徐文雅，李瑞仕，賀思，馮兆才

腦性癱瘓(簡稱腦癱)是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒非進(jìn)行性腦損傷所致的終生性疾患，主要表現(xiàn)為運(yùn)動障礙及姿勢異常，伴有繼發(fā)性肌肉、骨骼問題。其中痙攣型腦癱最為常見，約占腦癱患兒的60%～88%[1]。雖然腦損傷是造成運(yùn)動障礙的根本原因，但后期肌肉內(nèi)部結(jié)構(gòu)改變很可能是導(dǎo)致肢體痙攣加重、肌張力增高的主要原因。中華醫(yī)學(xué)會兒科分會康復(fù)學(xué)組提出目前對癥康復(fù)是改善腦癱患兒運(yùn)動障礙、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵[2]。臨床上針對腦癱的治療方法主要包括運(yùn)動康復(fù)療法、物理療法、肉毒素注射等藥物治療、手術(shù)治療等，均有一定的療效，但存在費(fèi)用高、副作用等問題，中醫(yī)康復(fù)技術(shù)作為祖國醫(yī)學(xué)的瑰寶，在治療腦癱中也起著重要的作用。

“通絡(luò)”技術(shù)[3]是我院兒童康復(fù)?？圃谥嗅t(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，根據(jù)腦癱患兒的臨床特點(diǎn)，經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐創(chuàng)立的“調(diào)腹通絡(luò)”技術(shù)的重要組成部分。其包括推拿和針灸兩大部分，推拿以按、揉、拿、捏等手法作用于患兒前后軀干和四肢為主，針灸以針刺陽明經(jīng)、太陽經(jīng)、督脈為主，經(jīng)改良Ashworth痙攣分級法、Peabody發(fā)育評估證實(shí)能顯著降低腦癱患兒肌張力、有效改善患兒粗大及精細(xì)運(yùn)動[4]。作者猜測其能取得較好療效與對肌肉、骨骼的調(diào)整作用相關(guān)，故將文章從“筋”“脈”“肉”“皮”“骨”五方面對“通絡(luò)”技術(shù)的作用機(jī)制做一論述，以期能將該技術(shù)更加科學(xué)地應(yīng)用于臨床。

1 “通絡(luò)”技術(shù)對人體之“筋”的調(diào)整作用

“筋者，肉之力也”，相當(dāng)于中醫(yī)的經(jīng)筋，主束骨而利機(jī)關(guān)也，在體與五臟之肝相對應(yīng)，依賴于肝氣和肝血的濡養(yǎng)，肝血充足則筋骨強(qiáng)健，運(yùn)動靈活。痙攣型腦癱患兒由于先天不足，無以化生氣血，筋脈失養(yǎng)則為筋病，筋病可分為筋急和筋縱，筋急即筋脈拘急，筋縱則筋脈遲緩。痙攣型腦癱患兒有痙攣肌，則一定有與其對應(yīng)的拮抗肌，如小腿三頭肌肌張力增高的患兒，其小腿三頭肌即為痙攣肌，脛骨前肌為其拮抗肌，痙攣肌拘急，拮抗肌相對無力以抵抗則出現(xiàn)尖足等異常姿勢。無論是痙攣肌還是拮抗肌，筋急還是筋縱之處，在經(jīng)絡(luò)學(xué)說均屬阿是穴，按之針之能起到活血化瘀，舒筋通絡(luò)，調(diào)和陰陽的作用。經(jīng)筋內(nèi)聯(lián)臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，為衛(wèi)氣運(yùn)行的通道[5]，經(jīng)筋通則五臟和、衛(wèi)氣暢，氣血調(diào)達(dá)，一則溫煦有功，二則衛(wèi)外有力，既能緩解拘急，又能抵御外邪。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上，筋多為筋膜之意，是遍存機(jī)體上下內(nèi)外能單獨(dú)調(diào)控細(xì)胞、組織間生物力學(xué)的結(jié)締組織，與韌帶、肌肉及肌腱等組織結(jié)構(gòu)共同組成肌筋膜鏈。肌筋膜這一理念于2001年由Thomas Mayers首次提出，其將筋膜分為前表線、后表線、體側(cè)線、螺旋線、手臂線、前功能線、后功能線、前深線等12條筋膜線[6]，共同協(xié)調(diào)人體姿勢與運(yùn)動。痙攣型腦癱患兒由于腦損傷導(dǎo)致下運(yùn)動神經(jīng)元興奮異常，部分肌肉處于長期痙攣狀態(tài)，若不能及時調(diào)整張力，則在原有異常姿勢的基礎(chǔ)上形成異常力線以維持平衡[7]。“通絡(luò)”技術(shù)中推拿療法對筋膜具有直接調(diào)整作用：如按揉胸鎖乳突肌、頸后肌群及腰背部以改善肩背關(guān)節(jié)活動抵抗，增強(qiáng)腰背力量，對抬頭欠穩(wěn)、弓背坐、斜頸等患兒效果顯著；充分按揉股四頭肌、內(nèi)收肌群后牽拉使髖關(guān)節(jié)外旋外展擴(kuò)大股角以牽拉螺旋線、前深線、前功能線等有效改善雙下肢肌張力，從而改善患兒下肢運(yùn)動；固定膝關(guān)節(jié)，被動牽拉并過度背曲足部，以牽拉跟腱改善小腿三頭肌痙攣，從而改善患兒尖足。綜上，該療法涉及多條筋膜線：前表線與后表線共同維持身體的前后平衡；體側(cè)線既可調(diào)整身體前后的平衡和左右的平衡，還能對其他表層線之間的力量進(jìn)行調(diào)節(jié)；螺旋線連接足弓和骨盆角，并且有效地幫助確定行走時膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動軌跡；前深線夾在前表線與后表線之間，對核心結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定和身體姿勢的細(xì)微調(diào)節(jié)起重要作用；手臂線不僅維持正常姿勢，與日常生活也聯(lián)系密切；功能線與完成一系列動作密切相關(guān)。

2 “通絡(luò)”技術(shù)對人體之“脈”的治療作用

脈又稱經(jīng)脈、血脈，經(jīng)脈是連接人體上下內(nèi)外、五臟六腑經(jīng)氣運(yùn)行的通道，血脈是血液運(yùn)行的通道，腦癱患兒由于出生前后腦損傷導(dǎo)致瘀阻腦竅，日久氣滯絡(luò)瘀痰結(jié)，脈道不利?！巴ńj(luò)”技術(shù)通過針灸、推拿等手法作用于人體經(jīng)絡(luò)，起到活血化瘀、疏經(jīng)通絡(luò)的作用，使經(jīng)脈得通、血脈得行，《靈樞·本藏》說“經(jīng)脈者，所以行血?dú)舛鵂I陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也”，經(jīng)脈通則運(yùn)行氣血、溝通聯(lián)系臟腑肢節(jié)的通路暢，筋骨堅(jiān)實(shí)有力、關(guān)節(jié)靈活滑利；《靈樞·經(jīng)脈》說“手少陰之別……循經(jīng)入于心中，系舌本”，心的經(jīng)脈上通于舌，經(jīng)脈通則舌能知五味主語言，王春南等[8]利用舌針治療腦性癱瘓合并語言障礙者發(fā)現(xiàn)舌針能顯著改善語言發(fā)育及構(gòu)音障礙，經(jīng)舌針治療后腦各功能區(qū)葡萄糖代謝均增快，患兒肌力增加、肌張力顯著降低。心主身之血脈，血脈充則心氣和，面色紅潤，神有所主。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，脈是指大、中、小動脈、靜脈及毛細(xì)血管等，針灸、推拿可從多方面改善供血的作用：(1)促進(jìn)血管新生：針灸可通過調(diào)控血管新生相關(guān)細(xì)胞、周細(xì)胞、血管新生相關(guān)因子促進(jìn)血管生成，加快血運(yùn)重建，改善缺血灶供血供氧[9]；(2)增加血管活性腸肽舒張血管：針灸可增加血管活性腸肽的含量從而增加血管舒張功能，改善供氧[10]；(3)改變血管切應(yīng)力：瀏丹等[11]通過建立粘彈性血管中動脈血流模型發(fā)現(xiàn)推拿手法作用下血管所處的力學(xué)環(huán)境發(fā)生顯著變化，從而影響血管內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞，經(jīng)過一系列生理調(diào)節(jié)反應(yīng)最終起到活血化瘀的作用；(4)改善組織痙攣：通過對肌肉、肌腱等進(jìn)行彈撥、拿捏對痙攣處軟組織起到緩解作用，從而使血脈通暢[12]。血供恢復(fù)上達(dá)顱腦，下至四肢，即能改善患兒認(rèn)知、語言等功能，有對運(yùn)動障礙起到良好的治療作用。

3 “通絡(luò)”技術(shù)對人體之“肉”的治療作用

從中醫(yī)學(xué)方面，脾主運(yùn)化水谷，食飲入胃腐熟，由脾轉(zhuǎn)化為水谷精微等營養(yǎng)物質(zhì)布散至臟腑肌肉，脾以中央灌四旁，四旁即四肢，脾虛則無以濡養(yǎng)肌肉，四肢痿廢不能用。痙攣型腦癱患兒由于錐體系損傷而致部分肌肉持續(xù)收縮狀態(tài)，脾主肌肉，脾和肌肉的聯(lián)系減少，則無法管理收縮的肌肉使其恢復(fù)，而致肌肉僵硬痙攣[13]；《素問·痹論》“肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾，肌病日久脾虛”，肌肉萎縮，長期失用，則出現(xiàn)納差、便秘、少氣懶言等脾虛證表現(xiàn)[14]；脾病及肉，肉病及脾，惡性循環(huán)，脾肉同病，預(yù)后不良?！巴ńj(luò)”技術(shù)采用《素問·痿論》“治痿獨(dú)取陽明”的方法，一則通過按摩直接放松肌肉，二則通過調(diào)理脾胃使肌肉豐滿健碩，收放自如，同時還可通過按摩肌肉間接理脾。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度，骨骼肌的可塑性是通過肌衛(wèi)星細(xì)胞增殖分化實(shí)現(xiàn)的。肌衛(wèi)星細(xì)胞在正常人體中處于靜止?fàn)顟B(tài)，當(dāng)由于外傷、疾病等原因?qū)е录±w維出現(xiàn)損傷甚至萎縮時肌衛(wèi)星細(xì)胞增殖并分化形成新的肌纖維，促進(jìn)肌纖維的恢復(fù)、延緩肌肉的萎縮。研究發(fā)現(xiàn)，腦癱患兒肌肉中每條肌纖維干細(xì)胞數(shù)量較正常減少約70%，其數(shù)量減少使肌肉不可能隨著骨骼肌長度的增加而生長，為適應(yīng)骨骼的變長，肌節(jié)拉長，串聯(lián)的肌節(jié)數(shù)量相對減少，成纖維細(xì)胞、成纖維脂肪組織細(xì)胞等不受抑制的增殖，產(chǎn)生僵硬、纖維化和脂肪浸潤的組織，使肌力降低，肌張力增高、肌肉失去彈性而變硬[15]。當(dāng)肌肉肌衛(wèi)星細(xì)胞庫耗竭則沒有可用于肌肉再生、修復(fù)和生長的衛(wèi)星細(xì)胞，經(jīng)細(xì)胞組織學(xué)發(fā)現(xiàn)，肌衛(wèi)星細(xì)胞可通過Notch信號通路、P38 MARK信號通路、Wnt信號通路及腺苷酸活化蛋白激酶a1等相關(guān)酶的調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)自我更新[16]。推拿可上調(diào)某些可在肌肉生長發(fā)育、損傷修復(fù)中起調(diào)控作用的RNA，改善其相應(yīng)通路，刺激衛(wèi)星細(xì)胞再生[17]；針刺可調(diào)節(jié)多種生長因子和炎性因子，激活相關(guān)通路，改善肌衛(wèi)星細(xì)胞的生長環(huán)境，減輕細(xì)胞自噬，促進(jìn)肌纖維修復(fù)再生[18]。此外，推拿可增加肌肉中毛細(xì)血管的供應(yīng)，促進(jìn)氧氣的輸送，增加線粒體數(shù)量和體積，為肌肉提供能量[19]。

4 “通絡(luò)”技術(shù)對人體之“皮”的治療作用

皮膚內(nèi)連十二經(jīng)脈、五臟六腑，外經(jīng)肌膚腠理與外界直接接觸，是人體最淺表部位，是保護(hù)機(jī)體的第一道屏障，是針灸、推拿手法直接作用部位?！端貑枴てげ空摗分性啤捌ふ?，脈之部也。邪氣客于皮，則腠理開，開則邪氣客于絡(luò)脈；絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈；經(jīng)脈滿則入舍于府藏”，表明了邪氣經(jīng)皮部-絡(luò)脈-經(jīng)脈-臟腑由表入里的順序，《丹溪心法》曰“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀乎外；診于外者，斯以知其內(nèi)”，說明了臟腑與皮膚的相通性，不同部位皮膚色澤、形態(tài)等變化可反應(yīng)不同臟腑、經(jīng)絡(luò)疾病。推拿手法作用于皮膚可引起經(jīng)脈氣血的運(yùn)行，達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑的作用，臟腑氣血充沛亦能通過經(jīng)絡(luò)濡養(yǎng)皮膚，起到雙向調(diào)節(jié)作用，甚至《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟”，突出了推拿治療疾病的重要性及有效性[20]。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，皮膚是人體最大的感受器，皮膚壓力感受器也是人體主要感受器官[21]，對痙攣肌拮抗部位進(jìn)行針刺、按摩，可直接刺激皮膚本體感受器，拮抗肌收縮，痙攣肌張力下降，從而有效控制痙攣[22]；同時壓力等刺激通過脊髓傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，激活神經(jīng)系統(tǒng)、下丘腦-垂體-腎上腺軸、免疫系統(tǒng)，三者相互作用形成神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)[23]。研究發(fā)現(xiàn)，腦癱的發(fā)生與免疫調(diào)節(jié)機(jī)制紊亂密切相關(guān)，體內(nèi)促炎因子顯著增多，抗炎因子下調(diào)，炎癥損傷神經(jīng)細(xì)胞并在腦組織持續(xù)浸潤[24]?！巴ńj(luò)”技術(shù)可通過刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸使其依次分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素、促腎上腺激素、皮質(zhì)醇等，從而起到抗炎作用[25]；同時皮下尤其是腧穴部位有豐富的神經(jīng)末梢、感受器、毛細(xì)血管等組織[26]，外界刺激可激活肥大細(xì)胞釋放多種化學(xué)物質(zhì)作用于鄰近的神經(jīng)，神經(jīng)末梢釋放遞質(zhì)可調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞的功能，兩者相互作用以維持局部微環(huán)境的穩(wěn)定。由此可見該中醫(yī)康復(fù)技術(shù)不僅能通過降低炎性分子的表達(dá)水平促進(jìn)中樞神經(jīng)細(xì)胞的恢復(fù)與增殖，從而實(shí)現(xiàn)中樞系統(tǒng)的重建，還可通過改善骨骼肌局部的血液淋巴循環(huán)，促進(jìn)水腫吸收，緩解痙攣。

5 “通絡(luò)”技術(shù)對人體之“骨”的調(diào)整作用

骨即骨骼，是軀體的支架，骨的生長發(fā)育代表著人體的生長發(fā)育過程，腎藏精、精生髓，髓養(yǎng)骨，即骨由腎精充養(yǎng)，經(jīng)腎氣推動與調(diào)控到達(dá)骨腔成髓以得養(yǎng)，故曰“腎主骨生髓”。腦癱患兒先天腎精不足，骨髓生化乏源，骨骼失養(yǎng)，筋骨不長則囟門遲閉、乳牙晚出；筋骨不堅(jiān)則手軟、足軟出現(xiàn)立遲、行遲?！巴ńj(luò)”康復(fù)技術(shù)通過針刺、推拿腎經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)諸穴以養(yǎng)先天、調(diào)后天，先天腎氣及腎陰腎陽資助后天脾胃以運(yùn)化，后天脾胃運(yùn)化的水谷精微亦不斷充養(yǎng)先天腎精元?dú)?，先后天相互協(xié)調(diào)，共同促進(jìn)小兒生長發(fā)育。

近代研究發(fā)現(xiàn)腦癱患兒由于活動障礙、營養(yǎng)不良、藥物等因素骨骼變細(xì)、長度變短，骨強(qiáng)度降低[27]，經(jīng)對3～7歲腦癱患兒身高骨齡監(jiān)測發(fā)現(xiàn)相較正常兒童身高偏低、骨發(fā)育落后[28-29]，不僅增加了骨折的風(fēng)險，對患兒的身心健康也造成了嚴(yán)重影響。黃茂等[30-31]發(fā)現(xiàn)利用頭針加體針可調(diào)節(jié)痙攣型腦癱患兒骨代謝紊亂，改善骨密度及微量元素含量。此外，肌肉附著于骨骼之上，肌肉產(chǎn)生的力量直接影響骨骼的生長方向，其分泌的生長因子也影響著骨骼的發(fā)育。針刺、推拿可改善腦癱患兒由于痙攣引起的對稱兩側(cè)肌肉不均衡，經(jīng)機(jī)械力學(xué)作用對脊柱側(cè)彎、髖關(guān)節(jié)脫位等繼發(fā)性骨病起預(yù)防及治療的作用，同時經(jīng)骨骼肌分泌胰島素生長因子、成纖維細(xì)胞生長因子等起到成骨作用，從而提高骨骼質(zhì)量[32]。但治療前應(yīng)對患兒骨密度情況進(jìn)行評估，掌握推拿力度，以免造成骨折等二次損傷。

6 展望與不足

痙攣型腦癱患兒繼發(fā)性肌肉、骨骼問題是加重病情的重要因素，也是臨床治療的重點(diǎn)與難點(diǎn)。“通絡(luò)”技術(shù)是根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論結(jié)合臨床實(shí)踐形成的針對患兒整體的治療，其符合中醫(yī)整體觀念，具有內(nèi)調(diào)臟腑、外利肢節(jié)的作用，通過外治手法直接作用于患兒肌肉骨骼，不僅在治療痙攣性癱瘓方面取得了良好的療效，對其他類型腦癱甚至神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病也有一定的治療作用[33]，還可在一定程度上預(yù)防或減輕肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮等繼發(fā)疾病。但臨床數(shù)據(jù)短缺，后期仍需大量臨床試驗(yàn)加以探索，其中的相關(guān)機(jī)制也需進(jìn)一步研究，以望能在臨床上更加廣泛、合理的應(yīng)用。