高 峰，劉 顏

（桂林醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院，廣西 桂林 541004）

近年來，隨著經(jīng)濟社會快速發(fā)展，人們的生活水平不斷提高，對健康的需求也越來越高，我國醫(yī)療費用持續(xù)快速增長。2019 年全國衛(wèi)生總費用占GDP的6.64%，2020 年衛(wèi)生總費用占GDP 的7.12%[1]。為解決醫(yī)療費用過快增長的問題，我國進行了一系列的探索，出臺了相關的政策和措施。疾病診斷相關分組（DRG）是根據(jù)患者的性別、年齡、臨床診斷、住院天數(shù)、病癥、疾病嚴重程度、手術、合并疾病和并發(fā)癥以及轉歸等因素把患者分入相應的診斷相關組，是國際上公認的較為先進的支付方式之一[2]。我國已經(jīng)開始將DRG 支付方式逐步應用于醫(yī)院管理績效評價、醫(yī)療質(zhì)量管理評價等醫(yī)療管理的領域[3]。目前全球有30 余個國家引進了DRG，如德國、法國、英國、澳大利亞等將DRG 廣泛應用于收付費、成本核算、醫(yī)療服務績效評價等方面[4]。采用DRG 極大地優(yōu)化了醫(yī)院的管理模式，降低了醫(yī)療保險機構的管理難度和費用，同時能對醫(yī)院的各項費用進行宏觀的預測和控制，為提升醫(yī)療質(zhì)量提出了一套科學的方法[5]。DRG 管理系統(tǒng)通過對醫(yī)院的績效數(shù)據(jù)進行科學有效的管理，可以降低醫(yī)療服務的各項消耗評價指標，同時可以提高醫(yī)療安全、服務能力、服務效率，有效降低低風險患者的死亡率[6]。2019 年6 月，國家啟動了DRG 付費試點工作，確定了北京、天津等30 個城市作為DRG 付費的國家試點城市，為DRG付費制度的實踐做準備[7]。2019 年10 月，我國出臺了《國家醫(yī)療保障DRG 分組與付費技術規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》，對CHSDRG 的適用范圍、分組策略、實施條件與數(shù)據(jù)標準、相對權重計算方法以及監(jiān)管考核等方面進行了規(guī)范，由此推動我國的DRG 付費向標準化、規(guī)范化、科學化方向邁出了關鍵性的一步[8]。采用DRG 支付方式可以解決傳統(tǒng)支付方式帶來的醫(yī)療費用高、醫(yī)療效率低、過度醫(yī)療等問題。從地方試點到頂層設計，并且決定由醫(yī)保部門主導，我國探索DRG 模式已久，其優(yōu)勢得到廣泛認可，但其廣泛推廣應用仍存在諸多問題[9]。盡管有些城市按DRG 付費取得了成功，也積累了一定的經(jīng)驗，但我國不同地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平不同，尤其是各個地區(qū)的醫(yī)療水平差異較大，因此要結合不同地區(qū)的實際情況推行DRG 付費，不能一概而論。目前DRG 仍未在醫(yī)保支付中占據(jù)主導地位，由此可見在試點過程中存在許多問題。本文將從我國的實際出發(fā)，結合DRG 的實施現(xiàn)狀，探討推行過程中可能存在的難點。

1 DRG 的實施現(xiàn)狀

1.1 病案首頁質(zhì)量有待提高 DRG 對疾病進行統(tǒng)一診斷分組的依據(jù)病案首頁中的診斷、手術及操作、疾病并發(fā)癥的嚴重程度、患者的年齡因素、出生地、居住地的地域因素影響進行充分的考慮和綜合分析，以此對定額的支付標準進行合理的設定，實現(xiàn)醫(yī)療成本的降低以及醫(yī)療資源的合理配置和高效應用[10]。李會玲等[11]通過DRG 模擬試運行3 316 618份病案數(shù)據(jù)，共有66 513 份病案未能成功分入某一個DRG 組中，其中因病案數(shù)據(jù)質(zhì)量問題而導致無法入組的占總未入組病案數(shù)的99.74%，說明影響病案入組的主要問題是病案填寫質(zhì)量問題，這也是提高病案入組率的關鍵。另外，已入組的病案也可能存在該問題，這會直接影響病案入組的準確性，最終會導致按此結果進行支付費用時出現(xiàn)嚴重偏差。因此，病案首頁填寫質(zhì)量對DRG 付費方式的實施效果尤為重要。然而各大醫(yī)療機構的病案首頁填寫質(zhì)量參差不齊，特別是診斷的填寫質(zhì)量，不僅因為醫(yī)院而不同，更因為醫(yī)生而不同，嚴重影響DRG 分組的公平及準確[12，13]。有研究[14]通過分析住院病案首頁數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)首頁填寫的錯漏率為7.78%，錯漏主要包括主要診斷或主要手術選擇錯誤、主要診斷的并發(fā)癥或合并癥選擇錯誤、次要診斷或操作漏填。病案首頁的填寫不應該停留在編碼員的工作中，從患者的入院及醫(yī)生書寫病案的源頭進行規(guī)范化的流程管理是實現(xiàn)高質(zhì)量的病案首頁管理的前提[15]。醫(yī)院方面需要高度重視病案的管理工作，提升編碼員的業(yè)務能力，并且要從源頭提高病案首頁的填寫質(zhì)量，避免因為病案首頁填寫質(zhì)量導致入組率降低的現(xiàn)象。

1.2 DRG 的版本眾多 目前，我國DRG 版本眾多，側重點也各不相同，而且多個省市已經(jīng)進行了試點且使用時間比較長，互相之間存在差異。四大主流版本的DRG 包括：BJ-DRG 由北京醫(yī)療保險協(xié)會牽頭，側重點在于費用支付和醫(yī)療保險評價；CN-DRG由國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局和北京衛(wèi)健委信息中心牽頭，側重點在于醫(yī)療服務績效評價和質(zhì)量監(jiān)管；CDRG 由國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心牽頭，以臨床診斷術語和中國醫(yī)療服務操作分類與編碼（CCHI）為分組工具，重點在住院患者收付費一體化[16]；CRDRG 由國家衛(wèi)健委基層司牽頭，側重點在于新農(nóng)合和城鄉(xiāng)居民支付及管理。2019 年在國家醫(yī)療保障局的主導下，CHS-DRG 版本的DRG 面世，它是在國內(nèi)四大主流版本的DRG 基礎上編制的，具有更加優(yōu)化和穩(wěn)定特點，而這一版本的面世也解決了版本混亂的問題。國家醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理司原司長熊先軍表示，CHS-DRG 將會是全國的醫(yī)保部門實行DRG 付費的唯一標準，各個試點城市必須嚴格執(zhí)行《分組方案》，確保全國的一致并按照統(tǒng)一的分組操作指南執(zhí)行，總之，按DRG 付費不管現(xiàn)在使用的是何種版本，最終都會統(tǒng)一到CHS-DRG 版本上[17]。

1.3 DRG 對醫(yī)院的信息化管理提出更高要求 建設信息化管理平臺以及各個信息管理平臺之間的互聯(lián)互通，不僅是DRG 付費制度實施的前提及保障，而且是醫(yī)院的科學化管理、三級公立醫(yī)院績效考核的有力支撐[18]。每個醫(yī)院的信息化水平不同，但隨著經(jīng)濟和科技的發(fā)展，信息化管理成為醫(yī)院運營的重中之重，病案管理信息化成為信息化管理的關鍵環(huán)節(jié)。目前大部分的醫(yī)院忽視了病案管理工作的重要性，導致病案管理的工作效率和質(zhì)量較低，且缺乏相應的監(jiān)管措施，醫(yī)院在此方面的投入較少，但是合理利用信息技術提高醫(yī)院病案管理的效率對推動醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展具有非常積極的影響[19]。醫(yī)院病案管理的信息化可以為DRG 支付方式的穩(wěn)步實施提供強有力的數(shù)據(jù)支持。醫(yī)院應該首先按照DRG 要求的內(nèi)容去改善自身的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），上傳電子化的病案首頁，使本院的HIS 系統(tǒng)中的診斷及手術編碼與醫(yī)保計算機結算實現(xiàn)網(wǎng)絡對接，確保病案首頁系統(tǒng)管理程序可以準確無誤的按照數(shù)據(jù)傳輸接口標準及時上傳數(shù)據(jù)，由此才能確保住院病案首頁數(shù)據(jù)的完整、準確[20]。DRG 支付的實施需要大數(shù)據(jù)的支撐，全院的數(shù)據(jù)要集中管理、互聯(lián)互通，這對醫(yī)院的信息化管理提出了更高的要求，這也是醫(yī)院必須完成的基礎建設工作，而且是保證醫(yī)保部門能夠?qū)崟r支付醫(yī)院費用的基本條件。

2 建議

2.1 加強對醫(yī)務人員的培訓 DRG 在醫(yī)院的實施涉及多個部門的參與和配合，包括病歷、臨床、醫(yī)療技術、醫(yī)保、信息、財務等人員。但事實上，很多醫(yī)務人員對DRG 支付缺乏基本的認識；與此同時，部分醫(yī)院的病案管理人員存在老齡化和專業(yè)能力水平低等問題。首先，醫(yī)院需要對病案管理人員進行DRG 支付的培訓，以提高病案管理人員的專業(yè)水平，特別是提高編碼人員的專業(yè)能力。在此期間，成立專門的DRG 管理小組，由負責醫(yī)保和病案管理的院領導來帶隊。將相關人員納入團隊，然后團隊成員對DRG支付進行學習，熟悉與DRG 和醫(yī)療改革相關的各種政策和規(guī)則。其次，在全院范圍內(nèi)開展DRG 付費的宣講工作，如講座、培訓、知識競賽等，特別是要做好編碼人員與臨床醫(yī)生之間的溝通和交流?？梢远ㄆ诎才啪幋a人員到臨床科室對醫(yī)務人員進行培訓，并根據(jù)不同科室的特點和可能出現(xiàn)的問題提出有針對性的建議。培訓結束后，可根據(jù)培訓情況進行考核，制定獎懲措施，提高臨床科室醫(yī)務人員的積極性。臨床醫(yī)師病案填寫的準確與否，直接影響著DRG 的實施效果，臨床科室可以設立專門的DRG 管理人員，做好臨床科室與病案人員之間的溝通，及時發(fā)現(xiàn)問題，避免出現(xiàn)不必要的損失。

2.2 優(yōu)化臨床路徑，加強精細化管理 曾俊群等[21]研究通過對比某批DRG 試點醫(yī)院臨床路徑實施前后各1 年的數(shù)據(jù)，實踐表明通過優(yōu)化臨床路徑可以降低住院費用、縮短住院日，是控制醫(yī)療成本、提高服務質(zhì)量的有效手段。DRG 付費方式的改革，激發(fā)醫(yī)院探索更加合理、有效且低成本的診療方式，以控制醫(yī)療成本。否則，醫(yī)院可能會因為不合理的診療而造成高額的醫(yī)療費用，而醫(yī)保由于團體支付造成損失。雖然國家一直在大力推廣臨床路徑的管理工作，但是仍然存在著很多問題，有些醫(yī)生也認為這會限制他們的診療過程，然而事實上可以根據(jù)各地的實際情況，結合醫(yī)師的臨床經(jīng)驗，編制本土化的臨床路徑，可以優(yōu)化和規(guī)范診療過程。有研究表明[22]，70%的病種診療可以做到標準化，多數(shù)的疾病能夠按照臨床路徑推行，并且可以有效的控制醫(yī)療成本。

醫(yī)院精細化管理和依據(jù)DRG 付費是相輔相成的，醫(yī)院精細化管理是實施依據(jù)DRG 付費的基礎，而依據(jù)DRG 付費又是實現(xiàn)醫(yī)院精細化管理的必然要求[17]?？傊?，DRG 支付改革對醫(yī)院的管理模式提出了更高的要求，醫(yī)院必須繼續(xù)朝著精細化管理的方向邁進，只有這樣才能為DRG 支付改革的實施提供更好的條件。

2.3 增強成本意識，完善成本核算體系 韓國采用的是“自下而上”的成本核算方法，醫(yī)院本身不愿意透露真實的成本數(shù)據(jù)導致無法保證上報數(shù)據(jù)的可靠性，支付的準確性比較低；而我國目前缺乏統(tǒng)一的按病種或按DRG 為核算對象的成本核算體系，各個地方還處于成本核算的探索階段，醫(yī)院對DRG 的實施更加關注醫(yī)療質(zhì)量方面的提高而忽視了成本方面的控制[23]。澳大利亞實施DRG 的一個重點工作就是對統(tǒng)一后的成本數(shù)據(jù)不斷進行優(yōu)化調(diào)整，構建相應的科學成本模型，在從成本模型向價格模型轉換的時候考慮單位成本隨著時間的變化所帶來的影響，最終形成的各種服務事件的政府定價，可以相對靈活地應對物價上漲及醫(yī)院間的成本差異等因素導致的變化[24]。楊文涓[25]的研究表明，開展以成本為基礎的DRG 收付費可以控制好疾病的治療成本與人均費用，降低患者的負擔，也可以提高醫(yī)院各部門的主動管理意識，完善考核機制?？傊?，成本核算可以明顯提高醫(yī)院運營管理中醫(yī)療服務質(zhì)量的規(guī)范性和提供服務的效率，實現(xiàn)精細化運營管理。

目前，各個地方的醫(yī)院主要根據(jù)自己的實際情況進行成本核算工作，成本核算工作做的不夠明確細致，成本數(shù)據(jù)的可比較性差。因此需要建立一套完整的成本核算體系，尤其是要保證成本數(shù)據(jù)的準確性，必要時可以采取一定的激勵措施，以此來調(diào)動醫(yī)院的積極性去完成這個工作；同時醫(yī)院必須要把成本控制在醫(yī)保的結算標準以內(nèi)才能確保收益，醫(yī)院才能實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，如此才能提高醫(yī)院的核心競爭力。

2.4 完善醫(yī)院的績效考核制度 隨著DRG 支付改革進程的不斷推進，許許多多內(nèi)外部的壓力沖擊著醫(yī)院，同時這也與醫(yī)務人員的切身利益密切相關，迫使醫(yī)院必須不斷的去完善績效考核制度。目前醫(yī)院的績效考核大多數(shù)以醫(yī)生的工作量為標準，而DRG 支付體系是可以根據(jù)相關的指標在績效考核中量化不同患者之間疾病復雜程度的DRG 組時間及費用成本，增加醫(yī)院績效考核的科學性[26]。新醫(yī)改要求醫(yī)院應該通過科學的績效考核方式進行收入的分配，并不斷去完善考核的激勵機制，與此同時指導臨床加強成本管理，強化成本的管理和控制意識，在實際貢獻的基礎上合理分配獎金[27]。醫(yī)院通過完善績效考核制度，不僅能夠規(guī)避不必要的風險、體現(xiàn)醫(yī)院的公益性，而且可以更好的適應國家公立醫(yī)院績效考核改革。

2.5 多部門通力協(xié)作，并做好監(jiān)督反饋 DRG 支付方式的改革是一個十分復雜的系統(tǒng)工作，涉及到各個層面，需要多個部門共同協(xié)作，不能僅僅依靠醫(yī)院本身。例如地方的政府部門、衛(wèi)健委、醫(yī)保局、物價局等，只有經(jīng)過多方的通力合作且有很好的政策支持和后勤保障，才能持續(xù)、深入的推進DRG 支付改革的實施。韓國采用的是逐步擴大DRG 類別和醫(yī)院參與的溫和改革方式，醫(yī)院從自愿參與逐步過渡到分類強制實施，由此可以減少因支付方式改革帶來的不利影響，而我國正處于推行DRG 支付方式改革的試點階段，試點城市覆蓋的地區(qū)處于不同的行政級別和經(jīng)濟水平，建議我國在DRG 支付制度的推行階段分階段在不同地區(qū)實施，對不同類型醫(yī)院進行分類推進[23]。

雖然DRG 支付制度存在著眾多的優(yōu)點，但也不可避免的存在不足，醫(yī)院可能存在分解住院或者為了節(jié)約成本讓患者提前出院、推諉重癥患者、數(shù)據(jù)造假等現(xiàn)象。因此，相關的部門要做好監(jiān)督管理工作，不僅是要利用大數(shù)據(jù)進行實時的監(jiān)控，而且要定期評估醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量，這樣才能及時的發(fā)現(xiàn)問題并迅速做出調(diào)整。雖然近年來我國DRG 發(fā)展十分迅速，但是在數(shù)據(jù)管理、信息系統(tǒng)、醫(yī)務人員、編碼人員的能力方面和澳大利亞及美國等發(fā)達國家還存在一定的差距，更加需要各個部門做好組織保障工作，如此才能順利快速的推行DRG 支付制度。

3 總結

醫(yī)療保險支付方式改革作為新醫(yī)改工作的核心點，早在2009 年就已經(jīng)被確立為國家戰(zhàn)略。但DRG支付方式經(jīng)過十余年的發(fā)展，仍然沒能在醫(yī)療保險支付中占據(jù)主導地位。說明在醫(yī)療改革這條道路上還是要繼續(xù)發(fā)展，還有許多的問題需要解決。總而言之，DRG 支付改革對醫(yī)院的發(fā)展既是機遇也是挑戰(zhàn)，醫(yī)院應抓住機會迎難而上，為人民的健康提供更好的服務，提升醫(yī)院在行業(yè)中的競爭力。