袁倩倩 楊曉選 朱飛葉 謝冠群

1.浙江中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學中醫(yī)科學院

劉完素是金元時期著名的醫(yī)學家，字守真，號通玄處士，河間（今河北省河間縣）人，故世人又稱之為“劉河間”或“河間先生”。劉氏以火熱立論，提出了“六氣皆能化火”“五志過極皆為熱甚”“陽氣怫郁論”等學術(shù)思想，是寒涼派的創(chuàng)始人，著有《素問玄機原病式》《黃帝素問宣明論方》《素問病機氣宜保命集》《保童秘要》等書。劉氏以善治火熱病著稱，用藥以寒涼為主，但其善用寒涼而不囿于寒涼，在附子、烏頭、肉桂等溫熱藥的使用上有其獨到之處，以下就以附子、烏頭為例，介紹其用藥特點，以期為現(xiàn)代臨床提供一定的借鑒。

1 附子、烏頭的外治法

中藥外治法是運用各種不同的方法將藥物置于人體的皮膚、孔竅、腧穴等部位，具有起效迅速，直達病所的特點，一般使用較為安全，不良反應相對較小，適應證廣，易于推廣。劉氏外用附子、烏頭治療疾病，方法十分豐富，如深敷法、擦牙法、塞耳法、裝襪法、油膏法和作粉撲法等，除了附子、烏頭力宏效廣外，也與其本屬大毒之品密不可分。

1.1 深敷法治疔瘡 《素問病機氣宜保命集·瘡瘍論》載：“奪命散（烏頭尖 附子底 蝎梢 雄黃 蜈蚣 硇砂 粉霜 輕粉 麝香 乳香 信 腦子）治疔瘡，上為細末，先破瘡，出惡血畢，以草杖頭，用紙帶入于內(nèi)，以深為妙?！盵1]199疔，形雖小而根深，腫硬如釘著骨，疼痛劇烈，易擴散而走黃，故劉氏在奪命散方中使用有攻毒軟堅作用的蝎梢、雄黃、蜈蚣和具有腐蝕作用的硇砂、信石來破瘡，使在里的邪毒隨惡血一起排出；用麝香、乳香以止痛兼活血消腫；粉霜、輕粉以解毒斂瘡。烏頭、附子大熱之品，取其溫散之性，以助藥力，使局部氣血流通，即吳師機[2]105總結(jié)自己多年的經(jīng)驗并在《理瀹駢文》中提出的“外治者，氣血流通即是補”。此為廣義補法，不單純局限于補虛，此“補”法實為使氣血調(diào)和，暢流于經(jīng)絡(luò)之中，以達到陰平陽秘狀態(tài)的廣義之“補”[3]，故方中使用附子、烏頭促進氣血流通，消痰化瘀，氣血通調(diào)，才能發(fā)揮“補”的作用。疔瘡根深，《本草綱目》有言“烏附用尖，取其銳氣直達病所”[4]，方中選用烏頭尖，更以深敷法使藥力直達疔瘡根部，以行除惡務盡之意。

目前臨床上大部分有毒藥物的使用都受到限制，查閱后世吳師機的《理瀹駢文》發(fā)現(xiàn)，“百發(fā)神針”也使用附子、川烏，且功效與奪命散類似：“用生附子、川烏、草烏、大貝母、乳香、沒藥、血竭、檀香、降香、麝香三錢，母丁香四十九粒，艾綿作針，可治療癰疽發(fā)背。”[2]68“艾綿作針”實為艾灸法的一種，之所以稱為“針”，因操作時用紗布裹住點著的艾柱實按于穴位之上，類似針法。另外“百發(fā)神針”是在皮膚表面用藥，與“奪命散”相比，可以在一定程度上減少感染的風險。“奪命散”與“百發(fā)神針”都是附子、烏頭與芳香開竅藥同用，以治療癰疽疔等火毒類的皮膚疾病，此種以熱治熱正合火郁發(fā)之，因勢利導；外來之熱，從表散之的治則。

1.2 擦牙法治牙痛 《傷寒標本心法類萃·卷下》載：“治風蟲牙疼方（防風 草烏 細辛 巴豆）上各味等分，為細末，擦牙痛處，涎出立止，切勿咽下?！盵1]232風蟲牙痛是臨床常見的口腔科疾病[5]，類似于牙髓炎、根尖周炎、智齒冠周炎等，發(fā)作時比較痛苦。劉氏外用辛溫藥防風、草烏和細辛研末擦牙以祛風止痛，這種治法既可以快速緩解痛苦，又具有簡、便、廉的優(yōu)點，有著較為重要的臨床意義。另外，劉氏還強調(diào)“切勿咽下”，說明其非常重視用藥安全。無獨有偶，《圣濟總錄》記載：“草烏頭散（草烏頭 膽礬 細辛）研細末擦牙治一切風齒疼痛，飲食艱難?！盵6]可見，劉氏所用方藥是在前人的基礎(chǔ)上有所創(chuàng)新。

1.3 塞耳法治耳鳴 劉氏[1]364在《保童秘要·耳》中記載：“耳鳴無晝夜方（菖蒲 烏頭）上各等分，每日以綿裹一大豆許，塞耳中。”《素問玄機原病式·火類》云：“耳鳴有聲，非妄聞也……若水虛火實，而熱氣上甚，客其經(jīng)絡(luò)，沖于耳中，則鼓其聽戶，隨其脈氣微甚，而作諸音聲也……所謂聾者，由水衰火實，熱郁于上，而使聽戶玄府壅塞，神氣不得通泄也……或問曰：聾既為熱，或服干蝎、生姜、附子、醇酒之類辛熱之物，而或愈者，何也？答曰：欲以開發(fā)玄府，而令耳中郁滯通泄也?！盵1]23-26劉氏把耳鳴和耳聾歸為“火類”，基本病機歸為水虧火實而熱郁于上，從而壅塞聽戶玄府，故治以開發(fā)玄府。耳鳴無晝夜，方中烏頭味辛大熱，少用之以開發(fā)玄府，配合辛溫之石菖蒲開竅醒神，加強其宣通之效，玄府得開，壅塞宣通，則耳鳴自愈。劉氏將二藥直接以綿裹塞耳中直達病所，充分利用其藥性。火曰炎上，故火郁容易表現(xiàn)在頭面五官和皮膚，可予發(fā)散之法?！盎鹩舭l(fā)之”強調(diào)順應火熱之性，因勢利導，宣透郁熱，散邪外出，以恢復氣機暢達之平衡狀態(tài)[7]，其理論與劉氏所論“開發(fā)玄府”有異曲同工之妙。

1.4 裝襪法治小兒腳凍瘡 《保童秘要·癰疽》云：“治小兒腳瘃腫硬疼痛，宜用淋蘸方（蜀椒 鹽）……又方（附子 干姜）上件藥，搗羅為末，入于綿中，裝襪與兒著也?！盵1]373-374“瘃”者，凍瘡也。小兒腳瘃腫硬疼痛是指小兒遭受寒邪而腳生凍瘡的初期，主要病機為寒凝于內(nèi)。蜀椒、附子和干姜大熱，考慮到小兒服藥困難，劉氏大都使用外治法，采用附子、干姜末裝襪，作用于涌泉穴——腎經(jīng)之井穴?！八鰹榫奔唇?jīng)氣所出的孔穴，如同水的源頭，《諸病源候論·虛勞諸病下·虛勞膝冷候》中有“散氣向涌泉以去腎內(nèi)冷氣、膝冷、腳疼”[8]31的說法，“附子無干姜不熱”，本方中附子配伍干姜同敷涌泉，則熱力更盛，故寒邪可驅(qū)，凍瘡可消。

1.5 油膏法治丹毒 《保童秘要·丹毒》云：“夫風油者，其身上亦只成片腫而色白，此是風及熱所致。宜用前法鐮之后涂石鹽膏，仍服犀角飲子。”[1]375鐮之相當于現(xiàn)在的切開排膿，使里面惡血流出。石鹽膏是先將附子、花椒為末，與石鹽一同研磨，加入豬油，小火熬制，冷卻后涂在患處。犀角飲子方（犀角 大黃 黃芩 黃芪 升麻 漢防己 梔子 樸硝）則具有清熱解毒的功效。劉氏將風油歸為丹毒之類，并描述小兒丹毒為“夫小兒身上或有成片，赤如胭脂，或稍帶白色，漸漸引多。此疾有因風而得，因熱而得。因風而得者其色白，因熱而得者其色赤，皆腫而壯熱”[1]374，可見風油是以感受風邪為主的一種丹毒。在治療上，劉氏外用附子，取其通行十二經(jīng)的發(fā)散通絡(luò)之性以透風邪；內(nèi)服犀角飲子以清熱涼血解毒，外用辛熱，內(nèi)服寒涼，寒熱并用以驅(qū)風熱，并行不悖。豬油作為一種常見的油脂，除了補虛、潤燥的功效外，還具有解毒之功[9]，是其他油脂所不具備的，因此，外用治療瘡瘍等感染性疾病非常適合。

1.6 作粉撲治濕癬 《保童秘要·癰疽》載：“濕癬方（附子 雄黃 降礬 吳茱萸 米粉）上為末，每日三度，以綿撲之?！盵1]372《諸病源候論·瘡諸病·濕癬候》言：“濕癬者，亦有匡郭，如蟲行，浸淫赤濕，癢搔之，多汁成瘡，是其風毒氣淺，濕多風少，故為濕癬也?！盵8]239可見，濕癬的病機為風濕相搏，濕多風少。劉氏在“濕癬方”中外用雄黃、降礬以清熱燥濕、解毒殺蟲；用附子、吳茱萸，借其辛溫發(fā)散之性以祛風除濕，風去則癢止，濕去則癬愈；米粉的作用主要在于制成濃度合宜的粉劑，濕癬患處比較濕潤，用粉撲的方法可以在一定程度上防止浸淫其他部位，以達收濕斂瘡之效。

綜上所述，劉氏外用附子、烏頭，主要治療病位在體表官竅的瘡瘍類病證，取其辛散之性，通行十二經(jīng)，促進氣血流通，使郁于體表的風邪、熱邪通過孔竅散出體外。

2 附子的內(nèi)服配伍特點

2.1 附子配伍補腎藥以引火歸元——地黃飲子地黃飲子是劉氏用于治療少陰腎虛，氣厥不至，發(fā)為喑痱的著名方劑?！班场闭?，舌強不能言，一因腎脈通于舌本，下元虛憊，腎精不能上榮于舌；二因腎陽不足，失于蒸化，水濕內(nèi)停，泛而為痰，痰濁阻于心竅?！梆颉闭?，足廢不用，是證總屬下元虛憊，虛陽上浮，痰濁上犯，阻塞竅道。方中熟地黃、山茱萸和肉蓯蓉、巴戟天四藥相伍，陰陽并補，益腎填精；附子性辛散，與補陰藥配伍，起到補而不滯的效果，且附子性雄氣悍，其性善走，為通十二經(jīng)純陽之藥，回陽氣、散陰寒，乃命門主藥，諸病其陽不足，能入其窟穴而招之，引浮火歸元[10]；方中肉桂也有引火歸元的作用，與附子相須配伍，補火助陽之力更強。

2.2 附子配伍麻黃、桂枝以溫通玄府——加減續(xù)命湯 加減續(xù)命湯是劉氏根據(jù)《備急千金要方》中的小續(xù)命湯結(jié)合六經(jīng)辨證加減而來，作為治療中風的經(jīng)典方劑?！端貑柌C氣宜保命集·中風論》記載：“風本生于熱，以熱為本，以風為標……是以熱則風動。”[1]154劉氏認為熱則生風是中風的內(nèi)因，在中風的治療上，指出“若風中腑者，先與加減續(xù)命湯，隨證發(fā)其表”[1]154。其中主方小續(xù)命湯是由麻黃湯、桂枝湯加祛風通絡(luò)之防風、防己，溫陽散寒之人參、附子，活血行氣之川芎，清熱燥濕之黃芩組成，再根據(jù)六經(jīng)辨證進行加減，如太陽經(jīng)中風，無汗惡寒用麻黃續(xù)命湯，主方中麻黃、杏仁和防風用量添一倍；有汗惡風用桂枝續(xù)命湯，主方中桂枝、芍藥和杏仁用量添一倍。對于“熱極生風”卻用附子的疑問，劉氏還給予了解答“或云中風既為熱甚，治法或用烏、附之類熱藥何也？答曰：欲令藥氣開通經(jīng)絡(luò)，使氣血宣行，而無壅滯”[1]31，故“宜以辛熱治風之藥，開沖結(jié)滯，榮衛(wèi)宣通而愈”[1]29。麻黃、桂枝和附子三藥合用，宣通表里，振奮陽氣，溫通玄府，劉氏認為玄府為人體之氣出入升降之道路門戶，玄府通暢，則氣血津液等在人體宣行無阻，玄府得開，則中風得愈。劉氏提出的熱極生風理論，開創(chuàng)了由外風論治中風轉(zhuǎn)向內(nèi)風的先河[11]，而小續(xù)命湯作為從“外風”論治的代表方，地位有所下降。但當代著名醫(yī)家李可[12]認為，應以六經(jīng)統(tǒng)中風，不必細分內(nèi)風、外風，臨床上常用小續(xù)命湯化裁，治療中風急重癥、中風先兆，以及高血壓、腦動脈硬化，這不僅擴展了小續(xù)命湯的臨床應用，也通過臨床療效為小續(xù)命湯正名。

2.3 附子配伍半夏以相反相激——漿水散《素問病機氣宜保命集·瀉痢論》曰：“漿水散治暴泄如水，周身汗出，一身盡冷，脈微而弱，氣少而不能語，其甚者加吐，此謂急病，治之宜以此?！盵1]179此泄瀉太過傷及陽氣，急以重藥附子、干姜、良姜溫之。早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中就有半夏反烏頭的記載，楊環(huán)[13]考察發(fā)現(xiàn)，以“十八反”命名《神農(nóng)本草經(jīng)》中的相反藥物，最早出現(xiàn)于南宋的類書文獻《瑣碎錄》中，而附子為烏頭的子根，方中半夏、附子同用，雖然違反了“十八反”配伍，但并非絕對禁止，《金匱要略》中的附子粳米湯也具有同樣的配伍，究其原因，國醫(yī)大師裘沛然先生[14]的反激相從法有論：“在危急重癥的治療上，配伍相反的藥物往往能夠起到增強藥物作用的效果。”劉氏所論漿水散正合于此，用半夏與附子相反相激，以增強附子回陽救逆、補火助陽之功。

3 溫熱藥應用的三因制宜

劉氏對人體和自然界的變化有著深刻的認識，認為“四方之民，均受元氣，一也，及其生焉，各類五行，形體殊異”[15]202，強調(diào)“察元氣，觀五行，分南北，定壽夭，則攻守有方，調(diào)養(yǎng)有法，不妄藥人也”[15]202，將三因制宜的思想融匯其中。附子作為溫熱藥的代表，劉氏在應用中主要注重因時制宜和因人制宜。

3.1 因時制宜 劉氏[1]154在《素問病機氣宜保命集·中風論》中指出“小續(xù)命湯通治八風、五痹、痿厥……秋冬加桂、附、芍藥”；在《素問病機氣宜保命集·消渴論》中指出“八味丸治腎消大病。加減法：桂、附從四時加減，假令方內(nèi)桂、附一兩，春各用三錢，夏用一錢，秋用五錢，冬全用一兩”[1]191-192。《靈樞·歲露論》云：“人與天地相參也，與日月相應也?！币蚋阶有孕?、甘，大熱，用藥以合四時之氣候，正體現(xiàn)了“用熱遠熱”的思想，故秋冬附子多用，春夏減之。

3.2 因人制宜 《素問病機氣宜保命集·附素問元氣五行稽考》云：“人之生也，自幼而至壯，自壯而老，血氣盛衰，其各不同，不可一概治之?！盵15]203人出生之后，受到自身生長發(fā)育和外界生長環(huán)境的影響，其氣血盛衰，臟腑強弱不盡相同，因而治療也各有不同。在藥物養(yǎng)生方面，劉氏[1]107在《黃帝素問宣明論方·補養(yǎng)門》中提出：“雙芝丸……凡年五十以上，加入黑附子（以青鹽湯蘸，泡）?！绷硗?，劉氏認為“五十歲至七十歲者，和氣如秋，精耗血衰，血氣凝泣……其治之之道，順神養(yǎng)精，調(diào)腑和臟……宜保命之藥以全其真”[15]203。附子入心腎脾經(jīng)，具有補火助陽的功效，雙芝丸中以青鹽湯泡黑附子，目的在于增強附子的補腎作用。腎主藏精，司人體的生長發(fā)育及功能，人身體的生長壯老都由腎中精氣所決定，故年老之人補腎即是養(yǎng)生，這也是劉氏應用附子養(yǎng)真保命的例子。

4 結(jié)語

學古鑒今，目前中藥的使用以湯劑的形式為主，外用的比例相對較小，劉氏關(guān)于附子、烏頭的外用法十分豐富，這對于拓寬現(xiàn)代中藥外用渠道有著十分重要的借鑒意義。附子屬大毒之品，外用則可減少其不良反應，如裝襪法治療腳凍瘡，現(xiàn)代可利用藥物提取技術(shù)制成足貼；粉撲法治療濕癬，對于中藥化妝品也有借鑒意義，能夠提高大眾的接受度。中風屬于難治病，劉氏用附子配伍麻桂溫通玄府，結(jié)合六經(jīng)辨證治療，可以開闊目前中醫(yī)治療中風的思路。附子與半夏同用屬于相反相激理論的實踐，說明“十八反”在臨床并非絕對禁忌，這也對“十八反”理論有了更深一步的闡述。