黎曉冬，謝學軍,2

(1.成都中醫(yī)藥大學,四川 成都 610075;2.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,四川 成都 610072)

謝學軍教授，為成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院眼科主任醫(yī)師，成都中醫(yī)藥大學博士生導師，四川省第五批師承導師，四川省中醫(yī)藥學術與技術帶頭人，四川省第三批名中醫(yī)。從醫(yī)近四十余年，長期致力于眼科諸病尤其是眼底疾病的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療，醫(yī)術精湛，內(nèi)外兼修，學驗俱豐。筆者長期跟師侍診，受益頗多，尤其對于糖尿病視網(wǎng)膜病病變(Diabetic Retinopathy，DR)，謝學軍教授據(jù)“精濁”理論主張臨床多用“挽精逐濁”的辨證施治，療效顯著，故總結(jié)如下。

1 精濁釋義

精的概念相當廣泛，主要分為先天和后天之精，而本文所述離經(jīng)之“精”乃來源于后天飲食營養(yǎng)所化生的水谷之精，脾氣散精，精化氣、血、陰、陽營養(yǎng)全身五臟六腑，正如《素問》中曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”；又《靈樞·大惑論》記：“目者，五臟六腑之精也，神氣之所生也”，目系五臟六腑之精所養(yǎng)，精充神明而目華，此精乃維持人體正常新陳代謝生命活動所需能量的重要營養(yǎng)物質(zhì)，若臟腑失司、玄府閉塞，“精藏”及“精運”失常，失去其營養(yǎng)支持等正常功能，繼而產(chǎn)生損害人體的物質(zhì)，即為由精所轉(zhuǎn)化而成的內(nèi)生濁邪[1]；現(xiàn)代醫(yī)學表明，三大營養(yǎng)物質(zhì)亦為飲食經(jīng)消化系統(tǒng)吸收轉(zhuǎn)變而來，經(jīng)血液循環(huán)營養(yǎng)支持全身各個組織器官，若其代謝發(fā)生異常則損害人體組織器官，這與岳仁宋教授提出的“離經(jīng)之精便是濁”理論同理，岳教授認為當精微物質(zhì)受內(nèi)外因素影響離開其本該存在的部位或通過轉(zhuǎn)輸失去其原有的正常作用就稱之“離經(jīng)之精”，由此對人體不利影響或致病即“便是濁”[1]。

2 “離經(jīng)之精便是濁”理論結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學對DR的認識

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學消渴病是現(xiàn)代醫(yī)學糖尿病中較為嚴重的一類綜合癥狀，DR乃其嚴重的微血管并發(fā)癥，這是極容易被忽視的眼底疾病，現(xiàn)代中醫(yī)命名為消渴目病或消渴內(nèi)障，常導致視力下降，視野、視功能受損，玻璃體積血及增殖膜牽拉性視網(wǎng)膜脫離而致盲[2-3]，DR的早期病理損害為視網(wǎng)膜神經(jīng)感覺功能缺陷，但不易察覺[4]，早期發(fā)生的病理改變是以視網(wǎng)膜毛細血管內(nèi)皮損害為主，以微血管改變?yōu)樘卣?，如基底膜增厚、?nèi)皮損傷，導致緊密連接斷裂和周細胞丟失，導致血-視網(wǎng)膜屏障破壞，血管內(nèi)液體、脂質(zhì)等流出致視網(wǎng)膜水腫、出血和硬性滲出，這與中醫(yī)理論“精血同源”“血不循經(jīng)、血溢脈外則致瘀，為濁邪致病”相符。視網(wǎng)膜色素上皮、膠質(zhì)細胞和巨噬細胞分泌的血管內(nèi)皮生長因子和促炎性細胞因子如IL-1β、TNF-α、IL-6、IL-8和MCP1也參與了視網(wǎng)膜血管的改變，血管收縮因子內(nèi)皮素-1和血栓素A2的釋放及增殖前期DR的缺氧導致內(nèi)皮損傷導致血管收縮，毛細血管閉塞加重血管收縮，高血糖誘導的代謝途徑導致上述各種細胞及炎癥因子在視網(wǎng)膜血管內(nèi)的平衡被打破，導致神經(jīng)退行性變、早期微血管損傷，終末期DR嚴重缺氧導致新生血管形成，這些容易破裂的新生血管傾向于長入玻璃體，導致玻璃體積血及牽拉性視網(wǎng)膜脫離[5]；這些因代謝異常誘發(fā)的視網(wǎng)膜血管病理改變和炎性反應等發(fā)病機制符合“精化濁”致病的中醫(yī)理論。

消渴病是一類慢性消耗性的疾病，而消渴內(nèi)障作為其主要的并發(fā)癥也是病程持久的虛弱性的目系疾??；謝學軍教授總結(jié)多年診治消渴內(nèi)障的臨床經(jīng)驗，歸納病因病機為以下三點：①因虛致瘀，瘀血內(nèi)停，經(jīng)絡阻滯。指消渴病病程日久傷津耗氣，氣虛血瘀，且津、精、血同源，目內(nèi)經(jīng)絡氣機精血瘀滯不暢，濁邪內(nèi)生而致內(nèi)障。②陰虛邪盛。消渴病反復難愈，日久耗精竭陰，陰虛燥熱，虛火上炎目竅，煉津生痰，灼血而瘀，致目中血絡瘀阻，即素體陰不足正虛為本，燥熱、瘀血、痰濕實邪為標。③氣陰俱虛夾瘀滯。脾腎兩虛，脾氣不足，無力升精血至目竅；乙癸同源，腎陰不足則肝陰虧虛，目珠失養(yǎng)，且陰不斂陽，虛熱生風致血溢脈外，生瘀濁引發(fā)內(nèi)障。綜上可知，瘀血是貫穿消渴內(nèi)障整個病程，且眼底表現(xiàn)如視網(wǎng)膜水腫滲出、出血，及微動脈瘤的形成等都與瘀血這一濁邪密切相關。精血同源，離經(jīng)之血乃離經(jīng)之精?！堆C論》談到：“既是離經(jīng)之血，雖清血鮮血，亦是瘀血”，血不循常道，精受外邪所迫，則血易瘀，精易濁?，F(xiàn)代中醫(yī)學者也多認為血瘀是引起消渴內(nèi)障的重要病理因素。徐云生等[6]認為虛和瘀是DR的主要病理改變，強調(diào)其重要病機腎虛血瘀；呂仁何[7]提出血瘀、熱、痰濕相互搏結(jié)形成微型癥瘕而致病的理論，其中血瘀是病情進展的重要因素，以上學說與久病易虛，久病多瘀的傳統(tǒng)理論相符合。

3 謝學軍教授“挽精逐濁”法治療DR經(jīng)驗

DR所涉及發(fā)病機制錯綜復雜，目前預防發(fā)生及減緩DR病程的主要途徑是控制血糖、血壓、血脂，降低炎性因子、活性氧自由基及一氧化氮水平，增加血管內(nèi)皮祖細胞的數(shù)量和功能，改善炎性反應、氧化應激及硝基化應激狀態(tài)，維持視網(wǎng)膜微血管的完整性和體內(nèi)線粒體功能穩(wěn)態(tài)[8]。因此讓營養(yǎng)物質(zhì)發(fā)揮正常代謝功能，供養(yǎng)組織器官—眼，避免“精離經(jīng)化濁”致病或加重病情，綜上，謝學軍教授提出應用“挽精逐濁”的治法辨證治療DR。

3.1 挽精逐濁法

“挽精逐濁“治法最初由岳教授提出應用于治療代謝性疾病[1]，即挽欲離而未離經(jīng)之精，逐已離經(jīng)之精——濁，挽精扶正驅(qū)濁逐邪，濁邪祛，正乃安的治法。針對DR“精易濁、精化濁”的發(fā)病特點，此處挽精當有三種含義：其一為補益元氣，增強氣攝功能，固攝陰精；其二為益脾氣，助脾升清之力，氣助精上行于目且目絡通暢；其三為滋肝腎之陰，濡養(yǎng)血絡。

濁滯體內(nèi)，變生它邪，則精不行，目絡玄府阻滯而盲。此處逐濁也當有三種含義：一則活血利水，化瘀血，利水濕，目中血絡通利而精循其經(jīng)；二則疏肝解郁，肝氣升發(fā)行氣，郁滯目中濁邪得清，目中經(jīng)絡通暢；三則祛痰滲濕，健運脾氣，化痰濕，散結(jié)節(jié)，則精行如常濡養(yǎng)目竅。挽精逐濁法當與DR具體辨證分型相結(jié)合應用，精準辨證施治，則邪去正安，精暢目明。

3.1.1 氣陰兩虛證

臨床上糖尿病進展到中后期或血糖波動大的患者易發(fā)DR，早期階段的DR癥狀體征不明顯，易被醫(yī)患雙方忽略，但原發(fā)病糖尿病糖毒傷正已久，久病陰血虧損，傷津耗氣，初期DR患者多見氣陰兩虛證；陽氣陰精，互根互用，精氣互生，氣虛則水濕運化無力，氣虛便不能攝血，故見視網(wǎng)膜水腫、滲出及出血，因此氣陰兩虛證重用挽精治法，益肺脾之氣攝精生精，補腎填精，精充目明。故謝學軍教授臨床辨證施方多為DR 1號方(六味地黃湯合生脈散加減，黃芪30 g，熟地黃20 g，山藥、山茱萸、茯苓、郁金、牡丹皮、五味子、麥冬各15 g，澤瀉、車前子各10 g)，熟地、山藥及山茱萸三補陰精，澤瀉、牡丹皮及茯苓三泄?jié)駶?，生脈散多易方中人參為黃芪或南沙參，黃芪益元氣，壯脾胃，為補氣藥之最，同時又有逐痹通絡，固攝腠理之用[9]，南沙參為補氣中之清補良品，五味子、麥冬斂津養(yǎng)陰，一補一斂一潤，氣復津生精來，兩方合用，氣陰雙補，目竅得以濡養(yǎng)。有研究表明六味地黃丸為基礎方輔以菊花、丹參、石菖蒲、枸杞能顯著降低氣陰兩虛型DR患者的血脂、同型半胱氨酸的水平，且臨床癥狀及視力改善明顯[10]。

3.1.2 陰虛夾瘀證

DR進展到中期，臨床多見陰虛夾瘀證型，久病陰精虧虛，腎陰不足，虛火內(nèi)灼炎上，津虧血燥，瘀血內(nèi)阻，濁邪阻竅，脈絡不暢或破損，故見視網(wǎng)膜有微血管瘤、出血及視網(wǎng)膜新生血管(Retinal Neovasculanzation,RNV)生成等表現(xiàn)，因此陰虛夾瘀證當挽精逐濁兩者并重，滋陰補腎，養(yǎng)血活血，化瘀祛濁通絡，則精行無阻而目明。故謝學軍教授臨床辨證選DR 2號方(知柏地黃湯合四物湯加減，知母20 g，生蒲黃25 g，葛根20 g，生地黃、熟地黃、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓、川芎、當歸、牛膝各15 g)，知母泄相火祛虛熱，易六味地黃湯中熟地黃為生地黃，補腎陰更泄熱，且此方取茯苓、澤瀉引虛熱下行之用，清熱之力更甚；陰虛夾瘀證多見于出血期，故應養(yǎng)血活血，不可過用辛溫之品破血傷陰耗氣，即取四物湯中熟地黃滋陰補血，川芎行氣活血化瘀；兩劑方藥補腎滋陰調(diào)血，挽精逐濁并用，則目竅脈絡通利而明。韋企平教授[11]認為視網(wǎng)膜激光光凝乃火熱之邪，傷陰耗氣，虛熱更甚，瘀熱搏結(jié)，研究證明其自擬方通絡復明方能有效緩解陰虛夾瘀證型的光凝后DR患者臨床癥狀，視功能明顯改善，有文獻報道[12]知柏地黃湯治療陰虛火旺型的2型糖尿病患者，能有效控制血糖水平并提升治療效果。

3.1.3 痰瘀阻滯證

痰瘀阻滯證型臨床上多見于發(fā)展至晚期的DR，此證型患者皆血糖控制太差，脾胃受損嚴重，且久病反復致情志抑郁傷肝，木郁乘土，脾虛失運，痰濕內(nèi)生而上蒙清竅，加之痰瘀熱搏結(jié)于上，濁邪阻滯脈絡，故見視網(wǎng)膜水腫、滲出及灰白色增殖膜等。因此痰瘀阻滯證當重用逐濁治法，化痰祛瘀，軟堅散結(jié)，痰濁化，瘀結(jié)散，則脈絡可通目可明。故謝學軍教授臨床辨證施DR 3號方(溫膽湯或通脈化濁湯加減，半夏、竹茹各15 g，陳皮、枳殼、茯苓、丹參、昆布、浙貝母、石菖蒲、牛膝各20 g，生姜10 g)，半夏燥濕，竹茹清熱，陳皮理氣，枳殼消痞，四藥溫涼相伍則化痰之力更甚，且無傷正之機，佐以茯苓滲濕健脾，生姜、大棗健運脾胃則生痰之源可斷，而增浙貝母、昆布等軟堅散結(jié)藥能化解視網(wǎng)膜增生條索、增殖膜等濁物。有研究表明溫膽湯在調(diào)節(jié)糖脂代謝以及減輕胰島素抵抗方面具有一定作用[13]，且通脈化濁湯在降血脂及改善高脂血癥患者中醫(yī)癥狀療效顯著[14]。

4 驗案舉例

患者，男，57歲，大學老師，2018-10-23就診。主訴：雙眼視物模糊3 a，眼前黑影14 d。偶有頭暈，怕冷，夜尿頻，易失眠，納食尚可。既往糖尿病史15 a，血糖控制尚可，空腹血糖FBG在6.3～7.0 mmol/L。1年前造影后行雙眼視網(wǎng)膜激光光凝。雙眼矯正最佳視力OD:0.25，OS:0.3，眼壓正常，雙眼晶體C3N2P3渾濁，玻璃體液化混濁，雙眼視網(wǎng)膜動脈狹細，且顳側(cè)靜脈呈串珠樣改變，可見大量陳舊性激光斑，光斑間仍見散在的硬性滲出和出血點，黃斑區(qū)水腫，中心凹光反射消失。形體虛胖易出汗，神疲乏力，口干少飲，舌淡紅，脈細弱。西醫(yī)診斷：DR 眼底3期。中醫(yī)診斷：消渴內(nèi)障(氣陰兩虛證)。主要治法：挽精，補脾腎陰精，益肺脾之氣，活血利水祛邪。處方：DR1號方(六味地黃湯合生脈散)加減，處方：黃芪30 g，雞血藤、大豆黃卷各20 g，生地黃、山藥、茯苓各15 g，郁金、牡丹皮、五味子、麥冬、車前子、益母草、合歡花各10 g，紅曲6 g。煎服方法：1劑/2 d，水煎服，3次/d，150 mL/次，2周后復診。

二診：2018-11-08，患者訴視物仍舊模糊，眼前黑影明顯減少，口干出汗較前緩解，余癥同前。矯正視力OD:0.3，OS:0.3，眼底檢查同前。原方繼續(xù)服用2周。

三診：2018-12-25，患者訴較前雙眼視物稍清楚，夜間睡眠好轉(zhuǎn)，且夜尿頻次減少，余同前。矯正視力OD:0.3，OS:0.4，眼底出血點、硬性滲出減少，黃斑水腫范圍縮小。囑原方去車前子、生地黃，再加用南沙參30 g，丹參15 g，枸杞子15 g繼續(xù)服用1個月。

四診：2019-02-07，患者復診訴雙眼視物較前明顯清楚，眼前黑影基本消失，全身不適癥狀緩解明顯，且已無口干、夜尿頻多等癥。查矯正視力OD:0.4，OS:0.5，再次造影示雙眼眼底出血。滲出等吸收完畢，雙眼黃斑水腫基本消退。囑嚴格控制飲食，注意血糖波動，停藥觀察，定期復診。此患者至2019年6月復診，眼底病情無加重。

按語：此患者糖尿病病史較長，致眼底視網(wǎng)膜病變，以視物不清伴黑影出現(xiàn)及增多為主要表現(xiàn)，雖已做過視網(wǎng)膜激光光凝，一年后仍然發(fā)病，且愈發(fā)加重?；颊呃夏昴行裕渤孕晾狈矢屎裎?，致熱結(jié)腸胃，傷津耗液，致消渴病。消渴日久則耗氣傷陰，且患者氣虛乏力，表虛自汗故以黃芪為君，補氣固表；臣以山藥健脾補肺，固腎益精，久病陰血虧虛，氣虛致目絡瘀滯；以生地黃滋陰養(yǎng)血；五味子、麥冬斂津養(yǎng)陰；患者易失眠加用郁金、雞血藤活血安神開竅；陳達夫教授《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》提出，黃斑應屬脾經(jīng)，故而黃斑水腫用茯苓健脾滲濕；視網(wǎng)膜滲出及出血點等用車前子、益母草、大豆黃卷清熱滲濕；牡丹皮清熱涼血；佐紅曲助脾運化，諸藥共伍，奏“益氣養(yǎng)陰、補肝益腎、健脾祛濕、挽精逐濁”之效。初診、二診皆用此方，一月獲效；三診因患者自覺癥狀及眼底體征好轉(zhuǎn)，故減少涼性藥物，加南沙參益氣養(yǎng)陰生津，丹參活血通經(jīng)，枸杞子滋肝益腎，補精明目；四診檢查患者視力明顯提升，眼底滲出及出血、黃斑、水腫基本吸收完畢，病情穩(wěn)定，其它伴隨癥狀皆已緩解，故囑患者定期復診，堅持門診辨證調(diào)治。