許佳 樊佳俊 韓冬 李馨 馬燕紅

【提要】 增生性瘢痕常見于累及真皮層的皮膚燒創(chuàng)傷后，會(huì)導(dǎo)致疼痛、瘙癢、紅斑和干燥等，靠近關(guān)節(jié)的瘢痕攣縮可導(dǎo)致活動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響患者外形、肢體功能和心理。壓力治療是增生性瘢痕非手術(shù)治療的一線方案，具有安全、簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉、療效肯定、復(fù)發(fā)率低等特點(diǎn)。本文對(duì)增生性瘢痕壓力治療的新方法、新技術(shù)、新材料的研究和應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

增生性瘢痕常見于累及真皮層的皮膚燒創(chuàng)傷后，局部出現(xiàn)疼痛、瘙癢、紅斑和干燥等，靠近關(guān)節(jié)的瘢痕攣縮可導(dǎo)致活動(dòng)障礙，嚴(yán)重影響患者外形、肢體功能和心理[1]。增生性瘢痕的治療一直是燒傷、整形、康復(fù)領(lǐng)域關(guān)注和研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。壓力治療通過對(duì)體表施加適當(dāng)壓力，達(dá)到預(yù)防或抑制瘢痕增生的作用，是增生性瘢痕非手術(shù)治療的一線方案，然而其實(shí)踐主要基于經(jīng)驗(yàn)證據(jù)[2]。近年來，新方法、新材料及壓力監(jiān)測(cè)等方面的研究進(jìn)展進(jìn)一步完善了壓力治療在增生性瘢痕中的應(yīng)用。本文對(duì)增生性瘢痕壓力治療的新方法、新技術(shù)、新材料的研究和應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 增生性瘢痕

真皮損傷后引起成纖維細(xì)胞功能失調(diào)，導(dǎo)致組織過度修復(fù)，細(xì)胞外基質(zhì)異常沉積形成增生性瘢痕。臨床表現(xiàn)為局部變硬增厚，表面顏色紫紅或潮紅，并伴有不同程度疼痛或瘙癢，早期容易形成水泡，甚至瘢痕潰瘍。增生性瘢痕可發(fā)生退行性變，分增生期、減退期和成熟期。增生期一般3～6 個(gè)月不等，最長(zhǎng)可達(dá)1 年。臨床可見瘢痕增生，毛細(xì)血管擴(kuò)張，表面充血。這個(gè)階段成纖維細(xì)胞和膠原細(xì)胞含量大量增加，可見膠原旋渦狀排列。減退期瘢痕的增生與增厚均輕度下降，毛細(xì)血管開始退化、堵塞或封閉，成纖維細(xì)胞與膠原細(xì)胞的含量下降。成熟期瘢痕增生完全停止，顏色從紅變?yōu)楹稚?，毛?xì)血管稀疏，膠原含量大大減少，細(xì)小的彈性纖維含量上升[3]。

2 壓力治療

壓力治療是利用彈性織物等對(duì)傷口愈合部位持續(xù)壓迫而達(dá)到抑制瘢痕增生、促進(jìn)瘢痕成熟的方法。早在20 世紀(jì)60年代，壓力治療就被應(yīng)用于燒傷后增生性瘢痕的防治[4]。盡管作用機(jī)制有待進(jìn)一步闡明，但其具有安全、簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉、療效肯定、復(fù)發(fā)率低、適合于不適（愿）手術(shù)患者等優(yōu)點(diǎn)，目前被認(rèn)為是防治增生性瘢痕最普遍、有效的方法之一，臨床中被廣泛使用[5]。《瘢痕早期治療共識(shí)（2020 版）》中指出：建議在高增生風(fēng)險(xiǎn)的片狀瘢痕上使用壓力治療預(yù)防瘢痕增生，對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)增生表現(xiàn)的線性瘢痕也可以考慮使用[6]。

目前臨床常用的是個(gè)性化定制的彈力套、壓力衣、壓力褲等，面部瘢痕則推薦使用定制的透明硬質(zhì)面罩。由于體表結(jié)構(gòu)的不規(guī)則性，在骨突和身體凹陷（如前胸和肩胛區(qū)域）的部位可能形成橋梁作用，使得壓力治療作用減小或者無作用。為了使這些部位均勻受壓，常需要增加壓力墊以保證足夠的壓力，達(dá)到治療效果。壓力治療的實(shí)施應(yīng)遵循“一早，二緊，三持久”的原則。在創(chuàng)面愈合或植皮術(shù)后早期瘢痕尚未增生時(shí)越早應(yīng)用越好，盡量實(shí)現(xiàn)24 h 連續(xù)加壓，壓力一般為24～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），持續(xù)6～12 個(gè)月，治療效果主要取決于保持的有效壓力和患者堅(jiān)持使用的時(shí)間[7]。研究表明，患者在經(jīng)過壓力治療后，瘢痕厚度、顏色、VSS 評(píng)分方面都有明顯改善[8]。其作用機(jī)制可能包括水合作用減少、血流減少、誘導(dǎo)前列腺素E2 釋放[9]。壓力治療不只提供機(jī)械性外力抑制瘢痕增生，更重要的是通過壓力引起皮膚毛細(xì)血管閉塞使瘢痕組織缺氧，減少了瘢痕組織的新陳代謝，導(dǎo)致成纖維細(xì)胞合成膠原的速度下降[8]。但這方面尚缺乏更深入研究。

3 壓力治療的進(jìn)展

3.1 壓力治療聯(lián)合硅酮凝膠貼的應(yīng)用進(jìn)展

增生性瘢痕目前尚無完全理想或通用的治療方法，單一方式較難取得良好的臨床療效，需聯(lián)合多重手段以獲得抑制增生的最佳效力。一項(xiàng)對(duì)104 例創(chuàng)傷后增生性瘢痕患者進(jìn)行的RCT 研究表明，硅酮凝膠貼和壓力治療聯(lián)合組在干預(yù)2 個(gè)月和6 個(gè)月后比對(duì)照組（兩者單獨(dú)使用）在瘢痕的厚度和柔韌性方面的改善更加明顯[10]。朱小妹等[11]對(duì)148 例手術(shù)后切口瘢痕增生患者進(jìn)行的RCT 研究顯示，采用硅酮凝膠貼結(jié)合壓力治療3 個(gè)月和6 個(gè)月后效果均優(yōu)于單獨(dú)壓力治療組，其中溫哥華瘢痕評(píng)估量表結(jié)果顯示瘢痕的顏色、血管方面改善最佳。

帶有上層硅膠壓力柱和下層硅酮凝膠貼雙層結(jié)構(gòu)的智能硅膠墊，可通過剪裁出不同高度的硅膠柱，適應(yīng)體表凹凸部位，達(dá)到完全貼合瘢痕表面的效果。25 名增生性瘢痕患者應(yīng)用智能硅膠墊進(jìn)行了一項(xiàng)45 d 的自我對(duì)照臨床試驗(yàn)，結(jié)果表明使用該智能硅膠墊配合壓力治療可提高局部壓力，軟化瘢痕作用明顯[12]。硅酮凝膠是有效抗瘢痕藥物之一，有利于瘢痕皮膚保濕。硅酮凝膠貼質(zhì)地柔軟、有一定黏性、可按需剪裁，但單獨(dú)使用容易脫落，配合壓力治療固定更可靠，且增加了局部壓力，所以聯(lián)合應(yīng)用效果優(yōu)于單純壓力治療。

但是這種聯(lián)合應(yīng)用的方法，增加了操作復(fù)雜性，可能影響患者對(duì)治療的依從性。在最新的一項(xiàng)多中心RCT 研究中，Wiseman 等[13]對(duì)153 名兒童燒傷后增生性瘢痕患者進(jìn)行了不同干預(yù)，結(jié)果顯示在燒傷后6 個(gè)月，局部硅凝膠和壓力治療聯(lián)合使用沒有任何好處；與單獨(dú)使用硅凝膠或壓力治療相比，聯(lián)合治療組瘢痕更厚?？赡茉蚴锹?lián)合治療組干預(yù)復(fù)雜，治療的不便利性導(dǎo)致兒童患者依從性差，有效治療時(shí)間減少。

3.2 3D 技術(shù)在壓力治療中的應(yīng)用進(jìn)展

隨著3D 打印技術(shù)的廣泛應(yīng)用，Wei 等[14]對(duì)頭面部瘢痕的兒童患者進(jìn)行局部3D 掃描，采用計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)整合，3D 打印制作個(gè)性化的透明壓力面具進(jìn)行治療。這種方便、快捷、精準(zhǔn)制作的面具解決了兒童治療不配合、面部治療壓力不均的問題，效果顯著。Wei 等[15]對(duì)成人頭面部瘢痕患者也進(jìn)行了3D 打印面具的加壓治療研究，結(jié)果顯示3D 打印面具有效改善了面部瘢痕的厚度和硬度。但也存在一定局限性，如透氣性較差，價(jià)格昂貴等。傳統(tǒng)的彈力頭套和3D 打印透明面具各有利弊，在臨床使用中可根據(jù)患者具體情況，選擇最適合的治療方法，或兩者配合交替使用，以減少不良反應(yīng)，達(dá)到最好的治療效果[16]。

耳部形狀不規(guī)則且非常柔軟，傳統(tǒng)壓力治療在耳部難以實(shí)施，Li 等[17]對(duì)10 例耳部瘢痕切除后患者使用3D 打印定制耳夾治療6 個(gè)月，隨訪1 年后局部瘢痕明顯改善。基于3D 打印技術(shù)的壓力治療對(duì)于身體骨突或凹陷等不規(guī)則部位可以獲得更精準(zhǔn)有效的實(shí)施，瘢痕抑制效果更佳。

3.3 新材料在壓力治療中的應(yīng)用進(jìn)展

最新研發(fā)的一種三維定制織物硅酮復(fù)合材料運(yùn)用于增生性瘢痕的壓力治療中，可在保持非瘢痕部位佩戴舒適的同時(shí)，對(duì)瘢痕位置施加有效而特異的壓力[18]。近年來，臨床中使用一種表面帶有硅酮凝膠制劑的新型高分子材料，具有低溫?zé)崴堋⒂洃浶缘忍攸c(diǎn)，針對(duì)不同部位、不同形狀瘢痕制成立體支具，可顯著提高壓迫效果。缺點(diǎn)是需根據(jù)瘢痕的恢復(fù)情況進(jìn)行多次調(diào)整[19]。針對(duì)耳垂等特殊部位的瘢痕，Hao 等[20]對(duì)患者采用定制的9～l0 mm 圓形磁鐵進(jìn)行壓力治療，覆蓋時(shí)間＞8 h/d，施加1.33～3.3 kPa 壓力，持續(xù)1 年，治愈率達(dá)87.2%。

2018 年，Nagata 等[21]在切口瘢痕早期采用負(fù)壓治療，在瘢痕上使用一種聚氨酯泡沫塑料覆膜，通過吸引器提供-125 mmHg 的負(fù)壓，應(yīng)用后6 個(gè)月顯示能有效抑制瘢痕增生。新材料的應(yīng)用為原來無法有效使用壓力的瘢痕部位提供了新的治療思路。

3.4 壓力治療中有效壓力的研究進(jìn)展

近年來，一項(xiàng)壓力療法治療燒傷后增生性瘢痕的療效評(píng)價(jià)及meta 分析研究顯示，有關(guān)壓力治療所需確切的最佳壓力從來沒有科學(xué)地建立起來[22]。臨床中多使用15～25 mmHg的壓力，普遍認(rèn)為更高的壓力會(huì)增加效果，促進(jìn)瘢痕成熟。然而超過40 mmHg 的壓力會(huì)引起不適和潛在的傷害，如起泡、感覺異常、骨骼異常生長(zhǎng)、肢體壞死等。此外，隨著時(shí)間的推移，壓力越高，壓力損失的風(fēng)險(xiǎn)也越高，不依從的發(fā)生率也越高。而低于15 mmHg 的壓力可能看起來效果差或沒有效果[23]。不同時(shí)期的瘢痕對(duì)壓力治療的要求也不一樣，如剛愈合的傷口或瘢痕早期能耐受的壓力較小。由于體表的特殊性，壓力很難均勻地施加到全身，特別是在凹處和屈關(guān)節(jié)處。隨著壓力治療的實(shí)施，壓力衣不可避免地會(huì)出現(xiàn)彈性下降，壓力降低，最終影響治療效果。所以，有效的壓力監(jiān)測(cè)在壓力治療的精準(zhǔn)、安全、有效的實(shí)施過程中起著至關(guān)重要的作用。

3.5 壓力傳感器在壓力治療中的應(yīng)用進(jìn)展

隨著可彎曲、具有延展性和生物兼容性的有機(jī)材料在生物及醫(yī)學(xué)領(lǐng)域應(yīng)用越來越廣泛，促進(jìn)了各種壓力傳感器的研發(fā)。醫(yī)療保健、醫(yī)療診斷系統(tǒng)及電子皮膚等領(lǐng)域快速發(fā)展對(duì)壓力傳感器的柔性、靈敏度、輕薄性和工作環(huán)境適應(yīng)性等方面提出了更高的要求[24]。常見的壓力和觸覺感知的柔性傳感器原理包括壓阻感知、電容感知以及壓電感知。電容式柔性壓力傳感器因其高靈敏度、利于微小壓力檢測(cè)、便于攜帶等優(yōu)點(diǎn)，而廣泛應(yīng)用于新興的柔性電子設(shè)備，如電子皮膚、可穿戴電子、人體體征監(jiān)測(cè)、智能機(jī)器人等。目前，經(jīng)性能優(yōu)化后的柔性壓力傳感器靈敏度更高、穩(wěn)定性更強(qiáng)，測(cè)試的最小檢測(cè)壓力為58 mPa[25]，完全能滿足臨床中壓力治療所需的壓力監(jiān)測(cè)范圍。Lai 等[26]曾使用壓力傳感器plance X 系統(tǒng)測(cè)試壓力治療中的體表壓力值，然而這項(xiàng)研究主要是在實(shí)驗(yàn)室階段對(duì)傳感器的性能進(jìn)行測(cè)試評(píng)估。Ⅱ期臨床試驗(yàn)只招募了8例患者進(jìn)行壓力監(jiān)測(cè)，對(duì)壓力值監(jiān)測(cè)的臨床實(shí)施未深入研究。

4 小結(jié)

雖然有多項(xiàng)研究報(bào)道壓力療法可有效治療增生性瘢痕，臨床使用廣泛且取得了一定進(jìn)展。但是，壓力治療的作用機(jī)制尚缺乏深入研究，壓力治療的有效參數(shù)和安全壓力范圍仍存在很大的爭(zhēng)議，壓力監(jiān)測(cè)技術(shù)還有待發(fā)展。另外，臨床上壓力治療實(shí)施周期較長(zhǎng)，壓力衣的穿戴、維護(hù)也比較繁瑣，影響了患者的依從性。因此，壓力衣的設(shè)計(jì)和制作還有待創(chuàng)新，壓力治療在實(shí)施過程中的有效壓力監(jiān)測(cè)將是今后的研究方向之一。