血化瘀之法。予以配合當歸、丹參、赤芍等活血化瘀之品。若合并有熱象，則酌量加黃芩、黃柏、梔子等清熱利濕之藥。

4 結(jié)語

CVI 患者早期癥狀不明顯，易被忽視，但隨著病情發(fā)展，對患者的日常工作、生活、睡眠等均可造成嚴重影響，盡早發(fā)現(xiàn)并預防治療CVI 十分重要。中醫(yī)藥治療本病，一定要對其病位、病因病機有正確的認識，本病病機當以脾虛為本，濕阻為標，濕邪是形成本病的關鍵因素?！吧柍凉瘛钡闹饕蝿t，益氣升陽、風藥升陽、淡滲利濕的治法，在臨床上取得了顯著療效。