華明銘 韓旭

南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 南京 210004

眩暈是老年人的常見(jiàn)病，也是中風(fēng)常見(jiàn)的后遺癥。國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查顯示，眩暈的發(fā)生原因中，中風(fēng)占3%～5%[1]。中風(fēng)后眩暈多由腦血管疾病引發(fā)，故又稱(chēng)為血管源性眩暈，多以頭暈、頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐、耳鳴等為主要表現(xiàn)，因上述癥狀常缺乏特異性，在臨床上常導(dǎo)致漏診、誤診[2]。西醫(yī)對(duì)本病的治療多以對(duì)癥對(duì)因治療為主，如予以抗組胺藥物緩解癥狀，或針對(duì)腦血管疾病予以靜脈溶栓、抗血小板等改善腦循環(huán)等治療[2]，但許多老年患者治療后眩暈仍反復(fù)發(fā)作。中風(fēng)后眩暈屬于中醫(yī)的“中風(fēng)”“眩暈”等范疇，中醫(yī)藥治療本病療效良好，不僅能有效緩解患者癥狀，還能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。韓旭教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師、江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，著名老年病專(zhuān)家，生于中醫(yī)世家，師承國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授、全國(guó)名老中醫(yī)李七一教授和江蘇省名老中醫(yī)胡鐵城教授，從事中醫(yī)臨床工作30余年，在論治老年慢性病，尤其是中風(fēng)后眩暈方面有著豐富的經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸拜于韓師門(mén)下，受其教導(dǎo)，受益匪淺，現(xiàn)將韓師運(yùn)用玉春散治療氣陰兩虛型中風(fēng)后眩暈的經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

中風(fēng)后眩暈屬于中醫(yī)“中風(fēng)”“眩暈”的范疇，其多發(fā)于中風(fēng)后，以頭昏沉或伴頭痛、視物旋轉(zhuǎn)等為主證。對(duì)于其病因病機(jī)，歷代醫(yī)家皆有探究，既往經(jīng)驗(yàn)對(duì)現(xiàn)代臨床上辨證施治仍有指導(dǎo)作用?！鹅`樞》中云：“故邪中于項(xiàng)，因逢其身之虛，……入于腦則腦轉(zhuǎn)。”又云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴?！薄端貑?wèn)》言：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！庇纱丝梢?jiàn)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為無(wú)論虛實(shí)皆可致眩，其主要病因多為外邪、氣虛、髓虧，且與肝有關(guān)。張仲景于《傷寒論》中認(rèn)為，目眩多為少陽(yáng)病，與肝膽有關(guān)，其病因有外邪、水飲，體虛等。劉完素[3]在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中道：“頭目眩運(yùn)者，由風(fēng)木旺，必是金衰不能制木，而木復(fù)生火，風(fēng)火皆屬陽(yáng)，多為兼化，陽(yáng)主乎動(dòng)，兩動(dòng)相搏，則為之旋轉(zhuǎn)?！闭J(rèn)為眩暈的主要病因是五運(yùn)六氣的太過(guò)或不及。張從正[4]和李東垣[5]則認(rèn)為，眩暈發(fā)病的主要因素為痰濁。朱丹溪[6]于《丹溪心法》中言：“頭眩，痰夾氣虛并火，治痰為主，夾補(bǔ)氣藥及降火藥?！逼淞Τ祷鹬卵Ｕ摗６鴱埦霸繹7]則認(rèn)為無(wú)虛不作眩，有云：“虛者十居其八九，兼火兼痰者，不過(guò)十中一二耳?！鼻鼐懊鱗8]在《癥因脈治》中認(rèn)為陽(yáng)氣虛是眩暈發(fā)生的關(guān)鍵。陳修園[9]則在前人論述的風(fēng)、痰、虛之外，加上火，將眩暈的病因病機(jī)歸結(jié)為風(fēng)、火、痰、虛。林珮琴[10]在強(qiáng)調(diào)風(fēng)火致眩的同時(shí)，主張把內(nèi)風(fēng)火與外風(fēng)火區(qū)別開(kāi)。從文獻(xiàn)記載來(lái)看，各醫(yī)家從不同的方面論述了眩暈的病因病機(jī)，有責(zé)之于五臟，涉及肝、脾、腎；有責(zé)之于病邪，涉及風(fēng)、火、痰；有責(zé)之于虛證，譬如體虛、氣虛等。

韓師認(rèn)為，中風(fēng)后眩暈是眩暈下的分支，其病位為肝、脾、腎三臟，病因病機(jī)與眩暈大致無(wú)異，多為風(fēng)、火、痰、虛，老年人乃“殘陰殘陽(yáng)”之體[11]，氣血陰陽(yáng)俱虧，肝脾腎三臟虛損，且中風(fēng)后老年人多痰多瘀，因此在眩暈病機(jī)的基礎(chǔ)上又增加了痰、瘀，故老年中風(fēng)后眩暈病機(jī)以虛為本，痰瘀貫穿疾病的全過(guò)程。脾為后天之本，氣血生化之源，老年人，尤其中風(fēng)后，脾胃素虛，氣血虧虛，清竅失養(yǎng)，或脾失健運(yùn)，痰濁中阻；或肝木失于濡養(yǎng)，木枯生風(fēng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上擾清竅；或腎精虧虛，髓海不足，皆可發(fā)為眩暈。虛多夾痰夾瘀，痰瘀是中風(fēng)的主要病因和病理產(chǎn)物[12]，且老年人年老體衰，氣血陰陽(yáng)失調(diào)，故韓師認(rèn)為，中風(fēng)后眩暈的病機(jī)為痰瘀交阻、氣陰兩虛。氣陰兩虛貫穿中風(fēng)后眩暈的全過(guò)程，氣血陰陽(yáng)的調(diào)和影響著本病的療效；痰瘀是中風(fēng)后眩暈病變過(guò)程的中軸線(xiàn)，貫穿始終，影響著中風(fēng)后眩暈的整個(gè)過(guò)程，包括發(fā)病、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。因而針對(duì)中風(fēng)后眩暈，韓師在前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出“補(bǔ)氣養(yǎng)陰、祛痰化瘀”的治療原則。

2 遣方用藥，隨證加減

2.1 臨證驗(yàn)方 玉春散是韓師家傳方，韓師常用于中風(fēng)后眩暈的治療。玉春散由土茯苓、葛根、天麻、鉤藤、藁本、潼白蒺藜、川芎、牛膝配以四君子湯加減組成，治療中風(fēng)后眩暈療效顯著。方中土茯苓、葛根、天麻共為君藥。土茯苓性平，味甘淡，多用于治療楊梅毒瘡、肢體拘攣等諸疾，用于眩暈的記載較少，但明代繆希雍[13]在《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》中記載有頭風(fēng)神方，諸藥用量皆輕，獨(dú)土茯苓用至120 g；近代國(guó)醫(yī)大師朱良春亦使用大劑量土茯苓通利頭竅脈絡(luò)，取其甘淡清利濕濁、分化濕熱之效[14]。中風(fēng)后眩暈多因痰飲、瘀血內(nèi)阻，導(dǎo)致清陽(yáng)不升，葛根歸脾胃經(jīng)，可鼓舞清陽(yáng)上升，脾胃運(yùn)化，使痰無(wú)所生。葉天士[15]曾云“葛根辛甘合散，氣血活”，葛根辛甘發(fā)散透邪、活血祛瘀，使清竅得以濡養(yǎng)，眩暈不作?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，葛根中的葛根素、異黃酮苷等可抗凝血，改善腦循環(huán)[16]。天麻性平，味甘，歸肝經(jīng)，可息風(fēng)止痙、平抑肝陽(yáng)、祛風(fēng)通絡(luò)。李東垣[17]云：“眼黑頭眩，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能除?！碧炻榧瓤上⒏物L(fēng)，又可平肝陽(yáng)，為治眩暈之要藥，臨床療效確切，所含的天麻素具有改善腦循環(huán)、擴(kuò)張腦血管等作用，對(duì)于各種類(lèi)型的眩暈都具有很好的療效[18]。

臣藥黨參、茯苓、白術(shù)、甘草，取四君子湯之意，《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》記載：“四君子湯為氣虛者專(zhuān)設(shè)，參、術(shù)、苓、草，甘味溫性益胃，人之一生，蓋以胃氣為本，胃氣旺則五臟受蔭，胃氣傷則百病叢生?！盵19]對(duì)于痰實(shí)脾虛的中風(fēng)患者，四君子湯為治療的基礎(chǔ)方[20]。韓師以黨參代之人參，取其性味甘平，作用和緩之功，既可補(bǔ)中益氣，亦可和胃生津，使脾胃清陽(yáng)得升，中焦運(yùn)化得力，尤適中風(fēng)后老年患者。

佐使藥為鉤藤、潼白蒺藜、牛膝、川芎、藁本。鉤藤平肝陽(yáng)、息肝風(fēng)，與天麻相呼應(yīng)，取天麻鉤藤飲之意，天麻質(zhì)厚重，鉤藤質(zhì)輕清，兩者配伍，使定眩效力更強(qiáng)。潼白蒺藜是韓師臨床常用藥對(duì)，清代大家施今墨亦常以潼白蒺藜共同配伍，用于治療冠心病等心血管疾病。白蒺藜主升，可平肝解郁；潼蒺藜主降，可補(bǔ)腎養(yǎng)肝，兩藥一升一降，一散一補(bǔ)，一平肝陽(yáng)以治上，一補(bǔ)腎氣以治下，升降調(diào)和，既可平肝滋腎，又可祛瘀瀉濕，使得氣血通暢，痰瘀自去。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，潼白蒺藜藥對(duì)可促進(jìn)血清總膽固醇（serum total cholesterol，TC）的代謝，從而降低血脂水平[21]。血脂的異常可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率增加，進(jìn)而增加缺血性腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22]，因此潼白蒺藜對(duì)于中風(fēng)后眩暈有積極的治療作用。牛膝歸肝腎經(jīng)，補(bǔ)益肝腎，且可引血下行，緩解氣機(jī)上逆，困擾清竅之勢(shì)?！睹t(yī)別錄》謂其：“補(bǔ)中續(xù)絕，填骨髓，除腦中痛及腰脊痛?！盵23]川芎，血中之氣藥，也為眩暈之要藥，《本草分經(jīng)》謂之：“入心包肝，為膽之引經(jīng)，乃血中氣藥，升陽(yáng)開(kāi)郁，潤(rùn)肝燥補(bǔ)肝虛，上行頭目，下行血海，和血行氣搜風(fēng)，散瘀調(diào)經(jīng)療瘡?！盵24]藁本別名鬼卿，《本草備要》中記載：“寒郁本經(jīng)頭痛連腦者必用之。”[25]其上通巔頂，下達(dá)腸胃，辛溫散升，可清中上焦之邪氣，溫升助陽(yáng)，使清竅得明。此五味為佐使藥，助君臣之功，共療中風(fēng)后眩暈之疾。

全方攻補(bǔ)兼施，升中寓降，溫陽(yáng)育陰，平衡氣血陰陽(yáng)，消虛實(shí)夾雜之癥，一方面恢復(fù)脾胃清陽(yáng)，使痰無(wú)所生；另一方面補(bǔ)正氣，協(xié)助君藥攻克實(shí)邪。

2.2 隨證加減 玉春散并四君子湯的加減重在運(yùn)健老年患者脾胃，增強(qiáng)后天之本的力量，同時(shí)祛痰化瘀，使其去邪而不傷正。但老年病常癥狀冗雜，虛實(shí)兼夾，除主癥外往往還有諸多伴隨癥狀，臨證時(shí)當(dāng)根據(jù)患者情況隨證加減，如夜寐欠安者，可加酸棗仁、柏子仁、首烏藤、合歡皮等寧心安神助眠[26]；氣短、周身乏力者，可加入炙黃芪、酒黃精等補(bǔ)中益氣[27]；動(dòng)則汗出者，可加入浮小麥、糯稻根、麻黃根、五味子、癟桃干等固表止汗[28]；肢體經(jīng)絡(luò)不通而痛者，可加入路路通、雞血藤、絡(luò)石藤、桑桂枝等通經(jīng)活絡(luò)止痛。

3 病案舉隅

陳某，女，64歲，2020年8月1日初診。以頭暈、頭痛為主癥，既往有腦梗死、高血壓病、冠心病病史。頭顱磁共振提示：多發(fā)腔隙性腦梗死，腦白質(zhì)缺血性改變，老年性改變。刻下：頭暈、頭痛間作，偶有耳鳴，四肢關(guān)節(jié)疼痛不適，肘關(guān)節(jié)疼痛尤甚，夜間雙下肢肌肉痙攣，寐中時(shí)有流涎，納寐可，二便尚調(diào)，大便一日一行，質(zhì)軟；舌質(zhì)紫暗，舌體胖大邊有齒印，苔中后根膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：中風(fēng)?。ㄖ酗L(fēng)后眩暈），辨證屬氣陰兩虛、痰瘀交阻，擬益氣養(yǎng)陰、化痰祛瘀，以玉春散加減。方藥組成：土茯苓40 g，葛根15 g，天麻10 g，潼白蒺藜各10 g，鉤藤10 g，川芎10 g，藁本10 g，黨參10 g，麩炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，炒薏苡仁15 g，路路通15 g，焦楂曲各15 g。 共14劑，日1劑，水煎服，早晚分服，同時(shí)囑患者以煎藥后的藥渣泡腳，內(nèi)服外治并用，以達(dá)奇效。

2020年8月13日二診?；颊哳^暈頭痛癥狀明顯改善，關(guān)節(jié)疼痛較前減輕，肘關(guān)節(jié)時(shí)有疼痛，寐中流涎癥狀仍存。服藥后大便偏稀，一日2～3次，小便自調(diào)，舌質(zhì)紅，舌體胖大邊有齒印，苔薄，脈弦滑。原方加雞血藤15 g、絡(luò)石藤15 g、炒桑枝10 g、桂枝8 g、芡實(shí)10 g，繼服14劑，服法同前。

2020年8月31日三診?；颊哳^昏頭痛癥狀明顯改善，四肢關(guān)節(jié)疼痛癥狀不顯，偶有肘關(guān)節(jié)疼痛，寐中流涎癥狀好轉(zhuǎn)，二便尚調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈滑。原方去芡實(shí)，加伸筋草15 g、腫節(jié)風(fēng)10 g，處方1個(gè)月的藥量，囑患者帶回當(dāng)?shù)胤谩?個(gè)月后電話(huà)回訪，患者頭暈頭痛癥狀近期未再出現(xiàn)，關(guān)節(jié)疼痛癥狀不顯，遂未再來(lái)就診。

按語(yǔ)：陳直[29]在《養(yǎng)老奉親書(shū)》中曾道：“殊不知上壽之人，血?dú)庖阉?，精神減耗，危若風(fēng)燭，百疾易攻?！崩夏耆说纳硖攸c(diǎn)即氣血陰陽(yáng)失衡，中風(fēng)后更加劇了這種現(xiàn)象，故中風(fēng)后遺癥繁多，其中以眩暈最為常見(jiàn)且難治。韓師言，治療中風(fēng)后眩暈當(dāng)以益氣養(yǎng)陰、化痰祛瘀為要，兼以顧護(hù)中焦，中焦運(yùn)而正氣生，正氣生而邪不可干。該患者頭暈頭痛，偶發(fā)耳鳴，寐中流涎，結(jié)合苔脈，可知其痰瘀互結(jié)，且氣陰兩虛，當(dāng)以益氣養(yǎng)陰、化痰祛瘀為治，遂予玉春散加減。因患者四肢關(guān)節(jié)疼痛，加路路通通經(jīng)活絡(luò)，以緩解關(guān)節(jié)痹痛、麻木痙攣；同時(shí)囑患者用煎煮后剩下的藥渣泡腳。足部是足三陰經(jīng)和足三陽(yáng)經(jīng)的起止點(diǎn)，分布有60多個(gè)穴位，五臟六腑皆有所對(duì)應(yīng)，采用藥渣泡腳可通調(diào)全身氣血，調(diào)節(jié)臟腑功能，改善肢體活動(dòng)?；颊呙轮辛飨?，加炒薏苡仁及焦楂曲以健脾除濕，同時(shí)調(diào)和諸藥。二診患者頭昏頭痛癥狀明顯改善，四肢關(guān)節(jié)疼痛稍有減輕，遂予雞血藤、絡(luò)石藤、桑桂枝通利關(guān)節(jié)，桑枝屬陰，桂枝屬陽(yáng)，陰陽(yáng)相配，則氣血調(diào)和。患者大便偏稀，日行多次，遂予芡實(shí)配炒薏苡仁健脾止瀉。三診患者頭昏頭痛癥狀不顯，偶有肘關(guān)節(jié)疼痛，予伸筋草、腫節(jié)風(fēng)舒筋活絡(luò)。因患者大便如常，故去芡實(shí)，以免固澀太過(guò)，閉門(mén)留寇。

4 結(jié)語(yǔ)

韓師認(rèn)為，中風(fēng)后眩暈以肝脾腎虧虛為本，氣陰兩虛、痰瘀交阻為標(biāo)。中風(fēng)后老年患者正氣不足，陰陽(yáng)俱虛，先后天之本均有虧虛，治療時(shí)當(dāng)重視顧護(hù)中焦，中焦運(yùn)而正氣生，正氣生而邪不可干，但老年人乃殘陰殘陽(yáng)之體，不可蠻補(bǔ)蠻瀉，故以玉春散加減治療。該方從益氣養(yǎng)陰、祛痰逐瘀、補(bǔ)脾益胃、平肝潛陽(yáng)入手，方中土茯苓、天麻、葛根配合四君子湯既顧護(hù)中焦，又清利頭竅，攻補(bǔ)兼施；天麻配鉤藤，潼白蒺藜相合，升降相調(diào)，用藥平和，故卓有成效。中風(fēng)后眩暈西藥治療效果欠佳，韓師通過(guò)四診合參，采用玉春散加減治療，用藥簡(jiǎn)練輕靈，充分展現(xiàn)了中醫(yī)治療老年病“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”的優(yōu)勢(shì)，其經(jīng)驗(yàn)值得學(xué)習(xí)和借鑒。