陸倫根，沈 波

上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院消化科（上海 200080）

【關(guān)鍵字】 幽門螺旋桿菌；功能性胃腸??；非酒精性脂肪性肝??；炎癥性腸病；急性胰腺炎

消化系統(tǒng)疾病涉及的領(lǐng)域龐大且復(fù)雜，與人類的生命健康密切相關(guān)。在2021年，消化系統(tǒng)疾病的研究取得了許多重大的進(jìn)展，也達(dá)成了不少專家共識(shí)，涉及幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）、功能性胃腸?。╢unctional gastrointestinal disease，F(xiàn)GD）、非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）、炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）、急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）、慢性病毒性肝炎及膽胰疾病等諸多領(lǐng)域。這些研究領(lǐng)域的進(jìn)展和新的專家共識(shí)加深了我們對(duì)于消化系統(tǒng)疾病的理解，也有助于提高我們臨床診療的水平。本文將對(duì)其中的部分相關(guān)研究熱點(diǎn)及進(jìn)展做一述評(píng)。

1 幽門螺桿菌（Hp）

Hp是一種寄生于胃粘膜的革蘭氏陰性桿菌。有證據(jù)表明Hp可以導(dǎo)致胃炎和消化性潰瘍的產(chǎn)生，甚至有觀點(diǎn)提出Hp 是導(dǎo)致胃癌的唯一重要因素[1-3]。在我國(guó)，Hp的感染率較高，大約在40%～60%左右，也是我們臨床中經(jīng)常遇到并且需要積極治療的相關(guān)疾病。

1.1 Hp感染和胃癌的關(guān)系

以往的研究已經(jīng)認(rèn)識(shí)到Hp不是共生菌，更不是益生菌。如果不通過主動(dòng)的干預(yù)措施，Hp 的感染并不會(huì)自行消除。中國(guó)香港的一項(xiàng)關(guān)于根除Hp患者上消化道出血率的研究發(fā)現(xiàn)，相較于根除成功者，根除失敗的患者上消化道出血概率上升；三個(gè)月內(nèi)成功的Hp根除有效地減少了上消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)[4]。中國(guó)臺(tái)灣馬祖地區(qū)的真實(shí)世界研究證實(shí)了Hp根除治療的重要意義。研究發(fā)現(xiàn)以人群為基礎(chǔ)的大范圍根除Hp 使得胃癌的發(fā)病率得到顯著減少[5]。因此，在沒有禁忌癥的情況下，成年人均需要接受Hp根除治療。

除此之外，OSTER P 等[6]發(fā)現(xiàn)Hp 感染和腫瘤免疫治療密切相關(guān)，接受程序性細(xì)胞死亡受體1（programmed cell death receptor1，PD-1）治療的非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）患者生存周期與Hp 感染顯著相關(guān)，這一結(jié)果提示Hp 根除不僅與上消化系疾病相關(guān)，也可能與其他腫瘤進(jìn)展相關(guān)，需要我們引起重視并進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

1.2 Hp治療的挑戰(zhàn)

關(guān)于是否需要根除Hp目前已經(jīng)不存在爭(zhēng)議。但是隨著Hp 多重耐藥菌株的出現(xiàn)，廣泛使用的經(jīng)驗(yàn)性Hp根除方案受到了挑戰(zhàn)。MEGRAUD F 等[7]回顧了歐洲地區(qū)Hp耐藥性的情況，在1 211例成年患者中，克拉霉素耐藥率達(dá)到21.4%，左氧氟沙星耐藥率達(dá)到15.8%。因此，研究者提出上述兩個(gè)藥物在Hp藥敏實(shí)驗(yàn)前不應(yīng)用于治療方案。NYSSEN OP 等[8]報(bào)道了歐洲地區(qū)21 533例患者接受一線經(jīng)驗(yàn)性Hp 根治方案后治療的結(jié)果和趨勢(shì)。研究表明，Hp 感染者對(duì)于克拉霉素和甲硝唑的耐藥率分別為23%和32%，對(duì)兩者都耐藥的比例為13%。三聯(lián)療法是最為常見的治療方案，根除率為81.5%。而聯(lián)合鉍劑的14 d四聯(lián)療法可以達(dá)到超過90%的根除率。該結(jié)論與臨床實(shí)踐一致，考慮到中國(guó)的Hp患者耐藥性較高，廣泛經(jīng)驗(yàn)性地使用14 d 四聯(lián)療法用以有效根除Hp感染是有必要且經(jīng)濟(jì)可行的方案。

對(duì)于NYSSEN OP 等的研究，有評(píng)論指出Hp 對(duì)于克拉霉素、甲硝唑和氟喹諾酮類的耐藥性是經(jīng)驗(yàn)性根除方案的重要問題[9]。梅奧診所實(shí)驗(yàn)室發(fā)現(xiàn)，在測(cè)試413株Hp 中，克拉霉素的耐藥率達(dá)到了70%。而對(duì)于Hp，首次治療方案是能否成功根除Hp的關(guān)鍵。在大多數(shù)國(guó)家，克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑的高耐藥程度已經(jīng)上升到未經(jīng)藥敏實(shí)驗(yàn)就不能夠應(yīng)用于根除Hp 的三聯(lián)療法治療方案中。相當(dāng)多的研究人員提出將抗菌藥物的管理納入Hp 的治療方案中[10]。治療之前進(jìn)行Hp 耐藥性的檢測(cè)可以有效避免根除Hp的失敗。在四聯(lián)療法中，準(zhǔn)確確定Hp對(duì)于抗生素的敏感性是治療的關(guān)鍵。

目前Hp 藥敏實(shí)驗(yàn)的方法包括：Hp 培養(yǎng)法和分子水平的檢測(cè)。Hp培養(yǎng)法只能通過胃鏡活檢胃粘膜檢測(cè)Hp 耐藥性，具有等待周期較長(zhǎng)等缺點(diǎn)，不適合大規(guī)模Hp 耐藥性的篩查。而基于Hp 分子水平的藥敏實(shí)驗(yàn)可以使上述問題得到有效解決[11]?；诜肿铀降臋z測(cè)可以有效地預(yù)測(cè)抗生素的耐藥性。臨床醫(yī)生也能夠根據(jù)Hp 耐藥性決定根除Hp 的最佳方案。同時(shí)，以Hp 藥敏實(shí)驗(yàn)確定根除方案也可以避免抗生素的濫用。

總的來說，Hp 感染是胃潰瘍和胃癌的重要因素，也與腫瘤免疫治療密切相關(guān)。但Hp的耐藥性給治療帶來了挑戰(zhàn)，以往經(jīng)驗(yàn)性的根除方案可能不再適合耐藥Hp的感染。規(guī)范化的四聯(lián)Hp根除方案對(duì)于提高Hp根除率有重要的意義，同時(shí)是否需要將抗生素管理體系納入Hp治療方案也值得我們進(jìn)一步的思考。

2 功能性胃腸病

功能性胃腸病目前被定義為腸-腦相互作用障礙（disorders of gut-brain interaction，DGBI），包括腸易激綜合征（irritable bowel syndrome，IBS）和功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）。其以慢性胃腸道癥狀為特征，診斷主要依賴于在排除器質(zhì)性病變后患者的癥狀[12]。根據(jù)羅馬IV 標(biāo)準(zhǔn)，IBS 定義為每周至少發(fā)生一次腹痛，與糞便形態(tài)或頻率改變有關(guān)[13]。FD患者每周至少1 d 出現(xiàn)的上腹部疼痛或灼燒感，或每周至少3 d 出現(xiàn)令人不安的早期飽腹感或餐后飽腹感[13]。

2.1 FD與IBS的重疊發(fā)病

FD患者發(fā)生IBS的幾率比未患FD的患者高8倍，40% 的FD 患者會(huì)并發(fā)IBS。根據(jù)羅馬IV 標(biāo)準(zhǔn)定義的IBS 重疊FD 發(fā)病的患者癥狀比單純IBS 患者更嚴(yán)重，重疊患者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性的腹痛，這些癥狀會(huì)限制患者的日常活動(dòng)。重疊發(fā)病的患者也更可能出現(xiàn)異常的焦慮和抑郁癥狀[13]。一項(xiàng)涉及多國(guó)的研究結(jié)果顯示，多種功能性胃腸病通常都會(huì)重疊發(fā)病，并且會(huì)進(jìn)一步加重患者的癥狀，產(chǎn)生不利影響[14]。

2.2 功能性胃腸病的腸粘膜屏障的破壞

以往的研究認(rèn)為FD是一種功能性疾病，主要原因是胃感覺運(yùn)動(dòng)功能的障礙。但最近的研究發(fā)現(xiàn)十二指腸輕度炎癥和上皮屏障功能障礙也是FD發(fā)生的表現(xiàn)。該類患者的十二指腸屏障蛋白（zona occludin-1、occludin、claudin-12、E-cadherin）表達(dá)被證實(shí)出現(xiàn)下降[15]。激光共聚焦內(nèi)鏡的研究也報(bào)道觀察到FD 患者十二指腸上皮粘膜出現(xiàn)了上皮屏障受損[16]。這些結(jié)果都表明十二指腸屏障的破壞和輕度的炎癥也是FD 發(fā)病的重要原因。

腸粘膜屏障的破壞同樣是IBS 公認(rèn)的危險(xiǎn)因素。相當(dāng)多的IBS 患者的腸道粘膜通透性出現(xiàn)上升，激光共聚焦內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)IBS 患者的小腸上皮間隙顯著增加，上皮細(xì)胞間隙增加可能是IBS腸道通透性改變的重要原因[17]。

2.3 功能性胃腸病的治療

目前質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）是針對(duì)FD 的一線治療手段。除了發(fā)揮抑酸作用之外，研究還發(fā)現(xiàn)其可以通過減少嗜酸性粒細(xì)胞起到治療效果[18]。但除了PPIs 外，其他治療效果有限。有研究發(fā)現(xiàn)孢子形成的益生菌混合物可以對(duì)FD 有著較好的治療效果，益生菌改善腸道菌群和免疫系統(tǒng)可能是其產(chǎn)生治療作用的機(jī)制[19]。

而針對(duì)IBS 的藥物仍然以對(duì)癥為主，對(duì)于部分患者起不到好的治療效果[20]。因此，有研究提出了飲食干預(yù)的方式治療IBS?？砂l(fā)酵寡糖、二糖、單糖和多元醇被證實(shí)可能起到有限的治療效果[21]。而指南強(qiáng)烈推薦將膳食纖維用于治療IBS，研究發(fā)現(xiàn)膳食纖維可以安全有效地起到治療作用。目前，大多數(shù)專家建議IBS患者每天攝入25～35 g 纖維以達(dá)到治療效果[21]。

此外Inmarsat公司還宣布，將動(dòng)用12億美元投資建設(shè)Inmarsat第5代星(I-5)。Inmarsat I-5衛(wèi)星采用波音公司成熟的702HP衛(wèi)星平臺(tái)，星上有89個(gè)Ka轉(zhuǎn)發(fā)器，支持Inmarsat公司即將組建的全球快訊(Global Xpress)移動(dòng)業(yè)務(wù)。Global Xpress將是首個(gè)完成全球覆蓋的Ka頻段系統(tǒng)，可提供全球覆蓋、無縫的通信服務(wù)，最大通信速度可達(dá)50 Mbit/s，且用戶終端大小僅有24.2 cm×19.0 cm×1.0 cm。[19]

總之，功能性胃腸病以臨床癥狀為主，雖然沒有器質(zhì)性的改變但是仍然會(huì)給患者的正常生活帶來巨大的影響。最新的研究逐漸意識(shí)到了功能性胃腸病可能在小腸出現(xiàn)了某些輕微的器質(zhì)性改變。而益生菌和纖維膳食給這類疾病帶來了新的療法，值得進(jìn)一步的關(guān)注。

3 非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）

NAFLD 指的是以肝臟細(xì)胞脂肪變性為特征的肝臟疾病，并且需要排除飲酒或者其它肝臟疾病。NAFLD影響全世界大約25%的成年人[22]。在最近一項(xiàng)針對(duì)美國(guó)中年人的前瞻性研究中，NAFLD 發(fā)病率為38%，非酒精性脂肪肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH）發(fā)病率為14%，6%的無癥狀中年美國(guó)人被診斷為肝纖維化[23]。在中國(guó)，預(yù)計(jì)到2030年將會(huì)有3億多的NAFLD患者[24]，會(huì)給我國(guó)帶來沉重的健康和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而最近NAFLD的更名給臨床的診治帶來了極其重要的影響。

3.1 NAFLD 更名為代謝相關(guān)脂肪性肝病（metabolic associated fatty liver disease，MAFLD）

國(guó)際專家小組已經(jīng)建議將NAFLD 更名為MAFLD，并且重新提出了新的診斷標(biāo)準(zhǔn)：肝臟活檢病理學(xué)或者影像學(xué)提示患者存在脂肪肝，甚至患者的血液指標(biāo)提示存在脂肪肝，并且下面三個(gè)指標(biāo)：超重/肥胖、2型糖尿病、代謝功能障礙有一個(gè)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)[25-26]。MAFLD也獲得了中華肝臟病學(xué)會(huì)（CSH）的提議[27]。其診斷不再是排除性的，而是基于陽性的檢查結(jié)果。新的命名方式有兩個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①更好地將具有脂肪肝遺傳基因的危險(xiǎn)因素納入考慮中；②更容易將NAFLD伴有酒精性脂肪肝/病毒性肝炎的患者納入診斷[25]。但NAFLD更名也引起了爭(zhēng)議，特別是更名后可能會(huì)對(duì)NAFLD相關(guān)的藥物研發(fā)帶來不利影響[28]。除此之外，MAFLD本身也存在較大的異質(zhì)性，有必要進(jìn)行亞型分類[29]。

3.2 NAFLD/MAFLD的診斷

NAFLD/MAFLD 明確診斷仍然主要依靠肝臟組織病理學(xué)，但也存在局限性。特別是NAFLD/MAFLD的肝穿組織病理學(xué)評(píng)分存在可重復(fù)性較低等問題[30]。而人工智能輔助病理學(xué)診斷的方式有望解決上述問題[31]。除此之外，肝臟病理學(xué)評(píng)估依賴于肝穿等有創(chuàng)操作，有導(dǎo)致并發(fā)癥（如：膽漏）的風(fēng)險(xiǎn)。美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)實(shí)踐指南不再推薦除晚期纖維化的NAFLD 患者接受肝穿刺檢查[32]。

而無創(chuàng)性檢查的發(fā)展也在逐漸替代肝臟組織病理學(xué)。無創(chuàng)檢查主要包括：血清學(xué)和影像學(xué)?；贒ixon掃描的氫質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)值（MRI-PDFF）對(duì)于肝臟脂肪沉積有較高的準(zhǔn)確性，可以作為評(píng)估的參考標(biāo)準(zhǔn)[32]。超聲的受控衰減參數(shù)（CAP）也可以評(píng)估肝臟脂肪沉積情況。但主要問題是受控衰減參數(shù)（CAP）臨界值的界定及具體數(shù)值對(duì)于診斷的意義難以達(dá)成共識(shí)[25]。

影像學(xué)也可以用于對(duì)肝臟纖維化的檢查，包括超聲彈性成像技術(shù)和磁共振彈性成像（MRE）。目前認(rèn)為MRE是NAFLD中肝臟硬度測(cè)量（LSM）的最準(zhǔn)確方法，已被建議作為肝臟活檢的替代方法[33]。但是考慮到磁共振在臨床上應(yīng)用的局限性，超聲彈性成像技術(shù)可能更具應(yīng)用前景。

3.3 新冠病毒與NAFLD/MAFLD間的關(guān)系

肥胖是NAFLD/MAFLD 的公認(rèn)危險(xiǎn)因素，并且與2019冠狀病毒?。–OVID-19）患者的不良結(jié)局相關(guān)[35]。NAFLD 的存在是COVID-19 住院患者輕度至中度肝損傷的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。但NAFLD不是新冠病毒的患者死亡率、疾病嚴(yán)重程度或疾病進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[36]。伴有NASH 的肥胖患者ACE2和TMPRSS2基因的表達(dá)的增加提示了NAFLD 患者對(duì)于新冠病毒的易感性[37]。而滅活新冠病毒疫苗已被報(bào)道對(duì)于NAFLD患者具有良好的安全性和免疫原性[38]。

3.4 NAFLD/MAFLD治療

目前公認(rèn)有效治療NAFLD/MAFLD的方式仍然是通過運(yùn)動(dòng)和飲食控制體重。當(dāng)NASH 患者體重減輕大于5%，肝臟脂肪變性得到改善；NASH患者體重減輕大于7%，肝臟炎癥進(jìn)展可以得到改善；當(dāng)NASH 患者減少10%的體重，肝臟的纖維化可以得到改善。低熱量飲食和適度的有氧運(yùn)動(dòng)同樣具有積極作用[39]。

由于患者對(duì)于上述治療方法依從性較差，相關(guān)藥物研發(fā)具有廣闊的市場(chǎng)前景。最近多項(xiàng)NAFLD相關(guān)藥物研究結(jié)果公布，包括Aldafermin（成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子19類似物）、PXL770（AMPK激活劑）、Saroglitazar（雙重過氧化物酶體增殖物激活受體-α/γ激動(dòng)劑）、Semaglutide（胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑）和efruxifermin（長(zhǎng)效Fc-FGF21 融合蛋白）等[40-44]。除了PXL770 沒有達(dá)到肝臟脂肪改善的效果外，其余藥物均達(dá)到了主要的研究目標(biāo)[43]。雖然這些研發(fā)藥物在II 期臨床研究中取得了積極進(jìn)展，但I(xiàn)II期臨床的研究結(jié)果才是決定這些藥物能否進(jìn)入臨床的關(guān)鍵。截止目前為止，還沒有任何一款針對(duì)NAFLD/MAFLD 的藥物獲得批準(zhǔn)進(jìn)入臨床。

總的來說，NAFLD 更名為MAFLD 必定會(huì)給目前的臨床診療帶來新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。相關(guān)無創(chuàng)性檢查的進(jìn)展也有助于我們更加快捷安全地監(jiān)測(cè)NAFLD 的進(jìn)展。而NAFLD/MAFLD 的藥物研發(fā)也給我們治療NAFLD/MAFLD帶來了新的希望。

4 炎癥性腸?。↖BD）

IBD 是一種由于多種原因?qū)е碌哪c道慢性炎癥，其在全球范圍都已經(jīng)成為影響人類健康的重要疾病，主要包括克羅恩病（Crohn’s disease，CD）和潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）。IBD 的流行階段可以分為IBD 出現(xiàn)期、加速期、復(fù)合流行期和流行平衡期。特別在我國(guó)，目前處于新興的工業(yè)化階段，IBD 發(fā)病率處于加速期，相關(guān)患者數(shù)量仍在不斷上升中[45]。

4.1 與腸粘膜屏障和腸道菌群的關(guān)系

免疫失調(diào)被認(rèn)為是導(dǎo)致IBD 的主要原因，但腸粘膜屏障在IBD進(jìn)展中的作用也不能被忽視。BRAND EC等發(fā)現(xiàn)CD 患者的腸道通透性改變?cè)缬贑D 發(fā)病3 年，是重要危險(xiǎn)因素。異常的腸道粘膜通透性同時(shí)也是CD發(fā)生的危險(xiǎn)標(biāo)志物。針對(duì)腸道屏障的治療也是未來治療IBD的重要策略[46]。

腸道菌群也與IBD 腸道炎癥密切相關(guān)。但兩者間是否存在因果關(guān)系仍然有待研究。EK WE 等[47]發(fā)現(xiàn)雙胞胎中如果出現(xiàn)IBD 患者，另一位健康者發(fā)生IBD 的風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加。而雙胞胎中健康者的腸道菌群出現(xiàn)了類似雙胞胎中IBD患者腸道菌群的特征。這些患IBD風(fēng)險(xiǎn)較高的雙胞胎中健康者腸道菌群組成與雙胞胎中IBD患者和其他IBD患者腸道菌群組成相似，與健康對(duì)照組不同。這些類似IBD 腸道菌群特征提示了腸道微生態(tài)的改變可能先于IBD的發(fā)展[48]。

4.2 與新冠病毒的關(guān)系

隨著新冠病毒在全球范圍內(nèi)的大流行，IBD 與新冠病毒的關(guān)系日益得到重視。研究表明，與非IBD患者相比，IBD 患者感染新冠病毒的風(fēng)險(xiǎn)并未顯著增加[49]。IBD與新冠病毒感染并不存在聯(lián)系。除了感染率之外，關(guān)于IBD 患者是否應(yīng)該接種新冠疫苗也存在爭(zhēng)議。目前國(guó)際炎癥性腸病研究組織（IOIBD）建議IBD 患者都應(yīng)盡早接種新冠疫苗。這些疫苗包括mRNA疫苗、滅活疫苗和重組疫苗等。即使IBD 患者正在接受免疫調(diào)節(jié)療法，也應(yīng)當(dāng)接種新冠疫苗[50]。

4.3 治療

IBD 主要使用免疫調(diào)節(jié)療法進(jìn)行治療，包括皮質(zhì)類固醇、免疫調(diào)節(jié)劑、生物制劑等。特別是抗腫瘤壞死因子抑制劑（如英夫利昔單抗）對(duì)重度IBD患者有著很好的治療效果。持續(xù)英夫利昔單抗治療的患者維持緩解時(shí)間顯著多于停藥患者。但長(zhǎng)期使用可能會(huì)增加患惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)。因此有必要謹(jǐn)慎討論停用英夫利昔單抗，同時(shí)考慮IBD復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和再治療效果[51]。

除了藥物治療之外，飲食療法也有助于IBD 緩解期患者康復(fù)。除了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為CD 主要治療外，少數(shù)已發(fā)表的飲食干預(yù)研究提示其有益作用[52]。低脂高纖維飲食可以顯著提高IBD 患者的生活質(zhì)量，對(duì)緩解期UC患者有益[53]。

總之，IBD不僅與自身免疫異常相關(guān)，也與腸道微生態(tài)改變密切相關(guān)。腸道菌群失調(diào)和黏膜屏障受損可能早于IBD發(fā)生之前，為相關(guān)的診療提供了新的思路。同時(shí)抗TNF 藥物對(duì)于中重度IBD 有很好的治療效果，但目前對(duì)于是否需要停用和何時(shí)停用抗TNF藥物仍然存在爭(zhēng)議，其對(duì)于IBD 患者的利弊仍然在討論中。最后，目前的專家共識(shí)都認(rèn)為對(duì)于IBD患者，接受新冠疫苗接種是必要的。

5 急性胰腺炎（AP）的早期診斷和治療

AP是由于不同病因?qū)е碌囊认偌毙匝装Y。病變輕重程度不一，有的表現(xiàn)為輕度的胰腺炎癥，嚴(yán)重的則會(huì)出現(xiàn)廣泛的組織壞死和多系統(tǒng)器官衰竭。AP患者通常具有自限性，但20%的AP患者會(huì)進(jìn)展為嚴(yán)重的器官衰竭，死亡率在15%至35%。因此，早期診斷和治療AP有著重要的意義。

5.1 診斷

AP 只要達(dá)到以下3 項(xiàng)中的2 項(xiàng)即可被診斷，分別是特征性的腹痛，胰酶水平（淀粉酶和/或脂肪酶）升高至正常上限的3 倍或更多，影像學(xué)檢查顯示特征性發(fā)現(xiàn)（包括右上腹超聲提示結(jié)石或膽管擴(kuò)張，CT 提示胰腺壞死或胰液聚集形成），但影像學(xué)可能在發(fā)病的初期并不明顯，應(yīng)延遲至入院后數(shù)天進(jìn)行檢查。MRI和磁共振膽胰管成像（MRCP）在特定情況下提供替代方案，但成本更高[54]。

有研究提出脂肪酶在診斷AP 過程中效率可能優(yōu)于淀粉酶。AP患者脂肪酶水平在癥狀出現(xiàn)后3至6 h內(nèi)升高，在24 h達(dá)到峰值，并持續(xù)升高長(zhǎng)達(dá)2周；相比之下，淀粉酶水平在3至6 h內(nèi)達(dá)到峰值并僅持續(xù)3至5 d。同時(shí)，脂肪酶也具有更高的特異性。研究報(bào)道脂肪酶升高超過正常上限3 倍相較于淀粉酶對(duì)AP 診斷有更好的敏感性[55]。盡管脂肪酶可能具有某些優(yōu)勢(shì)，比如敏感性更高，但目前的國(guó)際胰腺病學(xué)會(huì)仍建議同時(shí)使用脂肪酶和淀粉酶兩個(gè)指標(biāo)。兩者間的區(qū)別及臨床意義仍需要我們的進(jìn)一步研究。

5.2 治療

無論病因如何，AP 治療都有兩個(gè)基石：①液體復(fù)蘇以維持或恢復(fù)組織灌注；②營(yíng)養(yǎng)支持以對(duì)抗分解代謝狀態(tài)并降低感染并發(fā)癥的發(fā)生率。但液體復(fù)蘇的最佳類型和速度尚未確定。多個(gè)臨床液體復(fù)蘇指南認(rèn)為，AP 診斷確診后，患者應(yīng)立即開始靜脈容量復(fù)蘇治療，首選等滲晶體制劑。大多數(shù)指南推薦使用乳酸林格溶液并設(shè)定靜脈輸液的具體目標(biāo)[56]。但以心率、平均動(dòng)脈壓和尿量作為限制液體治療的指標(biāo)容易產(chǎn)生錯(cuò)誤的解釋。AP 中的過度炎癥反應(yīng)也會(huì)導(dǎo)致患者心率過快。平均動(dòng)脈壓也不適合作為指導(dǎo)無低血壓患者液體治療的目標(biāo)[57]。因此需要更多關(guān)于預(yù)測(cè)的重癥AP患者的液體治療的臨床研究，以找到更好的補(bǔ)液標(biāo)準(zhǔn)。

對(duì)于AP患者是否需要常規(guī)使用抗生素，最近的研究指出抗生素僅推薦用于出現(xiàn)感染的AP患者，不應(yīng)用于嚴(yán)重AP 以預(yù)防感染性壞死。AP 早期的炎癥主要是無菌的，受感染的胰腺壞死發(fā)生得較晚，早期預(yù)防性抗生素沒有作用。只有在出現(xiàn)胰腺感染性壞死的情況后，抗生素才被建議使用[57]。

AP患者的健康教育在預(yù)防AP復(fù)發(fā)過程中也起著重要作用。生活方式措施的改變，例如戒酒和戒煙，對(duì)于患者的預(yù)后起到至關(guān)重要的作用。同時(shí)高甘油三酯血癥導(dǎo)致的AP 患者也需要調(diào)整飲食和堅(jiān)持服用降脂藥物[58]。

6 小結(jié)與展望

消化系統(tǒng)疾病涉及到了消化系統(tǒng)的各個(gè)器官，相關(guān)疾病更是十分龐雜。本文挑選了數(shù)個(gè)熱門的研究領(lǐng)域進(jìn)行了相關(guān)述評(píng)，希望能夠起到拋磚引玉的作用，引起大家的思考。除此之外，相關(guān)熱點(diǎn)還包括消化道內(nèi)鏡治療、消化道腫瘤分子靶向藥和免疫治療、腸道微生態(tài)等，這些領(lǐng)域也都取得了重要的進(jìn)展，值得我們關(guān)注。最后，希望隨著我國(guó)消化內(nèi)科醫(yī)生臨床水平和科研能力的不斷提升，更多本土的創(chuàng)新性研究可以得到國(guó)際的認(rèn)可并且為推動(dòng)該領(lǐng)域疾病的診治做出貢獻(xiàn)。

（利益沖突：無）