孫鉑林 李尚哲 李旭 楊珖 張海龍 魯誼

北京積水潭醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科（北京 100035）

頑固性網(wǎng)球肘，即肱骨外上髁炎，是以橈側(cè)腕短伸?。╡xtensor carpi radialis brevis，ECRB）肌腱退行性改變?yōu)橹鞯某Ｒ娂膊?，其主要的損傷位置在ECRB的肱骨側(cè)附著點(diǎn)。對(duì)于保守治療后癥狀未明顯改善，或?qū)Ω纳菩Ч粷M意者，可選擇手術(shù)治療[1-3]。目前常用的手術(shù)治療方法包括ECRB起點(diǎn)切除、部分肱骨外上髁去除、環(huán)狀韌帶部分切除、局部神經(jīng)滅活、神經(jīng)減壓、肌腱延長(zhǎng)等[4-5]。Nirschl等1979年報(bào)道88例頑固性網(wǎng)球肘患者接受切開手術(shù)治療后，85%癥狀完全緩解，12%癥狀部分緩解，僅3%無明顯改善；33例網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員中有90%重返賽場(chǎng)[6]。Rosenberg和Henderson等報(bào)道，治療頑固性網(wǎng)球肘術(shù)中清除病變組織后重新縫合肌腱，19例患者中18例疼痛明顯緩解，術(shù)后恢復(fù)良好[7]?？梢妼?duì)損傷肌腱清創(chuàng)后的處理直接影響到患者的術(shù)后恢復(fù)效果。

近些年來，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)日益發(fā)展，現(xiàn)在經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療頑固性網(wǎng)球肘技術(shù)也已逐漸普及[8-10]，其主要操作包括以刨刀或射頻消融刀頭去除肘關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露ECRB在肱骨外上髁的附著點(diǎn)，徹底松解ECRB并進(jìn)行清創(chuàng)，隨后使用縫合錨釘對(duì)損傷ECRB一期縫合修復(fù)，可明顯改善頑固性網(wǎng)球肘患者的術(shù)后功能恢復(fù)效果[11-12]。但由于ECRB的肱骨側(cè)附著點(diǎn)位于肱骨外上髁的骨嵴處，該部位僅可通過切開手術(shù)暴露觀察，受到關(guān)節(jié)鏡通路位置的限制，常規(guī)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作中難以在鏡下全程監(jiān)視，完全依靠手術(shù)者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)操作，因此存在縫合錨釘置入位置不佳的可能。且縫合錨釘一旦進(jìn)入骨質(zhì)，很難進(jìn)一步調(diào)整位置。但到目前為止，由于缺乏相關(guān)研究，尚不明確此種情況是否會(huì)影響頑固性網(wǎng)球肘患者的術(shù)后功能恢復(fù)。

本研究對(duì)關(guān)節(jié)鏡下治療頑固性網(wǎng)球肘患者手術(shù)中縫合錨釘?shù)闹萌胛恢眉笆中g(shù)前后各功能指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估，旨在通過對(duì)比分析，評(píng)估縫合錨釘位置是否對(duì)此類患者術(shù)后功能恢復(fù)存在影響，從而為臨床手術(shù)操作提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為回顧性研究，2014年6月至2021年12月，我科室收治的頑固性網(wǎng)球肘患者，經(jīng)臨床確診后行關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療，鏡下確認(rèn)ECRB存在不同程度的損傷。

頑固性網(wǎng)球肘的診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛病史，ECRB起點(diǎn)觸壓痛，被動(dòng)旋前牽拉試驗(yàn)及抗阻伸腕試驗(yàn)陽性。入院前均進(jìn)行6個(gè)月以上保守治療，包括休息、物理治療、口服非甾體類抗炎藥物、支具固定等治療后癥狀無改善或患者對(duì)癥狀改善效果不滿意。所有患者在入院前3個(gè)月內(nèi)均未行包括局部注射在內(nèi)的有創(chuàng)治療。體格檢查包括肘關(guān)節(jié)外側(cè)局部觸壓痛、抗阻伸腕試驗(yàn)陽性、被動(dòng)旋前牽拉試驗(yàn)陽性。術(shù)前磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）顯示外側(cè)肌腱不同程度損傷（肌腱退變，異常信號(hào)占據(jù)肌腱50%以上；肌腱部分撕裂；肌腱全層撕裂）[13-16]。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡18～60歲；（2）術(shù)前診斷為頑固性網(wǎng)球肘，鏡下確診ECRB損傷；（3）經(jīng)過6個(gè)月及以上保守治療無效或?qū)Ο熜Р粷M意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡＜18歲或者＞60歲；（2）3個(gè)月內(nèi)有肘關(guān)節(jié)注射治療史；（3）術(shù)前體檢發(fā)現(xiàn)肘關(guān)節(jié)后外旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定及內(nèi)翻不穩(wěn)定；（4）肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；（5）肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肱骨內(nèi)上髁炎；（6）肘關(guān)節(jié)既往外傷或手術(shù)史。

1.3 手術(shù)方式

所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成?；颊呷閭?cè)臥位，上肢上止血帶。常規(guī)消毒鋪巾，首先建立后方軟點(diǎn)入路（位于尺骨鷹嘴尖、橈骨頭與肱骨外上髁圍成三角形的中點(diǎn)）及后外側(cè)輔助入路（軟點(diǎn)入路的橈側(cè)2 cm，平行于肱橈關(guān)節(jié)處）。鏡頭自軟點(diǎn)入路進(jìn)入肱橈關(guān)節(jié)后方進(jìn)行觀察，如關(guān)節(jié)內(nèi)存在滑膜增生，則通過后外側(cè)輔助入路以刨刀進(jìn)行滑膜清理。進(jìn)一步建立肘關(guān)節(jié)近端前內(nèi)側(cè)入路（肱骨內(nèi)上髁前方2 cm，近端1.5 cm）與前外側(cè)入路（肱骨外上髁前方、近端1 cm）。鏡頭自近端前內(nèi)側(cè)入路進(jìn)入，判斷外側(cè)ECRB的損傷情況。使用刨刀對(duì)肌腱進(jìn)行初步清創(chuàng)后以射頻消融刀頭將損傷肌腱位于肱骨外上髁的起點(diǎn)進(jìn)行松解。然后通過徒手沿肱骨外上髁骨嵴經(jīng)皮打入一枚直徑3.5 mm雙線錨釘。建立經(jīng)此入路使用過線裝置將錨釘?shù)奈簿€穿過遠(yuǎn)端正常肌腱后引出體外，重復(fù)同樣操作使得錨釘尾線以Mason-Allen方式分布于肌腱上，最后將縫線經(jīng)過皮下打結(jié)縫合修復(fù)肌腱（圖1）。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下橈側(cè)腕短伸肌肌腱縫合步驟

1.4 術(shù)后康復(fù)

患者術(shù)后長(zhǎng)臂石膏屈肘30°中立位固定。1周后拆除石膏，佩戴網(wǎng)球肘拮抗支具。期間開始肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，但避免握拳、抬腕及伸肘等主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后3周早期疼痛消失、活動(dòng)度恢復(fù)后開始牽拉訓(xùn)練，術(shù)后6周拆除支具，在無痛的前提下逐步開始主動(dòng)肌力訓(xùn)練。3個(gè)月后逐步恢復(fù)日常生活活動(dòng)。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)前及術(shù)后3周、6個(gè)月隨訪時(shí)均以多種肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分以及網(wǎng)球肘評(píng)分系統(tǒng)、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍綜合評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能，以疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）疼痛評(píng)分評(píng)價(jià)疼痛程度。

1.5.1.1 疼痛視覺模擬評(píng)分

使用一條標(biāo)有10個(gè)刻度長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，兩端分別為0分端和10分端，0分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈的疼痛。測(cè)試時(shí)患者將游標(biāo)放在當(dāng)時(shí)最能代表疼痛程度的部位，醫(yī)生根據(jù)患者標(biāo)出的位置評(píng)出分?jǐn)?shù)。0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[17]。

1.5.1.2 梅奧肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Mayo elbow performance score，MEPS）

該評(píng)分系統(tǒng)由美國(guó)梅奧診所提出，由四部分組成，滿分100分。其中疼痛占45分，患者無疼痛為45分，輕微疼痛30分，重度疼痛15分，嚴(yán)重疼痛0分，其輕中重程度根據(jù)VAS確定；肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)范圍占20分，超過100°為20分，50°～100°為15分，小于50°為5分；穩(wěn)定性占10分，穩(wěn)定為10分，小于10°的內(nèi)外翻松弛為中度穩(wěn)定5分，超過此角度為不穩(wěn)定0分；日常生活功能占25分，包括梳頭、進(jìn)餐、個(gè)人衛(wèi)生、穿衣、系鞋帶5項(xiàng)，每一項(xiàng)可以完成得5分，以此累計(jì)[18]。

1.5.1.3 上肢功能評(píng)定表（disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH）

該評(píng)分應(yīng)用于標(biāo)準(zhǔn)化的上肢功能評(píng)估，包括三個(gè)部分：核心部分用于評(píng)估上肢功能和癥狀，第二、三部分評(píng)估患者活動(dòng)、工作能力。每項(xiàng)指標(biāo)各對(duì)應(yīng)5個(gè)等級(jí)的分值，即毫無困難（1分）、有點(diǎn)困難（2分）、中等困難但能做到（3分）、非常困難（4分）、無法做到（5分）。DASH值的計(jì)算方法是將30項(xiàng)指標(biāo)的得分相加，然后按以下公式計(jì)算：DASH值=（30項(xiàng)指標(biāo)得分總和-30）／1.20，使原始得分轉(zhuǎn)化為0～100分，其中0分代表上肢功能正常，100分代表上肢功能極度受限[19]。

1.5.2 影像學(xué)評(píng)估

術(shù)后即刻三維CT評(píng)估縫合錨釘位置?？紤]臨床上難以對(duì)每一例患者拍攝完全一致的肘關(guān)節(jié)正側(cè)位平片，本研究在術(shù)后即刻對(duì)患者進(jìn)行三維CT掃描（掃描間距1 mm，像素512×512）。采集數(shù)據(jù)以STL格式輸入MIMICS軟件后進(jìn)行三維重建。通過立體旋轉(zhuǎn)確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)冠狀位與矢狀位的角度，選擇標(biāo)準(zhǔn)冠狀位層面中內(nèi)外髁最寬層面測(cè)量錨釘置入方向與通髁線的夾角，選擇標(biāo)準(zhǔn)矢狀位層面中雙側(cè)骨皮質(zhì)最厚層面以肱骨外上髁骨嵴中點(diǎn)為圓心，5 mm為半徑畫圓。按照縫合錨釘?shù)奈恢脤⑺谢颊叻譃閮山M：錨釘位置良好組（圖2）為冠狀位上錨釘角度與肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)軸成角在30°及偏差5°以內(nèi)，并且矢狀位上位于外上髁骨嵴頂點(diǎn)或偏差5 mm以內(nèi)，其他情況進(jìn)入錨釘位置不佳組（圖3）。

圖2 錨釘位置良好組CT冠狀位和矢狀位圖像

圖3 錨釘位置不佳組CT冠狀位和矢狀位圖像

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩組患者一般情況和術(shù)前、術(shù)后3周、術(shù)后6個(gè)月的DASH、MEPS、VAS評(píng)分比較，分類變量采用卡方檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)，連續(xù)變量組間差異采用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)，同一組不同時(shí)間差異采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩名影像科專業(yè)醫(yī)生獨(dú)立評(píng)估錨釘位置，每名醫(yī)生進(jìn)行2次測(cè)量，間隔2周。觀察者內(nèi)和觀察者間一致性評(píng)價(jià)使用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）進(jìn)行評(píng)價(jià)，ICC＞0.90被認(rèn)為是優(yōu)秀；0.80＜ICC＜0.90被認(rèn)為是良好；ICC＜0.80被認(rèn)為是較差。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

所有42例患者均于術(shù)前、術(shù)后3周和術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行隨訪，無一例失訪。年齡為46.5±7.9歲（34～60歲）；男性28例（66.7%），女性14例（33.3%）；患側(cè)右側(cè)26例（61.9%），左側(cè)16例（38.1%）；患側(cè)為主力側(cè)28例（66.7%），非主力側(cè)14例（33.3%）；體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）為23.9±3 kg/m2（19.7～29.1 kg/m2）；工作性質(zhì)日常工作34例（81%），重體力勞動(dòng)者8例（19%）；癥狀持續(xù)時(shí)間為15.7±10.6個(gè)月（6～36個(gè)月）。術(shù)前MRI顯示外側(cè)肌腱不同程度損傷（圖4，A：肌腱退變，異常信號(hào)占據(jù)肌腱的50%以上；B：肌腱部分撕裂；C：肌腱全層撕裂）[13-16]。退變6例（14.3%），部分撕裂20例（47.6%），全層撕裂16例（38.1%）。術(shù)前體格檢查包括肘關(guān)節(jié)外側(cè)局部壓痛、抗阻伸腕試驗(yàn)、被動(dòng)旋前牽拉試驗(yàn)陽性。所有患者術(shù)后恢復(fù)良好，無一例出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、傷口感染、異位骨化等并發(fā)癥。

圖4 肌腱損傷情況

2.2 臨床治療效果

與術(shù)前相比，患者術(shù)后3周隨訪時(shí)VAS評(píng)分明顯下降（P=0.002），MEPS評(píng)分、DASH評(píng)分無明顯改善（P=0.273，P=0.366）。與術(shù)后3周相比，患者術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)VAS評(píng)分、MEPS評(píng)分、DASH評(píng)分均有顯著改善（P＜0.001）。見表1。

表1 臨床治療效果評(píng)價(jià)

2.3 分組比較結(jié)果

根據(jù)術(shù)后即刻三維CT評(píng)估縫合錨釘位置，將所有患者分為兩組：錨釘位置良好組（n=24）和錨釘位置不佳組（n=18）。兩組患者一般情況進(jìn)行比較，各分類指標(biāo)均無顯著性差異（P＞0.05）（表2）。兩組患者術(shù)前和術(shù)后3周隨訪VAS評(píng)分、MEPS評(píng)分、DASH評(píng)分均無顯著性差異（P＞0.05）。術(shù)后6個(gè)月隨訪，VAS評(píng)分、MEPS評(píng)分錨釘位置良好組優(yōu)于錨釘位置不佳組（P=0.027，P=0.007），DASH評(píng)分兩組無顯著性差異（P=0.092）（表3）。觀察者內(nèi)和觀察者間一致性評(píng)價(jià)，ICC分別為0.89和0.84，結(jié)果具有良好一致性。

表2 分組患者一般情況

表3 分組比較結(jié)果評(píng)價(jià)

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)頑固性網(wǎng)球肘的關(guān)節(jié)鏡下橈側(cè)腕短伸肌清創(chuàng)縫合術(shù)效果良好；術(shù)后3周時(shí)，縫合錨釘位置良好組和位置不佳組的臨床效果相當(dāng)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)，縫合錨釘位置良好組臨床效果優(yōu)于位置不佳組，可見錨釘位置會(huì)對(duì)患者功能預(yù)后產(chǎn)生影響。

頑固性網(wǎng)球肘由于保守治療不佳，大多需要手術(shù)治療，目前的治療方案較多[20-24]。Nirschl和Petrone等的研究首次描述了切除ECRB肌腱起點(diǎn)的病變組織，術(shù)后85.2%的患者完全恢復(fù)活動(dòng)[6]。Dunn等報(bào)道了83名頑固性網(wǎng)球肘患者接受開放手術(shù)治療，術(shù)后84%的功能評(píng)分良好或優(yōu)異。相較于開放手術(shù)治療頑固性網(wǎng)球肘，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療顯示出更明顯的優(yōu)勢(shì)[4]。Bake等的研究顯示頑固性網(wǎng)球肘經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療后95%的患者癥狀得到明顯改善，握力恢復(fù)到對(duì)側(cè)的97%。術(shù)后平均2.2周即可恢復(fù)工作[5]。Li等的研究顯示在ECRB肌腱清創(chuàng)的基礎(chǔ)上對(duì)損傷ECRB通過縫合錨釘進(jìn)行修復(fù)后在功能恢復(fù)上明顯優(yōu)于單純ECRB肌腱清創(chuàng)患者[12]。本研究顯示，頑固性網(wǎng)球肘的關(guān)節(jié)鏡下橈側(cè)腕短伸肌清創(chuàng)縫合術(shù)后恢復(fù)良好，VAS評(píng)分、MEPS評(píng)分、DASH評(píng)分均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）。此外，本研究中未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷的相關(guān)并發(fā)癥。因此本研究與既往研究相符，再次證實(shí)關(guān)節(jié)鏡下縫合損傷肌腱對(duì)于此類患者的恢復(fù)具有明顯的臨床意義。

但是本研究也發(fā)現(xiàn)，與切開手術(shù)不同，關(guān)節(jié)鏡下使用縫合錨釘進(jìn)行ECRB修復(fù)，由于技術(shù)手段的限制，鏡下并不能清晰顯露ECRB肌腱附著位置。雖然可以通過術(shù)中透視加以監(jiān)視，但具體在臨床實(shí)施中，一旦錨釘置入骨質(zhì)，再進(jìn)行位置調(diào)整則異常困難。因此在操作上更為困難，更加依賴于術(shù)者的主觀經(jīng)驗(yàn)，容易導(dǎo)致錨定位置偏離理想位置。本研究按照ECRB在肱骨起點(diǎn)的解剖位置進(jìn)行三維立體評(píng)估，將42例患者分為兩組，結(jié)果顯示錨定位置不佳組有18例，占到本組患者的42.86%，由此證實(shí)術(shù)者的主觀經(jīng)驗(yàn)并不完全可靠。

此外，本研究中錨釘位置良好組與位置不佳組術(shù)后3周隨訪，各評(píng)分無顯著性差異。在術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)，錨釘位置良好組功能恢復(fù)更好。這可能是由于術(shù)后早期的保護(hù)及逐步開始康復(fù)訓(xùn)練，主動(dòng)的肌力訓(xùn)練尚未開始，僅在術(shù)后1周拆除石膏后允許患者在拮抗支具保護(hù)且無痛的前提下進(jìn)行一定的活動(dòng)，因此可能的原因是兩組間差異性未完全顯示。到術(shù)后6個(gè)月，大多數(shù)患者已完全恢復(fù)正常活動(dòng)，雖然兩組均較術(shù)前明顯恢復(fù)，但組間相比仍顯示出一定的差異性，由此推測(cè)，置入錨釘?shù)奈恢脮?huì)對(duì)患者術(shù)后功能恢復(fù)產(chǎn)生一定影響，錨釘位置良好的患者術(shù)后功能恢復(fù)更好。

本研究存在一定的局限性。第一是回顧性分析，不可避免地會(huì)存在系統(tǒng)誤差；第二是病例數(shù)量較少，可能會(huì)因?yàn)榻y(tǒng)計(jì)學(xué)誤差影響結(jié)論；第三，研究中并未對(duì)肌力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析（只是在多個(gè)功能評(píng)分中有所涉及；第四，經(jīng)CT評(píng)估錨釘?shù)奈恢煤蜋z查者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，也可能對(duì)本研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。最后，6個(gè)月隨訪時(shí)間尚短。

4 結(jié)論

頑固性網(wǎng)球肘的關(guān)節(jié)鏡下橈側(cè)腕短伸肌清創(chuàng)縫合術(shù)效果良好；縫合錨釘位置對(duì)患者術(shù)后功能恢復(fù)具有一定影響。