鄭淑榮 龐 波 柴睿超

（北京市神經(jīng)外科研究所，北京 100070）

膠質(zhì)瘤是常見的惡性原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤，約占顱內(nèi)所有腫瘤的80%［1］。近年來，分子病理的快速發(fā)展使得人們可以更為精準地對膠質(zhì)瘤進行分類。因此，2021年發(fā)布的第五版《世界衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類指南》（簡寫為：WHO2021版），在組織學診斷的基礎上，納入了更多的分子指標來指導膠質(zhì)瘤的分類和分級［2］。對于膠質(zhì)瘤惡性度級別的診斷，新版指南建議以阿拉伯數(shù)字（1~4）取代原來的羅馬數(shù)字（I~IV）。鑒于WHO2021版指南納入了更多的分子指標，且分類框架也發(fā)生了調(diào)整，原本依據(jù)2016年發(fā)布的《世界衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類指南》（簡寫為：WHO2016版）惡性級別診斷為II/III級膠質(zhì)瘤，其WHO2021版診斷的最終分類和惡性級別均會發(fā)生調(diào)整［1-2］。但更多分子指標的加入也對臨床應用新版指南帶來了一定挑戰(zhàn)，很多單位目前尚無法依據(jù)新版指南對膠質(zhì)瘤進行診斷及分級，目前仍在依據(jù)上一版的指南對膠質(zhì)瘤進行分類和分級［3］。因而，在臨床隊列中直接比較最新版指南和上一版指南對膠質(zhì)瘤診斷和分級的差異，并對這些差異病例的預后等臨床特征進行分析顯得尤為必要。本研究應用癌癥基因組圖譜（The Cancer Genome Atlas，TCGA）數(shù)據(jù)庫，系統(tǒng)比較了512例WHO 2016版診斷為II/III級的膠質(zhì)瘤的WHO2016版診斷和WHO2021版診斷差異，并對兩版指南中惡性度級別發(fā)生變化的成人型膠質(zhì)瘤的預后進行了解析，以期為臨床實踐活動中新版指南的應用提供數(shù)據(jù)參考和依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例資料收集

回顧性納入了TCGA數(shù)據(jù)庫中組織學診斷為II/III級，且擁有IDH突變狀態(tài)和染色體1p/19q聯(lián)合缺失狀態(tài)信息的512例膠質(zhì)瘤。同步收集了這些樣本的CDKN2A純合缺失、TERT啟動區(qū)突變、EGFR擴增、染色體7p擴增、染色體7q擴增、染色體10p缺失、染色體10q缺失，及對應患者的總生存期等信息。

1.2 WHO2016版診斷

依據(jù)2016年發(fā)布的《世界衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類指南》，結(jié)合組織學診斷、IDH突變和染色體1p/19q聯(lián)合缺失狀態(tài)定義了樣本的WHO2016版診斷；包括137例彌漫性星形細胞瘤，IDH突變型，II級；113例間變性星形細胞瘤，IDH突變型，III級；21例彌漫性星形細胞瘤，IDH野生型，II級；73例間變性星形細胞瘤，IDH野生型，III級；94例少突膠質(zhì)細胞瘤，IDH突變伴1p/19q聯(lián)合缺失型，II級；74例間變性少突膠質(zhì)細胞瘤，IDH突變伴1p/19q聯(lián)合缺失型，III級（圖1a）。

1.3 WHO2021版診斷

依據(jù)2021年發(fā)布的第五版《世界衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類指南》，通過組織學診斷、結(jié)合IDH突變、染色體1p/19q聯(lián)合缺失、CDKN2A純合缺失、TERT啟動區(qū)突變、EGFR擴增、染色體7p擴增、染色體7q擴增、染色體10p缺失及染色體10q缺失狀態(tài)，對512例樣本進行WHO2021版診斷。

1.4 統(tǒng)計分析

采用Graphpad prism8.0軟件進行Kaplan-Meier進行生存曲線繪制，并進行了中位總生存期計算和生存差異分析，通過使用Log-rank進行生存差異的分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 WHO2016版診斷為II/III級膠質(zhì)瘤的WHO2021版診斷

首先，本文詳細地比較了512例入組樣本的WHO2016版診斷和WHO2021版診斷，它們的CDKN2A純合缺失、TERT啟動區(qū)突變、EGFR擴增、染色體7p擴增、染色體7q擴增、染色體10p缺失及染色體10q缺失狀態(tài)（圖1a）。結(jié)果顯示，512例樣本中362例樣本的級別診斷沒有發(fā)生變化，125例樣本的級別在WHO2021版中被診斷為4級，這些樣本至少攜帶了CDKN2A純合缺失、TERT啟動區(qū)突變、EGFR擴增、染色體7號獲得聯(lián)合10號缺失中的一項，25例樣本由于缺乏足夠的分子指標在WHO2021版的指南中難以給出級別診斷。

隨后進一步詳細解析了這些樣本的WHO2016版診斷和WHO2021版診斷的對應關系（圖1b）。結(jié)果顯示，所有少突膠質(zhì)瘤細胞瘤的診斷分級均未發(fā)生變化。在IDH突變的星形細胞瘤中，113例和81例WHO2016版診斷分別為“彌漫性星形細胞瘤，IDH突變型，II級”和“彌漫性星形細胞瘤，IDH突變型，III級”的樣本，WHO2021版診斷針分別為“星形細胞瘤、IDH突變型，2級”和“星形細胞瘤、IDH突變型，3級”；21例WHO2016版診斷為“彌漫性星形細胞瘤，IDH突變型，II級”的樣本，WHO2021版診斷為“星形細胞瘤、IDH突變型，4級”；32例WHO2016版診斷為“彌漫性星形細胞瘤，IDH突變型，III級”的樣本，WHO2021版診斷為“星形細胞瘤、IDH突變型，4級”；3例WHO2016版診斷分別為“彌漫性星形細胞瘤，IDH突變型，II級”和樣本由于缺乏CDKN2A拷貝數(shù)變異的信息，其WHO2021版診斷為“星形細胞瘤、IDH突變型，NOS”，不能明確其潛在級別。

所有WHO2016版診斷為II/III級的IDH野生型的樣本，WHO2021版診斷均發(fā)生了大的變化，其中10例WHO2016版診斷為“彌漫性星形細胞瘤，IDH野生，II級”的樣本，WHO2021版診斷為“膠質(zhì)母細胞瘤、IDH野生型，4級”；62例WHO2016版診斷為“彌漫性星形細胞瘤，IDH野生，III級”的樣本，WHO2021版診斷為“膠質(zhì)母細胞瘤、IDH野生型，4級”；22例樣本由于缺乏足夠的分子信息不能給出明確的WHO2021版診斷。

2.2 WHO2021版診斷對WHO2016版診斷為II/III級膠質(zhì)瘤的預后影響

鑒于WHO2016診斷為II/III級的IDH突變型和野生型中都存在部分膠質(zhì)瘤在WHO2021版診斷中會升級為4級。本文系統(tǒng)分析了WHO2021版診斷對WHO2016版診斷為II/III級膠質(zhì)瘤的預后影響。

在WHO2016版診斷為II/III級的247例IDH突變型中，分別有113例、81例、53例樣本被診斷為星形細胞瘤，IDH突變型的2、3、4級，且它們的預后間存在顯著的差異（圖2a）。其中，4級腫瘤的生存顯著比2級（P﹤0.000 1）和3級（P=0.011 4）差，而3級腫瘤的生存呈現(xiàn)出比2級的膠質(zhì)瘤更差的趨勢（P=0.066 5）。在WHO2016版診斷中為II級的腫瘤中，WHO2021版診斷為4級的21例樣本的生存顯著差于診斷為2級的113例腫瘤（P=0.001 12，圖2b）。WHO2016版診斷中為III級的腫瘤中，WHO2021版診斷為4級的32例樣本的生存顯著差于診斷為3級的81例腫瘤（P=0.004 4，圖2c）。

Fig.1 The diagnosis and molecular features of cases used in this study

在WHO2016版 診 斷 為II/III級的94例IDH野生型膠質(zhì)瘤中，發(fā)現(xiàn)72例在WHO2021版診斷中會升級膠質(zhì)母細胞瘤，IDH野生型，4級的腫瘤預后顯著差于其余22例未能完成明確診斷的腫瘤（P=0.007 4，圖3a）。在WHO2016版診斷中為II級的腫瘤中，WHO2021版診斷為4級膠質(zhì)母細胞瘤的10例樣本的生存較診斷未明確的11例腫瘤生存呈現(xiàn)出更差的趨勢，但是差異不顯著（P=0.347 2，圖3b）。WHO2016版診斷中為III級的腫瘤中，WHO2021版診斷為4級的62例樣本的生存顯著差于診斷未明確的11例腫瘤（P=0.015 3，圖3c）。

Fig.2 The impact of WHO2021 on the prognosis of IDH-mutant gliomas

Fig.3 The impact of WHO2021 in the prognosis of IDH-wildtype gliomas

3 討 論

目前，彌漫性膠質(zhì)瘤即使經(jīng)過手術(shù)、放療或化療、腫瘤電場治療等綜合治療，預后仍不佳。超過60%的彌漫性膠質(zhì)瘤為膠質(zhì)母細胞瘤，這種惡性程度最高的中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的平均總生存期約為14~16個月［2，4-6］。在過去的15年里，膠質(zhì)瘤預后的改善非常有限，這在很大程度上歸因于膠質(zhì)瘤獨特的解剖位置、生物學特征、發(fā)育、遺傳、表觀遺傳學和微環(huán)境特征使它們對傳統(tǒng)和新治療產(chǎn)生耐藥性［6-8］。改善膠質(zhì)瘤的治療效果很大程度上依賴于對膠質(zhì)瘤進行精準診斷和分型，然而，傳統(tǒng)僅根據(jù)組織學特征對彌漫性膠質(zhì)瘤進行的分類，也無法為臨床醫(yī)生提供足夠的信息來針對性對患者制定個性化的管理方案［1，9-10］。近年來，分子病理的快速發(fā)展給彌漫性膠質(zhì)瘤的精準診斷帶來了希望。本研究明確了從2016版的《世界衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類指南》到2021版的《世界衛(wèi)生組織中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類指南》，隨著越來越多分子指標的納入膠質(zhì)瘤診斷的變化情況。

依據(jù)2021年的新版指南和專家共識，IDH野生型星形細胞瘤如果伴有EGFR擴增、染色體7號獲得/10號缺失或者TERT啟動子突變（膠質(zhì)母細胞瘤的典型分子特征），即使缺乏壞死和/或微血管增生，也診斷為“膠質(zhì)母細胞瘤，IDH野生型，WHO 4級”；而IDH突變型膠質(zhì)瘤，在缺乏壞死和/或微血管增生的情況下，如果攜帶CDKN2A/B純合性缺失，也需被診斷為“星形細胞瘤，IDH突變型，WHO 4級”［2，11-12］。為了更好地明確最新版WHO指南對膠質(zhì)瘤診斷、預后分層地影響，本研究系統(tǒng)地對512例2016版診斷為II/III級膠質(zhì)瘤進行了2021版診斷，并通過一一對應分析，對這些病例的診斷變化情況進行了詳細闡述，結(jié)果表明部分2016版診斷為II/III級的膠質(zhì)瘤在2021版診斷中會升級為4級，提示這部分膠質(zhì)瘤后續(xù)的治療和臨床管理均應按照4級膠質(zhì)瘤來開展，凸顯了新版指南的臨床價值和意義。

腫瘤的診斷分級應該對其預后評估起到指導作用，考慮到4級膠質(zhì)瘤的預后會更差［7，13］，本研究還重點關注了在2021版診斷中級別升高的膠質(zhì)瘤的預后情況。結(jié)果表明，在2021版診斷級別升級為4級的膠質(zhì)瘤患者的預后確實顯著變差，該結(jié)果表明2021版診斷可較2016版診斷進一步對患者的預后進行分層。與此同時，在WHO2016版診斷為II級的IDH野生型星形細胞瘤中，WHO2021版診斷級別是否升高未能起到對預后顯著分層的效果。導致該結(jié)果潛在因素包括多個方面：首先，這組樣本的數(shù)量相對較少可能導致了統(tǒng)計學差異不顯著；其次，當前組織學級別對腫瘤的預后影響尚不能完全排除，近期的其他研究成果也提示，在IDH野生型膠質(zhì)瘤中，僅依據(jù)分子指標診斷為4級但缺乏組織學4級特征的腫瘤預后要好于組織學診斷為4級的腫瘤［14］；最后，近期也有研究對TERT啟動子區(qū)突變以外其他指標單獨作為診斷4級依據(jù)的可靠性提出了質(zhì)疑［6］。這也提示仍需繼續(xù)通過更多地隊列分析及相關研究來明確該問題。

4 結(jié) 論

綜上所述，本隊列研究成果提示，WHO2021版診斷具有進一步分層WHO2016版診斷為II/III級膠質(zhì)瘤的能力，在有條件的情況下應該盡快完成WHO2021版診斷來對膠質(zhì)瘤進行精準分層，但對于WHO2016版診斷為II的IDH野生型膠質(zhì)瘤在WHO2021版診斷升級為4級的膠質(zhì)瘤仍需進一步關注其確切生存。