黃煌

(南京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)際經(jīng)方學(xué)院,江蘇 南京 210023)

經(jīng)方是經(jīng)典方的略稱，主要是指記載在《傷寒論》《金匱要略》中的方劑，如清代醫(yī)家徐靈胎所說(shuō)：“因知古圣治病方法。其可考者，惟此兩書，真所謂經(jīng)方之祖?！盵1]方證，是方的主治，用方的臨床證據(jù)。清代傷寒家柯韻伯言：“仲景之方，因癥而設(shè)，……見(jiàn)此癥便與此方，是仲景活法”[2]，清代醫(yī)家王旭高曰：“有是證則用是方，為千古心法。”[3]以上醫(yī)家都認(rèn)為方證是《傷寒論》乃至中醫(yī)學(xué)的核心概念。經(jīng)方方證有何特征？弄清這個(gè)問(wèn)題，對(duì)當(dāng)今開(kāi)展《傷寒論》等經(jīng)典著作的學(xué)習(xí)與研究，經(jīng)方的傳承與應(yīng)用，中醫(yī)人才的培養(yǎng)，都具有積極的意義。

1 經(jīng)方方證真實(shí)可靠

經(jīng)方是中華民族幾千年應(yīng)用天然藥物的經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶，《傷寒論》《金匱要略》中的原文就是經(jīng)方的方證。這些前人經(jīng)驗(yàn)的記錄雖然文字簡(jiǎn)約，但信息量大，可重復(fù)，可驗(yàn)證，是數(shù)千年來(lái)中醫(yī)臨床的規(guī)范。如瀉心湯證中的“吐血、衄血”，明確指出本方是止血方，清代醫(yī)家陳修園云：“余治吐血，諸藥不止者，用《金匱》瀉心湯百試百效”[4]。日本有持桂里說(shuō)：“瀉心湯不僅治吐血、衄血，即下血、尿血、齒衄、舌衄、耳衄等，一身九竅出血者，無(wú)不治之，真血證之玉液金丹也?！盵5]筆者業(yè)師葉秉仁先生治療中風(fēng)昏迷見(jiàn)舌苔黃厚、大便黏臭者，多用三黃瀉心湯加減灌服，有利于病人的蘇醒，并防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。筆者也用此方治療血小板減少性紫癜、血小板無(wú)力癥、氣管淀粉樣變的咳血以及因此導(dǎo)致的高血壓、肝硬化、脾腫大等病癥。再如炙甘草湯主治“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸”(177)(本文所引《傷寒論》原文均出自上海科學(xué)技術(shù)出版社1983年版《傷寒論》)，提示本方可以用于治療心律失常，如病毒性心肌炎、心臟瓣膜病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)等所引起心律失常。2015年的1項(xiàng)Meta分析納入了25項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，2 441位早搏患者，研究發(fā)現(xiàn)與抗心律失常藥物相比，炙甘草湯整體有效率更高，炙甘草湯與抗心律失常藥物合用比西藥單藥整體有效率高，能顯著地減少早搏次數(shù)[6]。至于梔子豉湯證的“煩熱胸中窒”“心中懊憹”，提示可用于治療抑郁；小陷胸湯證的“正在心下，按之則痛”，提示可用于治療肺部感染；桃核承氣湯證的“少腹急結(jié)”“其人如狂”，提示可用于治療躁狂癥。如此例子，舉不勝舉。

歷史的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，每當(dāng)中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承出現(xiàn)危機(jī)時(shí)，便開(kāi)始形成研究《傷寒論》的熱潮，清初是這樣，晚清和民國(guó)初年更是如此。20世紀(jì)20年代中醫(yī)存廢之爭(zhēng)十分激烈，而能為中醫(yī)爭(zhēng)得話語(yǔ)權(quán)的是《傷寒論》?！秱摗芬云錁O強(qiáng)的實(shí)證性、臨床的有效性，成為中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代科學(xué)的一個(gè)交匯點(diǎn)，正如陸淵雷所說(shuō)：“大論用藥之法，從之則愈，違之則危，事實(shí)也；其必有科學(xué)之理存焉！”[7]曹穎甫也認(rèn)為：“仲師之法，今古咸宜”[8]可以說(shuō)，在世紀(jì)風(fēng)浪的顛簸中，《傷寒論》成為中醫(yī)大船上一塊最大的壓艙石；近現(xiàn)代的中國(guó)，一批擅用《傷寒論》方治病的醫(yī)家，以其獨(dú)特的思維方式，無(wú)可辯駁的臨床療效，崛起于20世紀(jì)，被稱之為“經(jīng)方派”。

2 經(jīng)方方證客觀易學(xué)

經(jīng)方方證的獲得，來(lái)源于望、聞、問(wèn)、切傳統(tǒng)四大診法。首先是望，映入眼簾的，是人的體型體貌、行為動(dòng)作?！秱摗贰督饏T要略》中有很多關(guān)于患者形態(tài)的描述?！白饦s人”是一種適用黃芪桂枝五物湯的體質(zhì)類型，其特征是“骨弱肌膚盛”“重困疲勞”“汗出”“脈自微澀”，描繪了一個(gè)肥胖、贅肉多、肌肉不發(fā)達(dá)、身體困重、疲乏無(wú)力、易出汗、脈搏力度不夠、搏動(dòng)不流利、循環(huán)障礙的中老年人的客觀形象；“失精家”指的是一種適用桂枝加龍骨牡蠣湯的體質(zhì)類型，其特征是“少腹弦急，陰頭寒，目眩發(fā)落，脈極虛芤遲”，描繪了一個(gè)性功能低下或失精夢(mèng)交的虛性性興奮的患者，其少腹拘緊，頭發(fā)稀疏，脈空大無(wú)力或緩慢，容易驚恐焦慮。還有“濕家”“身色如熏黃”“一身面目黃腫”等，也是以體貌為憑據(jù)。

脈象和腹證是客觀性比較強(qiáng)的體征，《傷寒論》《金匱要略》對(duì)此也非常重視。脈診可以判斷人體的虛實(shí)狀態(tài)以及疾病的發(fā)展趨勢(shì)，進(jìn)而成為方證的鑒別標(biāo)準(zhǔn)。如脈浮通常見(jiàn)于表證，是氣血趨于表位，有向外沖動(dòng)之勢(shì)，多見(jiàn)于麻黃湯證、桂枝湯證、大青龍湯證等：“……今脈浮，故在外，當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯?！?45)“脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯?！?51)“太陽(yáng)中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之?！?38)脈沉通常見(jiàn)于里證，為氣血趨向于里位，有向內(nèi)收縮之勢(shì)，常見(jiàn)于麻黃細(xì)辛附子湯證、附子湯證、四逆湯證：“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之?！?301)“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之?！?305)“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯?！?323)

腹診的內(nèi)容是《傷寒論》《金匱要略》中非常重要的部分，用來(lái)判斷體質(zhì)的虛實(shí)，亦可用于方證的鑒別。如“按之心下滿痛”提示上腹部的充實(shí)壓痛，是熱結(jié)在里，可用大柴胡湯；“少腹急結(jié)”提示下腹部的充實(shí)壓痛，是下焦蓄血，可以用桃核承氣湯；“少腹不仁”或“少腹拘急”是腎氣丸的腹證；“心下痞硬”是人參方的腹證，見(jiàn)于大半夏湯、甘草瀉心湯等。

在人體上找病變部位，而不是在哲理上推測(cè)病理，這是經(jīng)方方證的重要特征，也是《傷寒論》《金匱要略》質(zhì)樸的科學(xué)之光。徐靈胎評(píng)論宋代以后的醫(yī)學(xué)：“無(wú)非陰陽(yáng)氣血、寒熱補(bǔ)瀉諸膚廓籠統(tǒng)之談”[9]301，“襲幾句陰陽(yáng)虛實(shí)、五行生克籠統(tǒng)套語(yǔ)，以為用溫補(bǔ)之地”[9]552。這些問(wèn)題在當(dāng)今的中醫(yī)界依然或多或少存在。所以，重視《傷寒論》《金匱要略》的學(xué)習(xí)，對(duì)于建立正確的中醫(yī)思維方式，讓中醫(yī)學(xué)回歸到自然科學(xué)的軌道，是十分必要的。

3 經(jīng)方方證形象傳神

經(jīng)方方證形象傳神，刻畫的是病的人，是活的人。所以《傷寒論》等經(jīng)典原文常有對(duì)患者精神狀態(tài)特征的描述，雖然只有寥寥幾筆，但是非常精彩和傳神，如“心中煩、不得臥”是對(duì)黃連阿膠湯適用人群的一種白描式的表述，“心中煩”為內(nèi)熱心煩，心胸悶熱，是一種嚴(yán)重的焦慮或抑郁狀態(tài)，“不得臥”形容煩熱的程度，即煩躁不安，導(dǎo)致睡眠障礙，這是心中煩的派生癥狀?！澳挥嬍场笔切〔窈鷾阶C描繪的神來(lái)之筆，一個(gè)神情漠然的患者躍然紙上，他沉默寡言，食欲不振，性欲低下，處在抑郁狀態(tài)。“郁郁微煩”是大柴胡湯證的精神心理癥狀，表現(xiàn)為煩躁易怒，心情壓抑，緊張不安，失眠等，提示本方可用于治療一些抑郁焦慮性疾病。大承氣湯證的“譫語(yǔ)”“不識(shí)人”，麻黃附子細(xì)辛湯證的 “但欲寐”，甚至桂枝湯證的“氣上沖”，都有關(guān)人的精神心理，是方證的核心內(nèi)容。

經(jīng)典方證中這些精神心理特征的描述，使得經(jīng)方方證立體化、場(chǎng)景化，原文的字里行間，折射出活靈活現(xiàn)的人，通過(guò)對(duì)這些原文的學(xué)習(xí)，引導(dǎo)讀者的目光在不知不覺(jué)中從疾病轉(zhuǎn)向體質(zhì)，從局部轉(zhuǎn)向整體，從刻板的文字描述轉(zhuǎn)向?yàn)橐粋€(gè)活生生的人。

重視人的精神心理是中醫(yī)學(xué)的靈魂。葉天士曰：“凡論病先論體質(zhì)、形色、脈象……以病乃外加于身也！”[10]提示葉天士在診療過(guò)程中重視患者的體質(zhì)狀態(tài)，而所謂的形色、脈象正是生命的外在特征。經(jīng)方是“患病的人”的方，對(duì)經(jīng)方方證的強(qiáng)調(diào)，有利于培養(yǎng)整體思維和全科思維，這也是當(dāng)今中醫(yī)教育所必須加強(qiáng)的內(nèi)容。

4 經(jīng)方方證直觀簡(jiǎn)潔

疾病不是完全按照教科書所描述的那樣產(chǎn)生和發(fā)展的，面對(duì)眼花繚亂的病情和寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)互見(jiàn)的證型，出手干預(yù)要看時(shí)機(jī)，看檔口。方是應(yīng)對(duì)人體某種特定應(yīng)激狀態(tài)的藥物調(diào)控手段，方證是臨床醫(yī)生把握這種特定應(yīng)激狀態(tài)的經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶。方證是扭轉(zhuǎn)病勢(shì)的關(guān)鍵，也是撬動(dòng)機(jī)體自愈能力的支點(diǎn)。徐靈胎云：“蓋方之治病有定，而病之變遷無(wú)定，知其一定之治，隨其病之千變?nèi)f化，而應(yīng)用不爽”[9]229。經(jīng)方方證，就是徐靈胎所說(shuō)的“一定之治”。比如桂枝湯治療“自汗出，脈浮弱”；小柴胡湯治療“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔”；五苓散治療“口渴而吐水”，這都是定例，是規(guī)矩。

方證相應(yīng)是經(jīng)方醫(yī)學(xué)的靈魂。對(duì)此《傷寒論》多次強(qiáng)調(diào)：“病皆與方相應(yīng)者，乃服之”(317)“桂枝不中與之”(16)“柴胡湯不中與之”(98)“柴胡不中與之”(149)。中，即正對(duì)上，正好符合，這就是方證相應(yīng)思路的極簡(jiǎn)表述。方證相應(yīng)了，這就是必效方、特效方；不對(duì)應(yīng)，則是無(wú)效方。方證相應(yīng)是中醫(yī)取效的關(guān)鍵，也是辨證的最后一厘米。胡希恕說(shuō)得好：“方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù)，亦即辨證的尖端。中醫(yī)治病有無(wú)療效，其主要關(guān)鍵就在于方證是否辨得正確?！盵11]正因?yàn)榉阶C相應(yīng)在臨床上的極端重要性，方證的學(xué)習(xí)也是《傷寒論》學(xué)習(xí)的入口，正如劉渡舟所說(shuō)：“要想穿入《傷寒論》這堵墻，必須從方證的大門而入！”[12]。

方證識(shí)別是一種基于現(xiàn)象的直覺(jué)思維。古人稱辨方證為識(shí)證。識(shí)，即認(rèn)識(shí)、識(shí)別。有是證，用是方，無(wú)需邏輯推理。是不應(yīng)用抽象概念的思維，也是不講究因果關(guān)系、矛盾關(guān)系的思維方式，具有濃郁的東方哲學(xué)色彩。“古人一方對(duì)一證，若嚴(yán)冬之時(shí)，果有白虎湯證，安得不用石膏？盛夏之時(shí)，果有真武湯證，安得不用附子？若老人可下，豈得不用硝黃？壯人可溫，豈得不用姜附？此乃合用者必需之，若是不合用者，強(qiáng)而用之，不問(wèn)四時(shí)，皆能為害也”[13]?；诜阶C相應(yīng)的臨證思維，就是不管天氣的寒來(lái)暑往，不看地域的高下燥濕，也不管疾病病程的久暫，要拋棄現(xiàn)有的陳規(guī)，只關(guān)注眼前病人的個(gè)體特征和變化反應(yīng)，該溫則溫，該清則清。清代經(jīng)方家舒馳遠(yuǎn)曾經(jīng)用麻黃湯催生，其用方的著眼點(diǎn)就是“其身壯熱無(wú)汗，頭項(xiàng)腰背強(qiáng)痛”[14]，麻黃湯大劑投之而生。筆者近年用大柴胡湯原方治愈壯實(shí)大漢的精子活力低下；用大柴胡湯加黃連治愈一肥胖女性月經(jīng)淋漓不止兩月余；用白虎加人參湯治療頸椎病術(shù)后高位截癱患者的大汗口渴，均是依照“有是證用是方”的原則，并沒(méi)有按“腎藏精”“脾不統(tǒng)血”“術(shù)后留瘀”的常規(guī)思路出方。

綜上所述，本文所論經(jīng)方方證的特征之一是經(jīng)方方證的真實(shí)性：經(jīng)方是幾千年來(lái)中華民族使用天然藥物的經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶，這種經(jīng)過(guò)人體親身嘗試得出的經(jīng)驗(yàn)，比什么都寶貴，是中華民族對(duì)人類文明的一大貢獻(xiàn)。特征之二是經(jīng)方方證的客觀性：經(jīng)方方證客觀具體，是中醫(yī)臨床的規(guī)范，便于傳承，所以歷代名醫(yī)無(wú)不在經(jīng)方上著力。特征之三是經(jīng)方方證的形象傳神：經(jīng)方治療的不僅僅是人的病，更是病的人，經(jīng)典原文對(duì)方證的描述非常形象傳神，使得經(jīng)方方證立體化、場(chǎng)景化。特征之四是經(jīng)方思維方式的直觀性：方證是前人處理復(fù)雜臨床問(wèn)題的思維模式，更適用于臨床醫(yī)生的現(xiàn)場(chǎng)操作，方證相應(yīng)，不是有些人認(rèn)為的機(jī)械地對(duì)癥狀用藥，恰恰相反，方證相應(yīng)體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀，是辨證論治的最佳思維模式。以上四大特征，折射出經(jīng)方獨(dú)特的魅力。經(jīng)方不僅僅是中醫(yī)臨床的核心技術(shù)，還是中醫(yī)思維方式的載體。當(dāng)今中醫(yī)學(xué)的傳承和創(chuàng)新，要高度重視經(jīng)方方證的教學(xué)與研究。