胡志偉,谷曉娟,王一平,蔣玥,段騰,遲福榮,柏麗麗

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,滄州 061000)

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma, NPC)是中國多發(fā)的腫瘤,居于頭頸部腫瘤發(fā)病率的首位。放療可獲得較高的治愈率。但放療不可避免會給病灶周圍正常組織帶來傷害,使患者出現(xiàn)諸多并發(fā)癥,其中尤以吞咽障礙最為常見,在NPC放療后的發(fā)生率約為10%[1]。吞咽障礙發(fā)生后,可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嗆咳、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等一系列反應(yīng),進(jìn)而可嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量。目前,吞咽功能訓(xùn)練是治療NPC放療后吞咽障礙的主要手段,而Shaker訓(xùn)練是較為常用的一種功能訓(xùn)練方法,可通過增加口舌和舌根的活動范圍,促進(jìn)食管上括約肌開放,進(jìn)而減輕吞咽障礙[2]。此外,表面肌電生物反饋(surface electromyogramphic biofeedback, sEMG-BFB)療法亦常被應(yīng)用于本病治療中。有研究表明,sEMG-BFB所提供的反饋信號有助于糾正機(jī)體因生理組織功能性異常而引起的吞咽障礙[3]。近年來,有研究發(fā)現(xiàn),針灸在吞咽障礙治療上具有顯著優(yōu)勢[4]。當(dāng)前,有關(guān)針灸在卒中后吞咽障礙的應(yīng)用研究較多,而對于其在 NPC放療后吞咽障礙治療中的研究較少。為此,本研究試在 sEMG-BFB療法及Shaker訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用針刺對NPC放療后吞咽障礙患者進(jìn)行治療,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

將2019年4月至2021年5月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院接收的96例NPC放療后吞咽障礙患者為研究對象,將所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法劃分入對照組和治療組,每組48例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),詳見表 1。本研究由河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會審查通過(批件號 180621)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺活檢確診為鼻咽癌;②放療后出現(xiàn)吞咽障礙者,洼田飲水試驗(yàn)(water swallowing test, WST)分級 3～5級;③無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶;④年齡 20～70歲;⑤無認(rèn)知障礙,可獨(dú)立或在醫(yī)護(hù)協(xié)助下完成治療及問卷調(diào)查;⑥同意并配合研究,并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并其他癌癥者;②并發(fā)心、腦、腎等器官嚴(yán)重器質(zhì)性病變者;③開展影響療效的其他療法者;④存在針刺治療禁忌證者;⑤無自主判斷力、未配合治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用sEMG-BFB療法及Shaker訓(xùn)練。sEMG-BFB療法開展時應(yīng)用儀器為SA9800生物刺激反饋儀(加拿大Thought公司生產(chǎn)),參數(shù)設(shè)定EMG量程0～2 000 μV,通道數(shù)2,輸出電流 0～50 mA,脈沖寬度50～400 μs,頻率20～50 Hz,持續(xù)時間1～80 s。于治療前,醫(yī)護(hù)向患者說明治療的具體方法及其益處,以取得其配合。治療時患者取坐位,用 95%乙醇對其頜下區(qū)進(jìn)行脫脂后,放置電極。隨后囑患者密切關(guān)注屏幕上顯示的肌電信號,并根據(jù)語音提示開展吞咽訓(xùn)練,如當(dāng)儀器發(fā)出“收縮并保持”指令時,患者應(yīng)用力做吞咽動作并維持, 3 s后放松,1個吞咽動作完成。每次治療20 min,每日1次,每周5次。Shaker訓(xùn)練,患者仰臥于床面,將頭、頸部抬起,肩不脫離床面,下頜盡量貼近前胸,使腳趾在其視線內(nèi),分別開展等長、等速收縮。等長收縮時,動作結(jié)束后維持、放松各 1 min。等速收縮時,連續(xù)抬高頭部30次。每次3組,每日3次。上述治療均進(jìn)行2個月。

2.2 治療組

在對照組治療基礎(chǔ)上采用針刺治療,近端穴位取天突、金津、玉液、下關(guān)、頰車和廉泉,遠(yuǎn)端配穴取足三里、氣海和關(guān)元。常規(guī)消毒,天突用長60 mm毫針沿胸骨柄后緣貼骨面刺入,深度為 2寸,施以呼吸補(bǔ)瀉法,1 min后出針。用長60 mm毫針向舌根部刺入金津和玉液,深度為1～1.5寸,施以小幅度提插捻轉(zhuǎn),獲得針感后出針。用長 25 mm毫針直刺入廉泉,深度為0.8～1.0寸,不留針。用長25 mm毫針直刺入下關(guān)和頰車,深度為1寸,每10 min捻針1次,留針30 min。足三里、氣海和關(guān)元用長 50 mm毫針直刺,深度為1.5寸,施以平補(bǔ)平瀉法,留針30 min。每日1次,每周6次,共治療2個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 吞咽造影檢查(video fluoroscopic swallowing study, VFSS)

于治療前后行 VFSS,造影過程中要求患者根據(jù)醫(yī)護(hù)指令執(zhí)行吞咽動作,通過VFSS錄像記錄咽部活動情況。對VFSS錄像進(jìn)行逐幀慢放,記錄并分析VFSS咽通過時間。

3.1.2 WST

于治療前后利用WST對兩組吞咽功能進(jìn)行評價。具體開展方法,囑患者飲溫水30 mL,記錄飲水用時,并觀察有無嗆咳發(fā)生。吞咽功能劃分為5級。1級,于5 s內(nèi)順利飲盡溫水,無嗆咳發(fā)生;2級,用時超過 5 s,且分2次飲用,無嗆咳發(fā)生;3級,用時超過5 s,且1次飲盡溫水,發(fā)生嗆咳;4級,用時超過5 s,且分2次飲用,發(fā)生嗆咳;5級,無法飲盡溫水,頻繁嗆咳。1級視為正常,2級視為可疑,3級及以上視為吞咽障礙[5]。

3.1.3 血清指標(biāo)

于治療前后采集兩組空腹時靜脈血 4 mL,3 000 rpm轉(zhuǎn)速下離心10 min后獲取血清。采用日立LABOSPECT 008 AS全自動生化分析儀并以酶聯(lián)免疫吸附測定法(試劑盒由北京方程生物科技有限公司提供)對血清前白蛋白(prealbumin, PA)、白蛋白(albumin,ALB)進(jìn)行檢測。

3.1.4 生活質(zhì)量

于治療前后采用吞咽生活質(zhì)量量表(swallowingrelated quality of life questionnaire, SWALQOL)[6]進(jìn)行生活質(zhì)量評定。SWAL-QOL量表包括食物選擇、食欲、心理健康、疲勞、睡眠等在內(nèi)的11個維度,共44個條目。得分越高,患者生活質(zhì)量越高。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示,比較采用卡方檢驗(yàn);等級資料比較行秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后VFSS咽通過時間比較

兩組治療前 VFSS咽通過時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后 VFSS咽通過時間均縮短(P＜0.05),且治療組短于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后VFSS咽通過時間比較 (±s, s)

表2 兩組治療前后VFSS咽通過時間比較 (±s, s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù)治療組 48對照組 48治療前 治療后1.95±0.53 1.42±0.311)2)1.98±0.56 1.67±0.391)

3.3.2 兩組治療前后WST分級比較

兩組治療前 WST分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后兩組 WST分級情況均優(yōu)于治療前(P＜0.05),且治療組優(yōu)于對照組(P＞0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后WST分級比較 [例(%)]

3.3.3 兩組治療前后血清指標(biāo)比較

兩組治療前血清PA和ALb水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后血清PA和ALb水平均增高(P＜0.05),治療組高于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后血清指標(biāo)比較 (±s)

表4 兩組治療前后血清指標(biāo)比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) PA(mg/L) ALb(g/L)治療前 治療后 治療前 治療后治療組 48 243.28±23.49 279.42±24.361)2) 34.52±4.39 39.68±4.611)2)對照組 48 241.51±22.85 263.17±20.341) 33.29±4.06 37.49±3.471)

3.3.4 兩組治療前后SWAL-QOL評分比較

兩組治療前 SWAL-QOL評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后 SWAL-QOL評分升高(P＜0.05),且治療組高于對照組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后SWAL-QOL評分比較 (±s,分)

表5 兩組治療前后SWAL-QOL評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 48 113.87±11.61 135.45±12.271)2)對照組 48 112.53±10.49 126.74±10.811)

4 討論

鼻咽癌(NPC)放療后發(fā)生吞咽障礙的原因較為復(fù)雜,主要包括咀嚼肌因受到照射作用而發(fā)生萎縮、纖維化,導(dǎo)致張口困難;后組顱神經(jīng)受到放射線損傷,導(dǎo)致咽反射遲鈍甚至喪失,使軟腭上提無力,食管上括約肌功能失常,造成吞咽無力[7];放療損傷口咽涎腺,致唾液無法有效分泌,影響食物下咽。吞咽障礙發(fā)生后,除可通過影響飲食而導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良外,還可能引起吸入性肺炎,增加患者死亡風(fēng)險[8]。因此,需及時對NPC放療后吞咽障礙進(jìn)行有效治療。

Shaker訓(xùn)練亦稱頭抬升訓(xùn)練,該訓(xùn)練方法可強(qiáng)化口舌活動力,增加食道上括約肌開放時間,降低食團(tuán)經(jīng)過食道上括約肌入口時的阻力,減少咽部食物殘留,并緩解吞咽功能障礙[9]。目前,Shaker訓(xùn)練已被廣泛應(yīng)用于NPC放療后吞咽障礙治療中。但NPC放療后吞咽障礙存在吞咽時序錯亂現(xiàn)象,而包括Shaker訓(xùn)練在內(nèi)的康復(fù)訓(xùn)練均無法對上述情況進(jìn)行有效糾正。sEMG-BFB為治療本病的一種物理療法,是在采集肌電信號后,經(jīng)計(jì)算機(jī)技術(shù)將其轉(zhuǎn)化為視、聽覺信號,并反饋給患者,使患者充分了解自身吞咽活動狀況。患者結(jié)合反饋信息實(shí)施針對性的吞咽活動訓(xùn)練,可逐漸掌握缺失的吞咽動作,并建立有效的正反饋通路[10]。研究[11]表明,sEMG-BFB可提高吞咽障礙患者對吞咽肌群的控制力,促使其吞咽肌有序活動。故臨床多建議在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上對NPC放療后吞咽障礙患者實(shí)施sEMG-BFB治療。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,NPC患者本身正氣虛衰,加之感受熱毒(放射線),蘊(yùn)結(jié)于體內(nèi),久而化火傷津,耗傷正氣,致局部氣血運(yùn)行失暢,頭頸失于榮養(yǎng),咽喉開合失司,遂發(fā)生吞咽障礙[12]。故治宜以調(diào)暢氣血、疏通經(jīng)脈為要。劉艷貞[13]研究顯示,針灸對卒中后吞咽障礙具有較好的改善作用。研究[14]表明,針灸與 sEMG-BFB、功能訓(xùn)練聯(lián)合對卒中后患者吞咽障礙的改善效果優(yōu)于針灸或sEMG-BFB聯(lián)合功能訓(xùn)練。而目前有關(guān)針刺、sEMGBFB、功能訓(xùn)練在NPC放療后吞咽障礙治療中的前瞻性對照研究不足。為此,本研究對NPC放療后吞咽障礙患者采用針刺聯(lián)合sEMG-BFB療法及Shaker訓(xùn)練治療,并與sEMG-BFB療法及Shaker訓(xùn)練治療比較。

VFSS是評判吞咽障礙的金標(biāo)準(zhǔn),對于了解受檢者吞咽障礙程度、代償情況、有無誤吸等情況有很大幫助[15]。咽通過時間是VFSS中的一項(xiàng)重要內(nèi)容,可對受檢者吞咽狀況進(jìn)行充分反映。WST亦是評估吞咽狀況的重要工具,3級即可確定為存在吞咽障礙,且分級越高,吞咽障礙越嚴(yán)重[16]。本研究結(jié)果顯示,治療后治療組VFSS咽通過時間明顯短于治療前及對照組,WST分級情況明顯優(yōu)于治療前及對照組。上述結(jié)果提示本研究治療方法對NPC放療后吞咽障礙患者吞咽功能改善效果更顯著。究其原因,本研究針刺治療遵循局部取穴結(jié)合遠(yuǎn)端配穴原則。局部取穴包括天突、金津、玉液、下關(guān)、頰車和廉泉,天突為任脈與陰維脈之交會穴,是咽喉病癥治療的要穴,取之可宣肺止咳,清咽開音;金津和玉液均為經(jīng)外奇穴,取之可清瀉熱邪,通經(jīng)活絡(luò);下關(guān)和頰車均為足陽明胃經(jīng)穴,取之可祛風(fēng)清熱,通關(guān)活絡(luò);廉泉屬任脈經(jīng)穴,取之可利咽生津。遠(yuǎn)端配穴主要為足三里、氣海和關(guān)元,足三里屬足陽明胃經(jīng)之合穴,取之可補(bǔ)中益氣,通經(jīng)活絡(luò);氣海為任脈之要穴,取之可培元補(bǔ)虛,益氣固本;關(guān)元為任脈之腧穴,取之可補(bǔ)虛助陽,調(diào)理氣血。對上述諸穴施以針刺,可使熱毒除,氣血暢,經(jīng)脈通?，F(xiàn)代研究[17]表明,金津、玉液、下關(guān)、頰車和廉泉分布于咽部周圍,對其實(shí)施針灸可疏通少陽、陽明經(jīng)氣,促進(jìn)局部血液流通,松懈僵硬肌肉,且能對中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成積極的刺激,促使吞咽反射重塑,從而可改善患者吞咽功能。針刺和 sEMG-BFB療法及Shaker訓(xùn)練合用可產(chǎn)生協(xié)同治療效應(yīng),療效更佳。

PA、ALb均可反映機(jī)體營養(yǎng)狀況,王丹等[18]研究表明,NPC放療后吞咽障礙患者血清Pa和ALb水平明顯降低。本研究結(jié)果顯示,治療后治療組血清PA和Alb水平均明顯高于治療前及對照組,提示采用本研究治療方法可對患者營養(yǎng)狀況有效改善。本研究還顯示,治療后治療組 SWAL-QOL評分明顯高于治療前及對照組,和夏昆鵬等[19]研究結(jié)果相似。分析其原因一方面是由于吞咽功能有效改善,進(jìn)食不適反應(yīng)逐漸好轉(zhuǎn);另一方面在于針刺中所選取的遠(yuǎn)端配穴有利于增強(qiáng)患者免疫力,緩解癌因性疲乏,從而可顯著提升生活質(zhì)量[20]。

綜上所述,針刺聯(lián)合 sEMG-BFB與 Shaker訓(xùn)練在NPC放療后吞咽障礙治療中應(yīng)用,可明顯減輕患者吞咽功能障礙,有效改善營養(yǎng)狀況,顯著提高生活質(zhì)量。