葉慧芬，王廣誼，劉恩濤，朱超，陳明蕾，劉再毅，梁長(zhǎng)虹

眼眶淋巴瘤是惡性淋巴組織增生性疾病，為結(jié)外淋巴瘤。其發(fā)病率較低，約占全部結(jié)外淋巴瘤的5%～15%[1-2]。絕大多數(shù)眼眶淋巴瘤為B細(xì)胞起源，其中黏膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)B細(xì)胞(mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤是最常見的亞型[3-4]。本研究回顧性分析27例眼眶淋巴瘤的形態(tài)學(xué)、MRI信號(hào)特點(diǎn)，并結(jié)合18F-FDG PET/CT對(duì)疾病診斷的增益效應(yīng)，旨在提高對(duì)該病的診斷準(zhǔn)確性，為臨床治療決策提供支撐信息。

材料與方法

1.一般資料

回顧性分析2011年12月-2021年5月廣東省人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理及免疫組化證實(shí)為眼眶淋巴瘤的患者27例：25例進(jìn)行了眼眶MR掃描，其中6例為雙側(cè)，19例為單側(cè)，共31眶；10例接受了18F-FDG PET/CT掃描，其中3例為雙側(cè)，7例為單側(cè)，共13眶。22例為成熟B細(xì)胞淋巴瘤，5例為成熟T/NK細(xì)胞淋巴瘤。男20例，女7例，年齡4～84歲，平均54.22±17.98歲。20例為單側(cè)發(fā)病，其中左側(cè)7例，右側(cè)13例；7例為雙側(cè)發(fā)病。臨床表現(xiàn)：13例眼部及眼周無痛性腫塊，8例視物模糊和視力下降，1例眼球運(yùn)動(dòng)障礙，3例眼部及眼周疼痛，3例為除眼部癥狀以外其他部位癥狀。

2.儀器與方法

采用GE Optima MR360 1.5T或GE Signa Excite 1.5T MR掃描儀行眼眶及視神經(jīng)增強(qiáng)掃描。對(duì)比劑采用釓噴酸葡胺注射液，劑量0.2 mmol/kg，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈2 mL/s勻速推注。主要序列及參數(shù)(Optima MR360/SIGNA EXCITE)：①橫軸面壓脂T1WI：TR 381/440 ms，TE 16.07/8.41 ms，視野200 mm×200 mm/180 mm×180 mm，層厚3/4 mm，翻轉(zhuǎn)角160°/90°；②橫軸面壓脂T2WI：TR 3500/3200 ms，TE 73.79/86.66 ms，視野200 mm×200 mm/180 mm×180 mm，層厚3/4 mm，翻轉(zhuǎn)角160°/90°；③斜冠狀面壓脂T2WI：TR 3550/3200 ms，TE 74.67/82.38 ms，F(xiàn)OV 180 mm×180 mm/160 mm×160 mm，層厚3 mm，翻轉(zhuǎn)角160°/90°；④增強(qiáng)掃描橫軸面壓脂T1WI：TR 555/550 ms，TE 15.88/8.57 ms，視野200 mm×200 mm/180 mm×180 mm，層厚3 mm，翻轉(zhuǎn)角160°/90°；⑤增強(qiáng)掃描矢狀面壓脂T1WI：TR 555/440 ms，TE 12.97/8.55 ms，視野140 mm×140 mm/180 mm×180 mm，層厚3 mm，翻轉(zhuǎn)角160°/90°。

18F-FDG PET/CT全身顯像方法。掃描前所有患者禁食6 h以上，空腹血糖控制在4.0～10.0 mmol/L?；颊哽o脈注射5.55 MBq/kg的18F-FDG(本PET中心自行制備，經(jīng)無菌、無熱源、無內(nèi)毒素等嚴(yán)格檢測(cè)合格，放化純度>95%)。靜臥60 min后，通過Siemens Biograph 16HR PET/CT掃描儀獲得PET/CT圖像。先通過低劑量快速CT行衰減校正，然后行靜態(tài)體部3D PET掃描，范圍為腦+顱底-會(huì)陰，其中，腦采集1個(gè)床位，5 min，軀干采集5～7床位，每個(gè)床位3 min。采用有序子集最大期望值法進(jìn)行重建，獲得PET圖像。CT增強(qiáng)掃描，掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流100～500 mA，視野33 cm×33 cm，層厚、層距5 mm，重建層厚、層距1.0 mm。掃描范圍：膈頂至恥骨聯(lián)合下緣水平，采用高壓注射器(Ulrich XD2001)于肘前靜脈內(nèi)注射非離子型對(duì)比劑碘帕醇(370 mg I/mL，上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司)，0.5～2 mL/kg，注射流率3.5 mL/s，于60 s實(shí)質(zhì)期掃描。

3.圖像分析

由兩名放射科主治醫(yī)生分別對(duì)納入的25例(31眶)患者的MR圖像進(jìn)行分析，主要包括：①部位：依據(jù)Lemke等八分區(qū)法[5]對(duì)病變進(jìn)行定位，分為眼球區(qū)、視神經(jīng)鞘區(qū)、肌錐內(nèi)區(qū)、肌錐區(qū)、眶隔前區(qū)、淚腺區(qū)、肌錐外區(qū)及骨膜下區(qū)等8個(gè)區(qū)域。眼球與淚腺分別稱為眼球區(qū)和淚腺區(qū)；視神經(jīng)鞘區(qū)包括視神經(jīng)及其鞘膜；肌錐區(qū)是指眶隔后4條眼直肌的區(qū)域；肌錐內(nèi)區(qū)是指視神經(jīng)鞘區(qū)與肌錐區(qū)之間的區(qū)域；眶隔前區(qū)是指位于眶隔前方的區(qū)域，主要為眼瞼；肌錐外區(qū)是指肌錐區(qū)與眶骨膜之間的區(qū)域；骨膜下區(qū)是指眶骨膜與眶骨之間的間隙；②病變MRI信號(hào)特點(diǎn)，包括壓脂T1WI、壓脂T2WI及強(qiáng)化方式，平掃及增強(qiáng)掃描信號(hào)強(qiáng)度與眼外肌做參照比較。MR強(qiáng)化程度標(biāo)準(zhǔn)：輕度強(qiáng)化，病灶強(qiáng)化程度與臨近肌肉強(qiáng)化相近；中度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度高于肌肉低于血管；明顯強(qiáng)化，病灶強(qiáng)化程度與血管強(qiáng)化相近或高于血管。③與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系：邊界、形態(tài)、眼球、眼環(huán)受累情況、眼外肌、視神經(jīng)有無受累、眶尖脂肪間隙、鄰近眶骨的骨質(zhì)改變及眶外病變。病變跨越2個(gè)區(qū)域及以上定義為彌漫型。如有意見不統(tǒng)一時(shí)經(jīng)討論最終達(dá)成共識(shí)。

由1名核醫(yī)學(xué)醫(yī)生對(duì)納入的10例患者的18F-FDG PET/CT圖像進(jìn)行分析。核醫(yī)學(xué)醫(yī)生在CT上觀察病變的密度，在平掃及增強(qiáng)圖像上分別測(cè)量病灶的CT值，并計(jì)算增強(qiáng)前后的差值(△CT，HU)。采用感興趣區(qū)(region of interest，ROI)技術(shù)勾畫18F-FDG攝取增高的病灶，然后通過半定量分析，測(cè)量最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件和MedCalc 軟件(v.19.0.7)，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布采用中位數(shù)(中位數(shù)四分位距的95% CI)表示。分組計(jì)量數(shù)據(jù)比較根據(jù)是否符合正態(tài)分布及方差齊性采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)Mann-WhiteneyU檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

27例眼眶淋巴瘤中，20例為單側(cè)，其中左側(cè)7例，右側(cè)13例；7例為雙側(cè)發(fā)病。22例為成熟B細(xì)胞淋巴瘤，5例為成熟NK/T細(xì)胞淋巴瘤，具體病理類型見表1。病變多位于淚腺區(qū)(23.08%)、肌錐區(qū)(21.54%)及眶隔前區(qū)(15.38%)，具體分布見表2；25例患者在治療前行MRI檢查，病變MRI信號(hào)與眼外肌相比，其中1例彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤病灶在壓脂T2WI呈不均勻高信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈中度不均勻強(qiáng)化，1例Burkitt淋巴瘤增強(qiáng)掃描呈輕度不均勻強(qiáng)化。余病例病變信號(hào)均勻，在壓脂T1WI呈等或稍低信號(hào)，在壓脂T2WI呈等或稍高信號(hào)，增強(qiáng)后病灶呈輕度至中度均勻強(qiáng)化(圖 1)。病變形態(tài)特點(diǎn)、MRI信號(hào)與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系見表3。10例患者在治療前已行PET/CT檢查，其中5例為MALT淋巴瘤，5例為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL)。其中1例DLBCL患者在CT上表現(xiàn)為不均勻密度，其余4例DLBCL 及5例MALT淋巴瘤表現(xiàn)為均勻密度。兩種病理類型病灶的△CT值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.60)。DLBCL SUVmax高于MALT淋巴瘤(P=0.009)，見圖2及表 4。

表1 眼眶淋巴瘤病理類型分布

表2 眼眶淋巴瘤病變位置分區(qū)分布

表3 病變形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、MRI信號(hào)與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系

圖1 男，50歲，右眼腫脹不適，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。a) 橫軸面壓脂T1WI右側(cè)內(nèi)直肌腫塊呈等信號(hào)(箭)，推壓視神經(jīng)；b) 橫軸面T2WI示病灶呈稍高信號(hào)(箭)；c) 橫軸面壓脂增強(qiáng)掃描示病灶中度強(qiáng)化(箭)；d、e) 斜矢狀面壓脂T2WI示病灶呈稍高信號(hào)(箭)；f) 矢狀面壓脂增強(qiáng)掃描示病灶中度強(qiáng)化(箭)；g) PET示腫塊FDG代謝增高(箭)；h) CT增強(qiáng)掃描示腫塊中等強(qiáng)化(箭)；i) PET/CT示腫塊FDG代謝增高(箭)；j) HE染色圖(×100)；k) HE染色圖(×400)。

表4 不同病理類型的PET/CT參數(shù)比較

討 論

1.眼眶淋巴瘤的臨床特征

淋巴瘤不同亞型的年齡分布不同，一般情況下，眼眶淋巴瘤主要發(fā)生在老年患者，尤其是B細(xì)胞型淋巴瘤。本組27例患者發(fā)病年齡4～84歲，平均54.22±17.98歲，其中4歲患者為Burkitt淋巴瘤，文獻(xiàn)報(bào)道Burkitt淋巴瘤最常見于兒童，發(fā)病年齡3～12歲(中位數(shù)6～8歲)[6-7]，另外1例原發(fā)皮膚γ /δT細(xì)胞淋巴瘤患者為11歲，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道該病發(fā)病率較低，通常患者年齡大(中位年齡63歲，四分位數(shù)范圍49.5～72)[8]，本例與文獻(xiàn)報(bào)道不相符，但該病理類型報(bào)道較少且發(fā)生在眼眶更為少見。排除上述2例后平均年齡為57.96±12.35歲，符合文獻(xiàn)報(bào)道的好發(fā)年齡。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，在性別分布上，主要取決于淋巴瘤亞型，其中B細(xì)胞型淋巴瘤分布比較均勻[4]。本組男性患者占大多數(shù)，但因納入的病例數(shù)較少且文獻(xiàn)中只有25%的病例報(bào)告了性別[4]，這可能會(huì)產(chǎn)生一定的差異。

2.眼眶淋巴瘤的MRI特征

①好發(fā)部位：本組病例中無論是局限型還是彌漫型，均好發(fā)于眶隔前區(qū)、淚腺區(qū)及肌錐區(qū)，與文獻(xiàn)報(bào)道符合[9]，這與眼部淋巴樣組織分布于眼瞼、結(jié)膜和淚腺有關(guān)[10]，當(dāng)病灶增大，可再向周圍區(qū)域侵犯[11-12]。②病變數(shù)量：本組單側(cè)發(fā)病多見，少數(shù)為雙側(cè)。12例同時(shí)并發(fā)眶外淋巴瘤，體現(xiàn)了眼眶淋巴瘤為系統(tǒng)性病變，且病理分型惡性程度越高，出現(xiàn)眶外病變幾率有增加，對(duì)預(yù)測(cè)發(fā)生全身性淋巴瘤發(fā)生和預(yù)后有一定意義。③信號(hào)特點(diǎn)：以眼外肌作為對(duì)比，壓脂T1WI多呈等信號(hào)，壓脂T2WI多呈稍高或等信號(hào)，信號(hào)均勻，增強(qiáng)掃描多呈輕中度均勻強(qiáng)化，這主要是由于淋巴瘤是一種腫瘤細(xì)胞密度很高的腫瘤，間質(zhì)成分較少。但在部分彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤中，出現(xiàn)壞死，信號(hào)不均勻，可符合高惡性程度病變的病理生理改變。④與周圍鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系：本組病例眼外肌受侵主要以內(nèi)直肌和外直肌為主。2例彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤及2例結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤鼻型惡性程度較高，出現(xiàn)包繞眼球，眼環(huán)增厚、玻璃體受侵、脈絡(luò)膜脫落并出血等表現(xiàn)。本組病例腫塊僅包繞視神經(jīng)生長(zhǎng)，視神經(jīng)形態(tài)、信號(hào)正常，視神經(jīng)管無擴(kuò)大及狹窄征象。骨質(zhì)破壞主要在惡性程度較高的病理類型，如彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤鼻型及原發(fā)皮膚γ/δ T細(xì)胞淋巴瘤，而MALT淋巴瘤均無眶骨骨質(zhì)破壞，可能與腫瘤細(xì)胞主要起源于低度惡性的小淋巴細(xì)胞有關(guān)，其較少侵犯骨骼。另外，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤鼻型出現(xiàn)骨質(zhì)破壞廣泛時(shí)可無明顯軟組織腫塊形成[13]，與本組3例患者符合。

圖2 眼眶淋巴瘤SUVmax 在不同病理分型的分布。

3.眼眶淋巴瘤的PET/CT特征

本研究納入的10例已行18F-FDG PET/CT淋巴瘤中，MALT淋巴瘤病變△CT值與彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.60)。CT增強(qiáng)掃描眶內(nèi)病灶的強(qiáng)化程度對(duì)鑒別無幫助，原因可能為納入病例數(shù)較少。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤病變的SUVmax值高于MALT淋巴瘤，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即通過FDG代謝水平，可以區(qū)分彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤及MALT淋巴瘤。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的惡性程度較高，侵襲性較強(qiáng)，病情發(fā)展較迅速，自然生存期短。MALT淋巴瘤為惰性淋巴瘤，代謝較低。文獻(xiàn)報(bào)道大多數(shù)診斷侵襲性淋巴瘤與惰性淋巴瘤SUVmax最佳階段點(diǎn)在9～11[14]，與本研究大致相似。單純依靠PET/CT對(duì)MALT淋巴瘤的診斷價(jià)值有限，結(jié)合MRI檢查可以提高對(duì)其診斷。

4.鑒別診斷

①IgG4相關(guān)性眼?。豪夏昴行远嘁?，為自身免疫性疾病，血清IgG4升高。常同時(shí)有多個(gè)器官受累，頭頸部主要累及眼眶、唾液腺、甲狀腺、淋巴結(jié)等，淚腺最常累及，表現(xiàn)為雙側(cè)淚腺對(duì)稱性腫大，沿神經(jīng)播散是特征性影像表現(xiàn)之一，主要累及三叉神經(jīng)分支[15-16]。FDG攝取增加的組織分布在IgG4相關(guān)性疾病患者和其他疾病患者之間基本上重疊，鑒別較難[17]。部分疾病包括特發(fā)性眼眶炎癥，眼眶淋巴組織增生被歸到IgG4相關(guān)性眼病[18]。特發(fā)性眼眶炎癥(炎性假瘤)：發(fā)病急，疼痛明顯。病灶邊界模糊，增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，與淋巴瘤可相鑒別，可伴有眼外肌肌腱及肌腹增粗、眼環(huán)增厚及淚腺腫大，球后脂肪間隙為模糊。低級(jí)別眼眶淋巴瘤與其都具有相似的PET/CT特征，鑒別診斷上具有挑戰(zhàn)性[19]。本病激素治療后可明顯好轉(zhuǎn)。反應(yīng)性淋巴組織增生：屬于眼眶淋巴組織增生性疾病，有時(shí)依靠影像和單純依靠病理診斷難以與惡性淋巴瘤相鑒別，建議做免疫組化分析。②淚腺混合瘤：也稱為多形性腺瘤，生長(zhǎng)緩慢。表現(xiàn)為淚腺區(qū)腫塊，邊界清，密度或信號(hào)不均勻，T2WI信號(hào)較淋巴瘤高，部分可有囊變或壞死，病灶壓迫眼球而不包繞眼球，很少累及周圍組織。而淚腺區(qū)眼眶淋巴瘤，可包繞眼環(huán)，呈塑形性生長(zhǎng)，腫塊密度均勻，常侵犯眼外肌、視神經(jīng)等鄰近結(jié)構(gòu)[20]。③眼眶轉(zhuǎn)移瘤：患者多有原發(fā)腫瘤病史，乳腺癌最容易出現(xiàn)眼眶內(nèi)轉(zhuǎn)移，其次是前列腺癌[21]。多表現(xiàn)為不規(guī)則腫塊，密度或信號(hào)欠均，常伴有鄰近骨質(zhì)破壞，增強(qiáng)掃描呈不均勻明顯強(qiáng)化。

本研究存在一定局限性：眼眶淋巴瘤發(fā)病率較低，進(jìn)行18F-FDG PET/CT檢查患者的數(shù)量較少，統(tǒng)計(jì)分析的統(tǒng)計(jì)量欠缺穩(wěn)健性，并且病理類型未涵蓋所有淋巴瘤的類型，未來需要我們進(jìn)一步研究。

綜上，眼眶淋巴瘤在MRI上特征性的表現(xiàn)有助于其診斷。18F-FDG PET/CT 中病灶的SUVmax可能有助于鑒別MALT淋巴瘤及彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。