楊 蕊

（中國(guó)航天科工集團(tuán)七三一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京，100074）

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種慢性呼吸系統(tǒng)疾病，通常表現(xiàn)出氣流受限進(jìn)行性發(fā)展。COPD的發(fā)生、發(fā)展與呼吸系統(tǒng)疾病、有害顆粒、炎癥反應(yīng)、有害氣體等多種因素有關(guān)。目前臨床關(guān)于COPD的治療主要包括機(jī)械通氣、抗感染、平喘等措施，在一定程度上可改善患者的癥狀，控制患者的病情，但患者生活質(zhì)量仍有待提高。COPD病程時(shí)間較長(zhǎng)，需要長(zhǎng)時(shí)間接受治療，對(duì)于康復(fù)的要求比較高［1-2］。呼吸功能鍛煉能夠在一定程度上改善COPD患者呼吸肌張力和呼吸肌功能，從而提升吸氣壓最大值。目前已有的呼吸功能鍛煉方法有：縮唇呼吸、腹式呼吸及縮唇-腹式呼吸呼吸操、呼吸訓(xùn)練器等［3-4］。本研究針對(duì)COPD穩(wěn)定期呼吸訓(xùn)練的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，期望為相關(guān)工作提供有價(jià)值的參考。

1 COPD穩(wěn)定期呼吸功能狀況

COPD患者病理生理發(fā)生變化時(shí)，受多種因素的影響會(huì)導(dǎo)致患者機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)，從而出現(xiàn)氣管、肺血管重構(gòu)，最終導(dǎo)致氣流阻塞的發(fā)生。COPD患者在呼吸活動(dòng)過(guò)程中，主要以上胸廓活動(dòng)為主，呼吸淺且短促，因此無(wú)法形成有效的通氣量，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致呼吸肌緊張，造成耗氧量增加，從而導(dǎo)致呼吸肌疲勞，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸肌衰竭［5-6］。

COPD患者患病期間，其肺部處于長(zhǎng)期過(guò)度充氣狀態(tài)，因此膈肌會(huì)出現(xiàn)形態(tài)學(xué)改變，如下降、扁平等，從而使得膈肌在收縮時(shí)的初長(zhǎng)度減少，神經(jīng)驅(qū)動(dòng)敏感度降低，從而導(dǎo)致膈肌疲勞。另外，患病期間患者呼吸肌長(zhǎng)時(shí)間處于負(fù)擔(dān)過(guò)重的狀態(tài)，因此呼吸肌神經(jīng)驅(qū)動(dòng)能力加強(qiáng)，特別是在COPD急性加重期期間，膈肌受到的呼吸中樞神經(jīng)驅(qū)動(dòng)力會(huì)顯著提升，因刺激會(huì)導(dǎo)致膈肌受到的損傷增加，從而進(jìn)一步導(dǎo)致膈肌收縮力下降［7-8］。

2 COPD穩(wěn)定期患者呼吸訓(xùn)練方法

2.1 縮唇呼吸訓(xùn)練法

縮唇呼吸的方法是通過(guò)鼻進(jìn)行深吸氣，然后通過(guò)嘴進(jìn)行呼氣，在呼吸過(guò)程中，將嘴唇收縮呈吹哨狀，然后進(jìn)行緩慢的吐氣，吸：呼=1：2～3。動(dòng)作要領(lǐng)：盡可能延緩呼氣流速，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間［9］。但是，僅依靠縮唇呼吸訓(xùn)練改善患者的呼吸功能，并不會(huì)獲得良好的效果。張平等［10］在其研究中發(fā)現(xiàn)，呼吸訓(xùn)練器與縮唇呼氣2種排痰方法均能改善AECOPD患者排痰能力和改善呼吸困難；跟縮唇呼氣比較，呼吸訓(xùn)練器更能提高痰液水合效應(yīng)、改善痰液性狀、促進(jìn)小氣道分泌物向中央氣道推移和加快排痰。因此，無(wú)論是塵肺患者還是COPD患者，其肺部病變的發(fā)生均是一個(gè)長(zhǎng)期慢性的病理改變過(guò)程，單靠縮唇呼吸訓(xùn)練方法來(lái)緩解病情效果較為有限。

2.2 縮唇-腹式呼吸訓(xùn)練法

縮唇-腹式呼吸訓(xùn)練能夠提升患者膈肌、腹肌以及下胸肌的活動(dòng)程度，從而增強(qiáng)其功能水平，改善患者的肺通氣。具體的方法是：患者保持半臥位，將膝蓋彎曲，然后平穩(wěn)的進(jìn)行呼吸，在呼氣時(shí)，指導(dǎo)患者縮攏嘴唇，并用力的收縮腹肌，使腹壁向下方凹陷，然后將氣體從嘴巴呼出，然后再指導(dǎo)患者盡量放松腹肌，用鼻子吸氣，使腹部盡量膨脹，切勿使胸部出現(xiàn)膨脹感，在患者進(jìn)行深吸氣時(shí)，讓蓄積于肺臟底部的二氧化碳?xì)怏w呼出去［11-12］。王苗等［13］在其研究中發(fā)現(xiàn)，單純的依靠縮唇腹式呼吸雖然可以提升患者的生活質(zhì)量，但是對(duì)患者的肺功能無(wú)明顯作用，同時(shí)，學(xué)者馮曉麗等［14］、陳妙芳等［15］在其研究中也表明，相對(duì)于縮唇腹式呼吸的效果，聯(lián)合呼吸訓(xùn)練器對(duì)COPD患者進(jìn)行干預(yù)，患者的血?dú)夥治鲋笜?biāo)水平更優(yōu)，患者的肺功能及呼吸功能得到明顯改善，患者的運(yùn)動(dòng)耐力得到明顯加強(qiáng)，同時(shí)生活質(zhì)量也得到顯著提升。

2.3 呼吸訓(xùn)練器

呼吸肌功能鍛煉是COPD患者康復(fù)期重要的運(yùn)動(dòng)療法，但單一縮唇腹式呼吸鍛煉在老年患者治療中效果低于預(yù)期，可能與老年COPD患者本身年齡較大，難以完全掌握呼吸訓(xùn)練各項(xiàng)要領(lǐng)有關(guān)［16-17］。三球式呼吸訓(xùn)練器能夠幫助患者自主進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，能夠使患者的吸氣訓(xùn)練達(dá)到既定的目標(biāo)，從而能夠明顯提升訓(xùn)練的效果［18-19］。學(xué)者黃俏雯等［20］研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)患者進(jìn)行縮唇腹式呼吸訓(xùn)練時(shí)，加用三球式呼吸訓(xùn)練器后患者的肺功能指標(biāo)與常規(guī)縮唇腹式呼吸相比更優(yōu)，且6分鐘步行評(píng)估結(jié)果更良好，同時(shí)，與常規(guī)縮唇腹式呼吸訓(xùn)練相比，加用三球式呼吸訓(xùn)練器組患者的不良癥狀發(fā)生率及呼吸障礙評(píng)分更優(yōu)。由此可見(jiàn)，在進(jìn)行縮唇腹式呼吸訓(xùn)練過(guò)程中，聯(lián)合使用三球式呼吸訓(xùn)練器能夠進(jìn)一步改善COPD患者的呼吸障礙問(wèn)題，促進(jìn)其肺功能的康復(fù)，從而提升生活質(zhì)量。

國(guó)外學(xué)者Kang等［21］在其研究中認(rèn)為，縮唇或腹式等傳統(tǒng)呼吸訓(xùn)練方法能夠在呼吸肌進(jìn)行呼吸時(shí)，發(fā)揮輔助作用，當(dāng)呼吸肌與肋間內(nèi)肌在收縮狀態(tài)下無(wú)法協(xié)調(diào)時(shí)，會(huì)減少胸膜腔的壓力，導(dǎo)致呼吸效率降低，另外由于縮唇或腹式呼吸訓(xùn)練需要有專業(yè)的人員對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期指導(dǎo)，因此在臨床中并未大規(guī)模運(yùn)用。除此之外，當(dāng)患者呼吸困難時(shí)，常規(guī)腹式呼吸無(wú)法適用，而縮唇呼吸的效果和方法患者難以掌控，因此無(wú)法對(duì)量化和控制訓(xùn)練的效果，所以需要借助呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行輔助訓(xùn)練［18，22］。COPD穩(wěn)定期患者通過(guò)呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行干預(yù)，其癥狀在短時(shí)間內(nèi)得到明顯改善，同時(shí)，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及肺功能狀況也得到提升［23］。

2.4 呼吸訓(xùn)練輔助措施

2.4.1 營(yíng)養(yǎng)支持：COPD患者通常存在消化吸收能力差等癥狀，再加上疾病消耗導(dǎo)致能量需求上升、分解代謝能力正常等原因，通常會(huì)出現(xiàn)能量型營(yíng)養(yǎng)不良的癥狀，從而導(dǎo)致呼吸肌的肌力和耐力減弱，增加了呼吸肌疲勞以及通氣功能障礙發(fā)生的可能性，因此在患者康復(fù)過(guò)程中需要對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，增強(qiáng)患者的呼吸肌肌力和耐力，從而改善肺功能。學(xué)者楊麗娜等［24］發(fā)現(xiàn)，對(duì)COPD患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，其各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)以及體質(zhì)量指數(shù)等水平都明顯優(yōu)于常規(guī)健康教育及營(yíng)養(yǎng)支持宣教，另外，與常規(guī)宣教相比，患者的呼吸功能狀況也得到更明顯的改善，所以，在COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行呼吸康復(fù)干預(yù)過(guò)程中，持續(xù)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，能夠改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)呼吸功能的康復(fù)，從而改善患者的生活質(zhì)量，該結(jié)論與學(xué)者周幼峰等［25］的研究結(jié)果基本一致，由此證明營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在COPD穩(wěn)定期呼吸訓(xùn)練過(guò)程中具有重要作用。

2.4.2 家庭氧療：COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練時(shí)實(shí)施家庭氧療，能夠進(jìn)一步改善訓(xùn)練效果，促進(jìn)患者呼吸功能的恢復(fù)。學(xué)者王勝等［26］研究發(fā)現(xiàn)，COPD合并呼吸衰竭康復(fù)治療過(guò)程中，長(zhǎng)期家庭氧療能夠進(jìn)一步提升患者的生活質(zhì)量，減少患者死亡和急性發(fā)作的概率和頻率。

3 COPD穩(wěn)定期患者呼吸功能康復(fù)訓(xùn)練的延續(xù)護(hù)理

COPD穩(wěn)定期需要長(zhǎng)期接受科學(xué)、規(guī)范的治療以及肺康復(fù)訓(xùn)練，這是改善患者病癥的基本策略，同時(shí)也是對(duì)患者健康行為與自我管理能力的考驗(yàn)。健康教育能夠在一定程度上改善患者自我健康行為的養(yǎng)成效果，但是對(duì)于COPD患者而言，僅依靠集中教育、針對(duì)性指導(dǎo)等方式所獲得的健康宣教效果并不理想，所以，需要通過(guò)多樣化的健康教育方式對(duì)COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行健康指導(dǎo)。學(xué)者侯芳華等［27］選取COPD患者作為觀察對(duì)象，通過(guò)深度化健康教育方式對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，包括發(fā)放健康知識(shí)手冊(cè)、門(mén)診復(fù)診、電話隨訪等多元化宣教方式，健康教育的內(nèi)容則涉及疾病基礎(chǔ)知識(shí)、用藥指導(dǎo)、呼吸鍛煉等，每周4次，每次1～2h，以此增強(qiáng)患者對(duì)呼吸功能鍛煉重要性的認(rèn)識(shí)，并指導(dǎo)正確的訓(xùn)練方法，結(jié)果表明，與常規(guī)健康教育相比，深度化健康教育方式組患者的依從性評(píng)分以及對(duì)COPD知識(shí)的掌握程度更高，能夠更規(guī)律的用藥，同時(shí)康復(fù)訓(xùn)練和復(fù)查率更高。由此可見(jiàn)，在COPD穩(wěn)定期患者康復(fù)過(guò)程中實(shí)施深度化健康教育，能夠改善患者的依從性，提升患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)患者的康復(fù)。

4 小結(jié)

綜上所述，呼吸訓(xùn)練是COPD穩(wěn)定期患者快速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，科學(xué)的呼吸訓(xùn)練能夠在一定程度上改善患者的病理性呼吸困難問(wèn)題，在提升通氣量的同時(shí)，可改善患者的呼吸肌肌力和耐力，從而使得患者呼吸障礙問(wèn)題得到一定程度的減輕。COPD穩(wěn)定期患者大多處于居家護(hù)理狀態(tài)或是回到社區(qū)繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)治療，但目前大部分呼吸訓(xùn)練的相關(guān)研究和措施主要集中在院內(nèi)，研究范圍較為狹窄。因此，在國(guó)家大力發(fā)展社區(qū)康復(fù)和家庭康復(fù)的背景下，開(kāi)展以社區(qū)、家庭康復(fù)為導(dǎo)向的呼吸訓(xùn)練方式的研究將更具有現(xiàn)實(shí)意義。