柳 菲，閆秋艷

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院創(chuàng)傷微創(chuàng)關(guān)節(jié)科，北京，100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京，100029）

隨著國(guó)內(nèi)人口老齡化趨勢(shì)加重，骨科疾病如膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）等膝關(guān)節(jié)疾病發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是治療終末期關(guān)節(jié)炎的有效方法。TKA術(shù)后可出現(xiàn)軟組織及經(jīng)脈損傷，造成血溢于脈外，停滯不行，形成惡血滯留，淤而不通，以致氣血運(yùn)行失常，則引發(fā)腫痛［1］。手術(shù)造成的創(chuàng)傷會(huì)影響氣血的正常運(yùn)行，中醫(yī)認(rèn)為通則不痛，痛則不通，故疼痛是TKA術(shù)后是常見(jiàn)癥狀。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，TKA術(shù)后約60%的患者會(huì)出現(xiàn)中、重度的疼痛，尤以術(shù)后48～72 h最為劇烈，疼痛不僅會(huì)影響患者早期肢體功能鍛煉，造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，同時(shí)也會(huì)造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)［2］。

中醫(yī)護(hù)理技術(shù)優(yōu)勢(shì)鮮明，操作簡(jiǎn)單、方便、價(jià)格便宜，患者接受度高。中醫(yī)護(hù)理技術(shù)憑借“以人為本”的人文優(yōu)勢(shì)，以及“整體觀念、辨證施護(hù)”為特點(diǎn)的理論優(yōu)勢(shì)［3］，在臨床工作中受到越來(lái)越多患者的認(rèn)可。本文對(duì)患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛的原因及中醫(yī)護(hù)理技術(shù)緩解疼痛的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為TKA患者疼痛護(hù)理提供參考依據(jù)。

1 疼痛的發(fā)生現(xiàn)狀及不良結(jié)局

研究［4］表明，有近20%的患者在接受TKA后仍殘留部分疼痛，60%的患者會(huì)在術(shù)后48～72 h出現(xiàn)中、重度的疼痛。同時(shí)TKA術(shù)后除了患肢疼痛外，可伴隨出現(xiàn)持續(xù)數(shù)天或數(shù)周的關(guān)節(jié)腫脹、睡眠質(zhì)量差等問(wèn)題，影響患者早期肢體功能鍛煉，不利于患肢功能恢復(fù)，患者的滿意降低［5］。

2 引起術(shù)后疼痛的原因

中醫(yī)認(rèn)為，肝腎虧虛是本病的發(fā)病基礎(chǔ)，風(fēng)、寒、濕三邪侵襲及跌倒、扭傷為本病發(fā)病的誘因，血瘀是病變過(guò)程中的病理產(chǎn)物［6］。TKA術(shù)后脾胃虛弱，脾失運(yùn)化，致氣機(jī)不暢，氣能行血，氣虛則血不行，因而引起患肢脈絡(luò)痹阻，血道瘀滯，出現(xiàn)不通則痛的現(xiàn)象［7-8］，故術(shù)后氣虛血瘀、氣滯血瘀為主要表現(xiàn)。

西醫(yī)認(rèn)為術(shù)后膝部疼痛的原因主要包括：①手術(shù)創(chuàng)傷可引起炎性因子釋放，導(dǎo)致疼痛閾值降低；②手術(shù)創(chuàng)傷可使脊髓神經(jīng)元興奮性增高，出現(xiàn)疼痛過(guò)敏［9］；③術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉時(shí)股四頭肌容易痙攣，可引起患膝疼痛［10］；④術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用止血帶容易壓迫軟組織，可造成缺血再灌注損傷，致使周圍組織水腫，從而出現(xiàn)疼痛癥狀［11］。

3 中醫(yī)護(hù)理技術(shù)應(yīng)用

3.1 中藥外用護(hù)理技術(shù)

3.1.1 中藥外洗：中藥外洗可使藥物有效的從皮膚或患處作用于機(jī)體，通達(dá)腠理，帶動(dòng)體內(nèi)邪氣隨汗而出，達(dá)到治療目的。相關(guān)資料顯示，臨床應(yīng)用中藥外洗方劑，多選用行氣止痛、活血化瘀、舒筋活絡(luò)之藥，溫度以個(gè)體感覺(jué)舒適為宜，治療起始時(shí)間尚未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。趙巖［12］將中藥外洗用于TKA術(shù)后患者，30～40分/2次/日，未明確治療開(kāi)始時(shí)間，結(jié)果顯示，干預(yù)后治療組疼痛分級(jí)指數(shù)（PRI）評(píng)分（4.02±1.50）分、VAS 評(píng)分（1.66±0.60）分、現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度（PPI）評(píng)分（1.47±0.52）分，分別低于對(duì)照組的（5.68±2.02）分、（2.54±1.00）分和（2.69±0.58）分。譚銳泉等［13］在術(shù)后1周給予膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中醫(yī)外洗，20分/1次/日，治療后Rasmussen分級(jí)評(píng)估觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。由此可見(jiàn)，中藥外洗有助于改善膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后傷口的疼痛及腫脹，有利于膝關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)。

3.1.2 中藥熏洗：中藥熏洗是指應(yīng)用中藥對(duì)患處關(guān)節(jié)先熏后洗，通過(guò)熱氣使藥物透過(guò)皮膚進(jìn)入骨骼和筋脈，從而可促進(jìn)局部血液循環(huán)［14］。查閱資料顯示，藥物多選用活血化瘀、消腫止痛之藥，治療時(shí)間為30分/2次/日，溫度40～50℃，可根據(jù)個(gè)體差異靈活掌握，治療起始時(shí)間尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)文獻(xiàn)中顯示，術(shù)后3周開(kāi)始將中藥熏洗技術(shù)應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，水溫以自身感受為主，能有效改善術(shù)后疼痛［15］。凌艷燕等［16］于術(shù)后2天給予中藥熏洗技術(shù)，水溫設(shè)定在40～50℃，結(jié)果顯示，干預(yù)組術(shù)后第3、5、7天膝關(guān)節(jié)靜息狀態(tài)和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組。許艷春等［17］于術(shù)后2周拆線后給予中藥熏洗技術(shù)，水溫設(shè)定在40℃左右，治療組術(shù)后4、6周HSS評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，且膝關(guān)節(jié)疼痛、行走功能及關(guān)節(jié)活動(dòng)度顯著優(yōu)于對(duì)照組。綜述所述，中醫(yī)熏洗可有效減輕術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛，在靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)均可緩解傷口疼痛，促進(jìn)患者功能恢復(fù)。中藥外洗、中藥熏洗在臨床護(hù)理工作中，治療起始時(shí)間、溫度尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)于中藥外洗的治療時(shí)長(zhǎng)、使用頻次尚有待進(jìn)一步規(guī)范。由于中藥外洗、中藥熏洗缺乏整體規(guī)范化的操作標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士應(yīng)該充分評(píng)估患者感知覺(jué)狀態(tài)及皮膚情況，避免造成皮膚燙傷等問(wèn)題，早期進(jìn)行中藥熏洗治療時(shí)，要避免熱力導(dǎo)致傷口內(nèi)滲出及加重腫脹，應(yīng)該在傷口引流量明顯減少后，再接觸皮膚熏蒸。

3.1.3 中藥貼敷療法：應(yīng)用中藥制劑，將其施于皮膚、孔竅、腧穴及病變局部等，通過(guò)透皮吸收，從而達(dá)到防病治病為目的，臨床療效確切，具有清熱消腫、抗炎鎮(zhèn)痛、化瘀通絡(luò)的作用［18］。中藥貼敷術(shù)后治療起始時(shí)間、時(shí)長(zhǎng)、評(píng)價(jià)時(shí)間尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般頻次為1次/日。王世捷［19］于術(shù)后第1天將中藥貼敷用于關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，以酒精為介質(zhì)制成膏狀，敷于神闕穴，治療6 h后取下，結(jié)果顯示，治療組VAS靜息疼痛及活動(dòng)痛評(píng)分、HSS評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。彭晨健等［20］于術(shù)后第2天開(kāi)始給予中藥貼敷，結(jié)果顯示，治療組術(shù)后第3～7日疼痛模擬評(píng)分與對(duì)照組相比顯著降低。綜上所述，中藥貼敷在緩解術(shù)后患肢靜息疼痛、活動(dòng)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能方面效果顯著，有助于促進(jìn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能康復(fù)。中藥貼敷療法臨床應(yīng)用普遍，中藥貼敷會(huì)加入蜂蜜、黃酒等介質(zhì)材料，但受皮溫或外環(huán)境的溫度以及肢體的活動(dòng)等因素影響，可能會(huì)造成中藥的外滲，降低患者滿意度及治療效果。目前，關(guān)于不同介質(zhì)的使用配比及輔料材質(zhì)尚無(wú)明確的定論，因此為了防止發(fā)生中藥的外滲，臨床護(hù)士需要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，制定配比標(biāo)準(zhǔn)，合理選擇輔料，嚴(yán)格做好皮膚管理，防止發(fā)生皮膚損傷。

3.1.4 中藥離子導(dǎo)入：中藥離子導(dǎo)入治療是將藥物導(dǎo)入、中頻按摩集于一體的治療方式，具有擴(kuò)張小血管與毛細(xì)血管的作用，能加快血液循環(huán)及人體基礎(chǔ)代謝，具有清除炎性產(chǎn)物的作用［21］。中藥離子導(dǎo)入使用時(shí)間一般為術(shù)后3天，拔出引流管后實(shí)施，30分/2次/日，治療部位多在患處附近或相關(guān)腧穴上，可根據(jù)臨床情況靈活操作。劉桂花［22］將中藥離子導(dǎo)入療法應(yīng)用于TKA術(shù)后患者，結(jié)果顯示，治療組術(shù)后4 d、1周、2周、4周VAS評(píng)分均低于對(duì)照組同期。劉桂花等［23］探討中藥離子導(dǎo)入聯(lián)合階梯式康復(fù)鍛煉對(duì)TKA術(shù)后關(guān)節(jié)功能的影響，結(jié)果顯示，康復(fù)組和對(duì)照組術(shù)后第4天和1、2、4、5周疼痛、腫脹、HSS評(píng)分以及ROM評(píng)分比較有顯著差異，康復(fù)組的恢復(fù)效果更佳。綜上所述，TKA術(shù)后患者進(jìn)行中醫(yī)離子導(dǎo)入可減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度，對(duì)患者整體功能恢復(fù)具有重要的臨床意義。中藥離子導(dǎo)入應(yīng)用于傷口周圍的范圍尚缺乏規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，臨床干預(yù)時(shí)可以在循經(jīng)取穴的基礎(chǔ)上進(jìn)行相關(guān)穴位治療，以避免因傷口敷料污染引發(fā)傷口感染，同時(shí)嚴(yán)格評(píng)估傷口周圍皮膚及感覺(jué)，避免發(fā)生電灼傷。

3.2 耳穴埋豆技術(shù)

耳部有豐富的神經(jīng)組織參與體液調(diào)節(jié)，通過(guò)按壓耳穴能夠發(fā)揮周圍神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能，刺激痛覺(jué)感受器，提高患者痛閾，減輕疼痛程度［24］。耳穴取穴原則包括中醫(yī)辨證取穴、按病變部位取穴、按穴位功能取穴、根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)取穴、依靠現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論取穴，一般取主穴2～3個(gè)，配穴1～2個(gè)，可根據(jù)病情靈活掌握取穴，按壓時(shí)間為1～5 min，治療開(kāi)始時(shí)間多為術(shù)前，按壓頻率尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，每3日換另一耳貼壓。田節(jié)印等［25］將耳穴埋豆應(yīng)用于TKA術(shù)后患者，每次每穴按壓3～5 min，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分均低于對(duì)照組。王穎等［26］探討耳穴壓丸在TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后4～10 d靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后3～10 d康復(fù)鍛煉時(shí)VAS評(píng)分低于對(duì)照組。付洋［27］應(yīng)用中西理論結(jié)合臨床工作，對(duì)因膝骨關(guān)節(jié)炎行單側(cè)TKA的患者實(shí)施耳穴壓丸法，試驗(yàn)組術(shù)后12、24、48、72 h靜息狀態(tài)下的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，術(shù)后24、48、72 h膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分低于對(duì)照組。綜上所述，TKA術(shù)后給予耳穴埋豆，可有效減輕患者術(shù)后疼痛，同時(shí)也發(fā)揮了超前鎮(zhèn)痛的作用，在靜息、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下均取得滿意效果，減少了術(shù)后藥物使用，且經(jīng)濟(jì)安全無(wú)毒副作用，值得在臨床廣泛推廣應(yīng)用。耳穴埋豆技術(shù)作為臨床最常見(jiàn)的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，其操作簡(jiǎn)單、方便，無(wú)毒副作用，患者認(rèn)可度高。但因個(gè)體差異的不同，在臨床工作中，精確的選穴是保證治療效果的關(guān)鍵，同時(shí)耳穴埋豆按壓時(shí)長(zhǎng)及頻率也未形成統(tǒng)一規(guī)定，易造成疼痛評(píng)價(jià)的特異性，臨床護(hù)士在加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)的同時(shí)需要進(jìn)一步規(guī)范操作評(píng)價(jià)流程。

3.3 穴位手法按摩

穴位按摩是臨床常用的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，手法刺激能產(chǎn)生組胺和類組胺物質(zhì)，使毛細(xì)血管擴(kuò)張，加速血液及淋巴回流，促使瘀血盡快吸收［28］，可以緩解腫脹及疼痛。推拿作為手法按摩的一種，針對(duì)TKA術(shù)后患者，主要用于術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)功能康復(fù)［29-32］，具有良好的治療效果。穴位手法按摩多選用推擦、點(diǎn)按、推揉、滾法或一指禪等，選穴多以中醫(yī)辨證、循經(jīng)取穴、病變部位為依據(jù)，治療時(shí)間為15～20 min/1～2次/d，治療開(kāi)始時(shí)間尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。王田等［33］于TKA術(shù)后第2天開(kāi)展手法推拿按摩，15 min/2次/日，觀察組術(shù)后3、5、7 d靜息狀態(tài)下和活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組。麥秀鈞等［34］觀察中醫(yī)手法治療膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的療效，結(jié)果顯示，與術(shù)后第1周比較，術(shù)后第2周VAS評(píng)分下降。許輝等［35］探討推拿治療膝骨關(guān)節(jié)炎TKA術(shù)后疼痛的有效性，結(jié)果顯示，干預(yù)第3、7天，2組外側(cè)點(diǎn)、內(nèi)側(cè)點(diǎn)壓痛閾值均較干預(yù)前顯著升高，且推拿組優(yōu)于對(duì)照組。綜上所述，手法按摩可舒筋通絡(luò)、活血止痛，緩解膝關(guān)節(jié)術(shù)靜息、運(yùn)動(dòng)后疼痛，也可以改善膝關(guān)節(jié)局部疼痛閾值，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，促進(jìn)康復(fù)。穴位手法按摩，對(duì)護(hù)士的操作手法及中醫(yī)專業(yè)知識(shí)的掌握程度有較高的要求，如何高質(zhì)量完成操作，需要臨床護(hù)士反復(fù)的進(jìn)行練習(xí)，同時(shí)加強(qiáng)學(xué)習(xí)及歸納總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

3.4 艾灸技術(shù)

艾灸是祖國(guó)最早的治病方法之一，艾熱刺激人體穴位或特定部位，通過(guò)激發(fā)經(jīng)氣，達(dá)到通經(jīng)活絡(luò)、行氣活血、去濕逐寒、消腫散結(jié)、回陽(yáng)救逆、防病保健等作用［36］。艾灸一般在術(shù)后1～3天開(kāi)始進(jìn)項(xiàng)艾灸治療，每次5～30 min不等，每日1～2次，均以患者自身感覺(jué)溫?zé)岣谢蚱つw微紅為宜。周鑫等［37］于術(shù)后第2日將艾灸技術(shù)應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，15分/2次/日，結(jié)果顯示，術(shù)后72、96 h，聯(lián)合治療組的膝部靜息痛和運(yùn)動(dòng)痛VAS評(píng)分低于功能鍛煉組。邵洪波等［38］于TKA術(shù)后第3天進(jìn)行艾灸治療，結(jié)果顯示，干預(yù)1和2個(gè)療程后，治療組VAS評(píng)分低于對(duì)照組。溫惠芬等［39］觀察髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢腫脹者應(yīng)用艾灸聯(lián)合穴位貼敷后的臨床效果，結(jié)果顯示，采用艾灸涌泉穴聯(lián)合活血通絡(luò)散貼敷涌泉穴的C組效果最優(yōu)。綜上所述，采用中醫(yī)艾灸治療，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛及術(shù)后膝靜息痛及運(yùn)動(dòng)痛，有助于促進(jìn)患膝運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。艾灸法種類頗多，如直接灸、間接灸、艾條灸等，不同的灸法適用于不同的患者，可以達(dá)到不同的治療效果。臨床護(hù)士在進(jìn)行操作前，要全面評(píng)估患者病情及感知覺(jué)情況，給予對(duì)癥的治療技術(shù)，同時(shí)防止發(fā)生皮膚損傷，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)形成規(guī)范的操作流程及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，以為后續(xù)護(hù)理工作提供參考依據(jù)。

4 中醫(yī)護(hù)理鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)用過(guò)程中存在的問(wèn)題和展望

4.1 存在的問(wèn)題

中藥護(hù)理技術(shù)指標(biāo)的量化研究不充分，如時(shí)間、溫度的控制、治療部位選擇、手法、介質(zhì)的合理使用均未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，造成了中藥護(hù)理技術(shù)的操作缺少規(guī)范性。同時(shí)，臨床護(hù)士對(duì)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的應(yīng)用評(píng)估比較機(jī)械化，缺乏中醫(yī)辨證及護(hù)理問(wèn)診，治療效果多以臨床癥狀改善程度來(lái)評(píng)定，忽略了情志護(hù)理、環(huán)境改變、人文關(guān)懷等因素，單純的以改善癥狀為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，缺乏客觀性和科學(xué)性。

4.2 發(fā)展趨勢(shì)

中醫(yī)護(hù)理技術(shù)是中醫(yī)護(hù)理學(xué)中非常重要的部分，后續(xù)的工作中護(hù)士還要不斷挖掘護(hù)理內(nèi)涵，正確有效地實(shí)施中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，需要護(hù)理人員有扎實(shí)的中醫(yī)理論知識(shí)和辨證施護(hù)的能力。未來(lái)研究人員可詳細(xì)評(píng)估與技術(shù)相關(guān)的各項(xiàng)指標(biāo)，建立多層面的評(píng)價(jià)體系，多技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，達(dá)到多方成效，形成標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，推動(dòng)學(xué)科發(fā)展。

5 小結(jié)

中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在中醫(yī)護(hù)理學(xué)，特別是中醫(yī)臨床護(hù)理工作中有非常重要的地位，其在緩解或減輕患者痛苦、提高生存質(zhì)量、防病治病等方面有顯著的作用［3］，具有“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”的特色優(yōu)勢(shì)，不僅可以單項(xiàng)單獨(dú)使用，還可以多項(xiàng)聯(lián)合使用，達(dá)到多方成效，有著良好的發(fā)展前景。從循證護(hù)理的角度審視中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的臨床應(yīng)用，會(huì)發(fā)現(xiàn)其以經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用為主，操作的安全性和有效性缺乏足夠的科學(xué)證據(jù)［40］。因此，今后醫(yī)務(wù)人員要在工作中加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)臨床應(yīng)用的循證實(shí)踐，獲得更多科學(xué)證據(jù)，使中醫(yī)護(hù)理規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，形成有效的評(píng)價(jià)指標(biāo)及完善標(biāo)準(zhǔn)的操作流程，以推進(jìn)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的臨床應(yīng)用。