何永紅，李齊英，吳景強(qiáng)，陳茶金，湯瑯瑯，林祺

肝內(nèi)膽管癌是肝臟第二常見的原發(fā)惡性腫瘤，起源于膽管上皮細(xì)胞，約占肝內(nèi)原發(fā)性惡性腫瘤15%，且有逐年上升的趨勢(shì)[1]。臨床上肝內(nèi)膽管癌以腫塊型多見，早期癥狀不明顯，晚期部分表現(xiàn)為體重減輕、上腹不適等，實(shí)驗(yàn)室檢查CA199有一定的輔助診斷價(jià)值，治療上以手術(shù)切除為主[2-3]。肝膿腫是臨床常見疾病，近年來由于抗生素使用不規(guī)范，糖尿病患者增多，導(dǎo)致肝膿腫的影像表現(xiàn)多不典型，在一定程度上增加了診斷難度，肝膿腫治療上以抗炎治療為主[4]。典型肝膿腫是指病灶存在中央均勻壞死區(qū)、邊緣“環(huán)靶征”、病灶內(nèi)含氣-液面等征象的肝膿腫[5-6]，無(wú)上述征象則判斷為不典型肝膿腫，多見于多房小囊腔性肝膿腫、炎性實(shí)質(zhì)腫塊性肝膿腫及纖維肉芽腫性肝膿腫等[7]。部分肝內(nèi)腫塊型膽管癌與不典型肝膿腫的臨床癥狀不典型，影像學(xué)表現(xiàn)也容易混淆，且兩者的治療方案和預(yù)后完全不同，所以術(shù)前的診斷對(duì)于臨床治療至關(guān)重要[8]。本研究回顧性分析了23例肝內(nèi)腫塊型膽管癌和23例不典型肝膿腫患者的MRI特征，旨在提高對(duì)兩種疾病的診斷準(zhǔn)確性，為臨床制定治療方案提供幫助。

材料與方法

1.一般資料

回顧性分析本院2017年5月-2021 年5月符合以下標(biāo)準(zhǔn)的肝內(nèi)腫塊型膽管癌及不典型肝膿腫患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢病理證實(shí)的肝內(nèi)腫塊型膽管癌以及經(jīng)臨床治療好轉(zhuǎn)、痊愈或病理診斷的肝膿腫患者；②術(shù)前行MRI常規(guī)平掃、擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)、肝膽期掃描的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝內(nèi)膽管癌出現(xiàn)轉(zhuǎn)移征象者；②肝膿腫出現(xiàn)典型征象，如“膿腔內(nèi)氣-液面”患者；③圖像質(zhì)量欠佳，無(wú)法準(zhǔn)確分析病灶。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受檢者在接受檢查前均簽署知情同意書。

2.儀器與方法

采用Philips Acheive 3.0T雙梯度MRI機(jī)，腹部線圈。掃描范圍從膈頂?shù)礁闻K下緣。主要序列：橫軸面T1WI、T2WI、T2WI壓脂、DWI(b值=0、400、800 s/mm2)、冠狀面T2WI；橫軸面動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：橫軸面動(dòng)脈期(注藥后15～40 s)、靜脈期 (注藥后約70 s)，冠狀面、橫軸面延遲增強(qiáng)(3～5 min)，橫軸面及冠狀面肝膽期(120 min)，層厚5 mm。對(duì)比劑采用釓貝葡胺，劑量0.2 mL/kg，流率 2.5 mL/s。

3.數(shù)據(jù)處理

由兩名高年資的放射診斷醫(yī)生對(duì)患者圖像進(jìn)行分析，并與病理或療效進(jìn)行對(duì)比。觀察內(nèi)容：①患者及病變的一般情況：年齡、性別、位置、邊界、有無(wú)壞死、包膜是否皺縮等。②ADC 值測(cè)量：取b=800 s/mm2DWI序列獲得ADC圖，在病灶邊緣及中央非壞死囊變區(qū)各取3個(gè)感興趣區(qū)測(cè)得ADC值，取三者的平均值。③病灶強(qiáng)化情況：在病灶邊緣及中央非壞死囊變區(qū)分別描繪增強(qiáng)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(time signal intensity curve，TIC)，并觀察動(dòng)脈期強(qiáng)化環(huán)是否完整、延遲期病灶邊界、肝膽期信號(hào)等。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。兩組間計(jì)量資料(年齡、ADC值)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)分析計(jì)量資料是否符合正態(tài)分布。計(jì)數(shù)資料(肝內(nèi)腫塊型膽管癌與肝膿腫間各形態(tài)學(xué)參數(shù)、TIC類型等)比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.一般情況

23例肝內(nèi)腫塊型膽管癌及23例不典型肝膿腫均為單發(fā)，其中肝內(nèi)膽管癌組10例出現(xiàn)包膜皺縮(圖1a)；11例出現(xiàn)壞死；肝膿腫組無(wú)包膜皺縮表現(xiàn)(圖2a)，19例出現(xiàn)壞死。兩組均未見脂肪變性及出血信號(hào)。兩組患者的性別、位置、大小、邊界、病灶是否壞死囊變差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組間包膜皺縮差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 肝內(nèi)腫塊型膽管癌與不典型肝膿腫一般情況對(duì)比分析結(jié)果 (例)

2.病灶邊緣及中央?yún)^(qū)的DWI信號(hào)及ADC值

23例肝內(nèi)腫塊型膽管癌患者病灶邊緣DWI信號(hào)均比中央?yún)^(qū)高，邊緣ADCmean值為(0.78±0.21)×10-3mm2/s，病灶中央?yún)^(qū)ADCmean值為(1.63±0.64)×10-3mm2/s(圖1c)；23例不典型肝膿腫邊緣及部分分隔DWI信號(hào)低于病灶中央信號(hào)，邊緣ADCmean值為(1.34±0.21)×10-3mm2/s；病灶中央?yún)^(qū)ADCmean值為(0.82±0.23)×10-3mm2/s(圖2c)，兩組間邊緣ADCmean值及中央?yún)^(qū)ADCmean值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.00，P<0.001；t=11.63，P<0.001)。

圖1 女，70歲，中分化膽管癌。a)橫軸面T2WI壓脂圖，可見包膜皺縮(箭)；b)DWI圖(b值為800 s/mm2)；c)ADC圖；d)增強(qiáng)掃描，強(qiáng)化環(huán)中斷(箭)；e)TIC曲線，邊緣平臺(tái)型，中央流入型；f)肝膽期，病灶呈外低內(nèi)高表現(xiàn)。

圖2 男，49歲，不典型肝膿腫。a)橫軸面T2WI壓脂圖；b)b值800s/mm2 DWI圖；c)b值800s/mm2 ADC圖；d)增強(qiáng)掃描，強(qiáng)化環(huán)完整；e)TIC曲線，邊緣流入型，中央流入型；f)肝膽期，以高信號(hào)為主(除外壞死區(qū))。

3.病灶強(qiáng)化情況分析

肝內(nèi)腫塊型膽管癌邊緣區(qū)TIC曲線有3型，Ⅰ型(緩慢上升型)4例，Ⅱ型(平臺(tái)型)18例(圖1e)，Ⅲ型(速升下降型)1例；不典型肝膿腫邊緣區(qū)TIC曲線有2型，Ⅰ型22例(圖2e)，Ⅱ型1例，兩組間TIC曲線差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肝內(nèi)膽管癌在動(dòng)脈期其強(qiáng)化環(huán)往往不完整(圖1d)，膿腫其強(qiáng)化環(huán)完整比例較高(圖2d)，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另肝內(nèi)膽管癌肝膽期以內(nèi)高外低表現(xiàn)為主(圖1f)，肝膿腫肝膽期以高信號(hào)為主(除外壞死區(qū))，見圖2f，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 肝內(nèi)腫塊型膽管癌與不典型肝膿腫強(qiáng)化情況對(duì)比分析

討 論

肝膿腫的影像學(xué)表現(xiàn)會(huì)隨著成熟程度的變化而有所不同[9]，肝膿腫在早期尚未成熟及膿腔較小時(shí)在影像上表現(xiàn)往往不典型，其影像學(xué)表現(xiàn)類似于肝內(nèi)腫塊型膽管癌，與肝內(nèi)腫塊型膽管癌難以鑒別，但兩者的治療方案及預(yù)后完全不同，因此準(zhǔn)確診斷及鑒別兩者對(duì)患者非常重要。本研究通過對(duì)肝內(nèi)腫塊型膽管癌及不典型肝膿腫在一般情況、DWI信號(hào)及ADC值、強(qiáng)化情況等方面進(jìn)行分析對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩者在多方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.兩組病灶一般影像征象對(duì)比分析

肝內(nèi)腫塊型膽管癌常為分化較好的腺癌，多位于外周，其影像征象取決于其病理組織學(xué)成分，由纖維基質(zhì)、活腫瘤細(xì)胞、病灶內(nèi)粘蛋白和壞死的數(shù)量決定[10-11]，因腫塊內(nèi)纖維間質(zhì)豐富，在病灶侵犯包膜后，纖維間質(zhì)牽拉肝包膜形成包膜皺縮；不典型肝膿腫主要由細(xì)菌、炎性細(xì)胞、粘蛋白等組成，因此很少出現(xiàn)包膜牽拉現(xiàn)象。肝內(nèi)腫塊型膽管癌及不典型肝膿腫均容易發(fā)生囊變，但其病理基礎(chǔ)不同，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的中央壞死是一種凝固性壞死，而肝膿腫則是由于正常肝組織溶解液化壞死形成[12]，因此在T2WI上凝固壞死信號(hào)明顯低于液化壞死信號(hào)，部分肝內(nèi)膽管癌出現(xiàn)中央壞死在T2WI上信號(hào)較高，可能與腫瘤分泌的黏液蛋白有關(guān)[13]。根據(jù)包膜皺縮及T2WI上病灶內(nèi)壞死信號(hào)在一定程度上有助于鑒別肝內(nèi)腫塊型膽管癌及不典型肝膿腫。

2.兩組病灶DWI信號(hào)及ADC值對(duì)比分析

DWI是一種功能成像技術(shù)，是反映活體組織內(nèi)自由水反子微觀運(yùn)動(dòng)的成像方法，而測(cè)量得到的ADC值能反應(yīng)水分子的擴(kuò)散特性，其大小取決于成像物質(zhì)及其分子的空間分布[14]。當(dāng)惡性腫瘤細(xì)胞增殖旺盛時(shí)，腫瘤細(xì)胞排列密集，細(xì)胞間自由水分子運(yùn)動(dòng)空間相對(duì)壓縮而導(dǎo)致擴(kuò)散被限制，故在DWI上呈高信號(hào)[15]。膽管細(xì)胞癌邊緣由惡性腫瘤細(xì)胞組成，細(xì)胞密集，水分子擴(kuò)散明顯受限，DWI上呈明顯高信號(hào)，ADC值較低；病灶中央由纖維間質(zhì)及粘蛋白等組成，水分子擴(kuò)散受限程度低，DWI信號(hào)較病灶邊緣低，ADC值較邊緣高[16]。不典型肝膿腫邊緣由少量纖維肉芽組織、炎癥充血的殘存肝組織構(gòu)成，水分子擴(kuò)散受限程度低于膽管癌，因此ADC值較高；肝膿腫中央由細(xì)菌、炎性細(xì)胞、黏蛋白、細(xì)胞碎組織組成黏稠酸性液體，這種液體限制了水分子擴(kuò)散，同時(shí)水與大分子的結(jié)合也限制了其擴(kuò)散，因此ADC值較低[17]。Granata等[18]、Liu等[19]在研究表明DWI及ADC的差異可以較好地鑒別膽管癌與其他病變。本研究發(fā)現(xiàn)在DWI和ADC圖上肝內(nèi)腫塊型膽管癌與不典型肝膿腫邊緣及中央的信號(hào)正好相反，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有助于鑒別兩組病變。

3.兩組病灶強(qiáng)化情況對(duì)比分析

大多數(shù)學(xué)者研究表明[9,11,20]肝內(nèi)腫塊型膽管癌及不典型肝膿腫增強(qiáng)均可表現(xiàn)為動(dòng)脈期環(huán)形強(qiáng)化。在本研究中筆者發(fā)現(xiàn)兩組病例由于病理基礎(chǔ)不同，強(qiáng)化情況在多方面均可表現(xiàn)為不同。肝內(nèi)腫塊型膽管癌邊緣主要由豐富的腫瘤細(xì)胞及少量纖維間質(zhì)構(gòu)成，中央由豐富的纖維間質(zhì)及粘蛋白等構(gòu)成，增強(qiáng)后由于腫瘤細(xì)胞內(nèi)血供豐富，在動(dòng)脈期就可見環(huán)形強(qiáng)化，因邊緣含少量纖維間質(zhì)，因此病灶在平衡期及延遲期仍可表現(xiàn)為高信號(hào)，部分病灶在延遲期強(qiáng)化程度稍減弱，因此其TIC曲線主要以Ⅱ型(平臺(tái)型)為主；病灶中央因纖維間質(zhì)豐富，因此呈漸進(jìn)性持續(xù)強(qiáng)化，TIC曲線以Ⅰ型(緩慢上升型)為主。不典型肝膿腫邊緣由炎性充血組織、肉芽組織等部分構(gòu)成，中央以炎性細(xì)胞、壞死組織、血漿蛋白及纖維構(gòu)成，因此增強(qiáng)早期表現(xiàn)為環(huán)形強(qiáng)化，但因其構(gòu)成成分血供不如腫瘤細(xì)胞豐富，因此強(qiáng)化程度不如膽管癌明顯，病灶邊緣及中央TIC曲線均以Ⅰ型(緩慢上升型)為主，病灶邊緣TIC曲線與膽管癌不同，其差異在鑒別肝內(nèi)腫塊型膽管癌及不典型肝膿腫中具有意義。另外由于肝內(nèi)膽管癌邊緣腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)不一致，局部腫瘤細(xì)胞過少過薄導(dǎo)致增強(qiáng)時(shí)顯示不明顯，由此便形成強(qiáng)化環(huán)中斷的表現(xiàn)[8]，不典型肝膿腫的強(qiáng)化環(huán)往往是完整的，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這種現(xiàn)象與以往的研究表現(xiàn)一致的[20]。在肝膽期肝內(nèi)腫塊型膽管癌往往表現(xiàn)為外低內(nèi)高信號(hào)，其病理基礎(chǔ)膽管癌是惡性腫瘤，病灶邊緣主要由癌細(xì)胞及纖維間質(zhì)不同比例構(gòu)成，正常肝細(xì)胞及附屬結(jié)構(gòu)遭到破壞，肝膽期無(wú)肝細(xì)胞攝取對(duì)比劑，呈明顯低信號(hào)[21]；病灶中央以纖維間質(zhì)為主，肝膽期對(duì)比劑滯留在組織間隙內(nèi)，表現(xiàn)為高信號(hào)，這一點(diǎn)與正常細(xì)胞攝取對(duì)比劑不同。不典型肝膿腫除外壞死區(qū)往往表現(xiàn)為高信號(hào)，可能原因是病灶內(nèi)含有一定程度的正常肝細(xì)胞能夠攝取對(duì)比劑，這與肝內(nèi)腫塊型膽管癌表現(xiàn)不同[9]。

綜上所述，肝內(nèi)腫塊型膽管癌與不典型肝膿腫的病理特征不同，因此兩者的影像學(xué)表現(xiàn)也存在較多不同之處。肝內(nèi)腫塊型膽管癌更容易出現(xiàn)包膜皺縮，通過比較兩者邊緣ADCmean值及中央的ADCmean值之間的差異、增強(qiáng)后TIC曲線、動(dòng)脈強(qiáng)化程度、強(qiáng)化環(huán)完整性及肝膽期信號(hào)間的差異可以幫助鑒別兩者，從而做出可靠的診斷，為臨床提供幫助。

4.本研究的局限性

首先，本研究為小樣本量研究，擴(kuò)大樣本量以增加結(jié)果的可信度是有很有必要的；其次，此次為回顧性研究，有待進(jìn)一步前瞻性研究減少選擇偏倚。