孫 琳 高司民

(復(fù)旦大學(xué) 經(jīng)濟(jì)學(xué)院，上海 200433)

新冠肺炎疫情的暴發(fā)和蔓延對(duì)全球的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)生活產(chǎn)生了重大負(fù)面影響，據(jù)國(guó)際貨幣基金組織估算，2020年全球經(jīng)濟(jì)萎縮了3.2%(1)資料來(lái)源：https://www.imf.org/en/publications/weo.。新冠病毒的變異和升級(jí)不僅對(duì)全球經(jīng)濟(jì)恢復(fù)和增長(zhǎng)造成了新的阻礙，而且對(duì)各國(guó)政府的公共衛(wèi)生體系建設(shè)和重大事件應(yīng)急管理提出了更高的要求。我國(guó)《第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》等重要文件中明確提出建立穩(wěn)定的公共衛(wèi)生事業(yè)投入機(jī)制，創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同機(jī)制，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。中國(guó)疾病預(yù)防控制中心(以下簡(jiǎn)稱“疾控中心”)作為國(guó)家衛(wèi)生健康委直屬事業(yè)單位，自2002年成立起承擔(dān)了傳染病監(jiān)測(cè)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與應(yīng)急管理等重要職責(zé)。在我國(guó)醫(yī)療體制改革的推動(dòng)下，2002年以來(lái)，醫(yī)院和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量大幅上升。與之相反，2002—2020年間疾控中心數(shù)量卻從3580個(gè)下降到3384個(gè)，其衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量從15.88萬(wàn)人下降到14.52萬(wàn)人，(2)資料來(lái)源：《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。整體呈現(xiàn)出“重醫(yī)療、輕預(yù)防”的特征。

“重醫(yī)療、輕預(yù)防”現(xiàn)象的出現(xiàn)，有其一定的必然性與合理性。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局官網(wǎng)數(shù)據(jù)，截至2021年底，中國(guó)65歲及以上人口高達(dá)2.01億，老齡化率提升至14.2%，(3)資料來(lái)源：http://www.gov.cn/guoqing/2021-05/13/content_5606149.htm.已超過(guò)14%的深度老齡化標(biāo)準(zhǔn)。隨著人口老齡化程度的不斷加深，65歲及以上的老年人口對(duì)醫(yī)療資源的需求明顯高于其他年齡層次，并存在不斷加大的趨勢(shì)，這導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)中診治需求持續(xù)處于高位。這可能直接加大了醫(yī)療與衛(wèi)生防疫這兩類服務(wù)供給水平之間的差距。與美國(guó)、澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家有所不同，1994年分稅制改革后的中國(guó)式財(cái)政分權(quán)的特征是“收入集權(quán)，事權(quán)分權(quán)”，我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用(4)據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局官網(wǎng)解釋，衛(wèi)生總費(fèi)用包括政府、社會(huì)和個(gè)人三方的衛(wèi)生支出。中政府支出部分較少，且我國(guó)地方政府多年來(lái)分擔(dān)了醫(yī)療衛(wèi)生總支出的絕大部分。(5)孫琳、高司民：《公共衛(wèi)生投入與預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)：基于新冠肺炎疫情的視角》，《財(cái)經(jīng)智庫(kù)》2020年第2期。當(dāng)央地政府間權(quán)責(zé)不匹配時(shí)，地方政府承擔(dān)公共服務(wù)供給責(zé)任所需的資金不足，易傾向于減少衛(wèi)生防疫領(lǐng)域的資源供給。同時(shí)，在地方政府履行支出責(zé)任時(shí)，往往基于經(jīng)濟(jì)性績(jī)效考核指標(biāo)的壓力，更愿意將有限的資源投入到基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等生產(chǎn)性投資中去，而分配在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的資源也更側(cè)重于向可量化考核的醫(yī)療服務(wù)傾斜，由此也成為“重醫(yī)療、輕預(yù)防”現(xiàn)象形成的重要因素之一，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的分化。

在促進(jìn)國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)均衡發(fā)展的目標(biāo)下，本文基于財(cái)政體制改革深化、老齡化程度逐漸提升的背景，力圖闡釋財(cái)政分權(quán)、人口老齡化與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)之間的影響機(jī)制。本文可能的邊際貢獻(xiàn)主要在于：第一，基于財(cái)政分權(quán)和老齡化視角闡釋了“重醫(yī)療、輕預(yù)防”的現(xiàn)象和成因；第二，基于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中醫(yī)療診治和衛(wèi)生防疫的結(jié)構(gòu)性特征，實(shí)證檢驗(yàn)了財(cái)政分權(quán)體制與人口老齡化對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)性影響；第三，評(píng)估了疾控人員改革政策實(shí)施的有效性，并結(jié)合新一輪的新冠肺炎疫情發(fā)展及處置機(jī)制進(jìn)行分析，為進(jìn)一步提高應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力和完善我國(guó)疾控體系提供對(duì)策建議。

一、 文獻(xiàn)述評(píng)

(一) “重醫(yī)療、輕預(yù)防”的現(xiàn)象和成因

針對(duì)“重醫(yī)療、輕預(yù)防”現(xiàn)象，已有較多學(xué)者予以闡述，這種現(xiàn)象主要是強(qiáng)調(diào)用于預(yù)防保健的資源投入極為不足，反映出“重治療而輕疾病防控”的陳舊觀念。(6)馬新元、潘寶駿：《憂思“重治輕防” 呼吁“預(yù)防為主”》，《中國(guó)公共衛(wèi)生管理》1991年第1期；弓巧玲：《重治輕防 自戕其身》，《中國(guó)公共衛(wèi)生管理》1991年第6期。國(guó)外的研究也發(fā)現(xiàn)了類似問(wèn)題，如相對(duì)于疾病預(yù)防和篩查，整個(gè)社會(huì)對(duì)于癌癥新藥以及其他治療方式的改進(jìn)等會(huì)投入更多的資源。(7)M. B. Sporn, “The War on Cancer,” The Lancet 347.9012 (1996): 1377-1381； B. A. Chabner, and T. G. Roberts, “Chemotherapy and the War on Cancer,” Nature Reviews Cancer 5.1 (2005): 65-72.

在我國(guó)等級(jí)化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系下，分設(shè)醫(yī)院和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則為一體化模式，即“地段醫(yī)療制度”。(8)杜創(chuàng)、朱恒鵬：《中國(guó)城市醫(yī)療衛(wèi)生體制的演變邏輯》，《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》2016年第8期。自新中國(guó)成立以來(lái)，“預(yù)防為主”的衛(wèi)生方針在現(xiàn)實(shí)中存在難以落地的問(wèn)題。2003年的SARS疫情后我國(guó)加大了醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入，但公共安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)薄弱的問(wèn)題沒(méi)有得到有效解決，預(yù)防和應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備工作不足。通過(guò)全國(guó)省級(jí)疾控中心調(diào)查結(jié)果可知，2011—2015年間共減少384名衛(wèi)生技術(shù)人員，且整體素質(zhì)趨于下降。(9)陳浩、熊勇超等：《2011—2015年全國(guó)省級(jí)疾病預(yù)防控制中心人員流動(dòng)情況分析》，《中國(guó)公共衛(wèi)生管理》2018年第2期。根據(jù)中央編辦、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委于2014年1月聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)疾病預(yù)防控制中心機(jī)構(gòu)編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》，疾控中心人員配置原則上應(yīng)按照各省(直轄市、自治區(qū))常住人口萬(wàn)分之1.75的比例核定，但Li et al.統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，2008—2017年這一比例從1.47下降到了1.42。(10)Y. Q. Li, H. Chen, and H. Y. Guo, “Examining Inequality in the Public Health Workforce Distribution in the Centers for Disease Control and Prevention (CDCs) System in China, 2008-2017,” Biomedical and Environmental Sciences 33.5 (2020): 374-383.類似地，王紹光通過(guò)對(duì)2018年疾控人員數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算，發(fā)現(xiàn)中國(guó)至少缺編5.64萬(wàn)人。(11)王紹光：《筑牢疾控體系：四次危機(jī)，一個(gè)教訓(xùn)》，《開(kāi)放時(shí)代》2020年第3期。事實(shí)上，在提高人民的健康水平方面，衛(wèi)生防疫等預(yù)防性公共衛(wèi)生服務(wù)的貢獻(xiàn)巨大。(12)CDC, “Ten Great Public Health Achievements-United States, 1900-1999,” MMWR Morbidity and Mortality Weekly Report 48.12 (1999): 241-243；M. Avendano, and J. Cylus, “Working at Older Ages: Why It’s Important, How it Affects Health, and the Policy Options to Support Health Capacity for Work,” Coll. The Economics of Healthy and Active Ageing Series, World Health Organization, 2019；李華、俞衛(wèi)：《政府衛(wèi)生支出對(duì)中國(guó)農(nóng)村居民健康的影響》，《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》2013年第10期；劉鵬程、王穎、李程躍、吳紅輝、傅華：《疾病預(yù)防控制對(duì)人群期望壽命提升貢獻(xiàn)的測(cè)算結(jié)果》，《中國(guó)衛(wèi)生資源》2015年第2期。那為何還會(huì)出現(xiàn)“重醫(yī)療、輕預(yù)防”的現(xiàn)象呢？

經(jīng)費(fèi)一直是困擾疾控體系建設(shè)的難題。疾控中心不僅獲得的財(cái)政補(bǔ)助少，而且其在所有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助中占比趨于下降。由于政府基本財(cái)政保障不足，部分疾控中心只能用“創(chuàng)收”手段解決資金短缺問(wèn)題，弱化了其公共職能。同時(shí)，疾控機(jī)構(gòu)人員的工資和待遇保障水平與醫(yī)院存在明顯差距，與其承擔(dān)的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)并不匹配。(13)蔡源益、孟朝琳等：《取消“三項(xiàng)收費(fèi)”后疾控人員薪酬滿意度現(xiàn)狀和影響因素研究》，《現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)》2019年第21期；吳凡、陳勇等：《中國(guó)疾病預(yù)防控制體系發(fā)展改革的若干問(wèn)題與對(duì)策建議》，《中國(guó)衛(wèi)生資源》2020年第3期。由于薪酬缺乏吸引力，疾控中心不僅難以招納新的高素質(zhì)人才，還加劇了內(nèi)部人員的流失和老化問(wèn)題。此外，還存在人員編制分配不合理、培訓(xùn)資源匱乏、職責(zé)劃分不明確等，也直接導(dǎo)致重大公共衛(wèi)生事件的有效預(yù)防和應(yīng)急管理受到較大影響。

從疾控中心在醫(yī)療衛(wèi)生體系角色定位來(lái)看，王紹光和宋華琳認(rèn)為疾控中心在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制中法律與權(quán)責(zé)地位以及職業(yè)評(píng)價(jià)相對(duì)較低。(14)王紹光：《筑牢疾控體系: 四次危機(jī)，一個(gè)教訓(xùn)》，《開(kāi)放時(shí)代》2020年第3期；宋華琳：《疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)法律地位的反思與重構(gòu)》，《探索與爭(zhēng)鳴》2020年第4期。杜創(chuàng)和朱恒鵬則指出醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中存在“任務(wù)沖突”，疾病防治等公共衛(wèi)生工作的成功實(shí)施一定程度上意味著治療工作的減少，會(huì)對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)收入和積累診療經(jīng)驗(yàn)造成影響。(15)杜創(chuàng)、朱恒鵬：《中國(guó)城市醫(yī)療衛(wèi)生體制的演變邏輯》，《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》2016年第8期。從診療服務(wù)和預(yù)防性服務(wù)供給和需求來(lái)看，一方面，Dranove在探討預(yù)防性研發(fā)投入不足時(shí)，指出了健康保險(xiǎn)的存在、遭受起訴的可能性、不傷害原則(Do No Harm，DNH)(16)即醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)供應(yīng)商不應(yīng)該提供具有傷害性的產(chǎn)品或服務(wù)，除非有可靠的科學(xué)共識(shí)認(rèn)為其益處大于潛在成本，而且沒(méi)有更安全的替代方案。的規(guī)制等都會(huì)影響預(yù)防性公共品的供給；(17)D. Dranove, “Is there Underinvestment in R&D about Prevention?”, Journal of Health Economics 17.1(1998): 117-127.另一方面，人們更愿意為治療需求而不是預(yù)防性行為付費(fèi)。(18)D. Bauer, D. Lakdwalla, and J. Reif, “Mortality Risk, Insurance, and the Value of Life, ” NBER Working Paper: 25055， 2018； E. Wolff, S. Larsson, and M. Svensson, “Willingness to Pay for Health Improvements Using Stated Preferences: Prevention Versus Treatment,”Value in Health 23.10 (2020): 1384-1390.因此，伴隨著醫(yī)療診治需求增加，衛(wèi)生防疫等公共衛(wèi)生需求不斷削弱，導(dǎo)致“重醫(yī)療、輕預(yù)防”現(xiàn)象的產(chǎn)生。

(二) 人口老齡化、財(cái)政分權(quán)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)

人口老齡化程度對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)性影響較大。從醫(yī)療診治端需求來(lái)看，一方面，醫(yī)療照護(hù)需求急速上升。隨著我國(guó)人口高齡化程度的加深，失能老人的數(shù)量和比例在快速提高，長(zhǎng)期照護(hù)存在龐大的需求，家庭養(yǎng)老資源和社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)資源面臨緊缺。(19)杜鵬、孫鵑娟、張文娟、王雪輝：《中國(guó)老年人的養(yǎng)老需求及家庭和社會(huì)養(yǎng)老資源現(xiàn)狀——基于2014年中國(guó)老年社會(huì)追蹤調(diào)查的分析》，《人口研究》2016年第6期。另一方面，醫(yī)療診治需求較大。老年人群體的患病病種逐漸發(fā)展成以心臟病、高血壓等慢性病為主，患病率高且治療周期較長(zhǎng)，會(huì)產(chǎn)生相對(duì)較高的就醫(yī)率和住院率，(20)姜向群、萬(wàn)紅霞：《老年人口的醫(yī)療需求和醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革》，《中國(guó)人口科學(xué)》2004年第S1期。日臻完善的醫(yī)保制度也增加了老年人就醫(yī)的意愿，(21)劉國(guó)恩、蔡春光、李林：《中國(guó)老人醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)需求的實(shí)證分析》，《經(jīng)濟(jì)研究》2011年第3期。促使醫(yī)療需求和醫(yī)療費(fèi)用大幅增長(zhǎng)，(22)封進(jìn)、余央央、樓平易：《醫(yī)療需求與中國(guó)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)——基于城鄉(xiāng)老年醫(yī)療支出差異的視角》，《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》2015年第3期。導(dǎo)致醫(yī)療資源日趨緊張。從衛(wèi)生防疫端需求來(lái)看，由于大多數(shù)人群不愿意為預(yù)防性行為付費(fèi)，特別是受老齡化和城鎮(zhèn)化等因素的影響，客觀上疾病譜的演變和主觀上的健康意識(shí)的提高導(dǎo)致診療需求重心從傳染病、圍產(chǎn)期和產(chǎn)科疾患向非傳染性疾病轉(zhuǎn)變，(23)World Health Organization, “Primary Health Care Now, More than Ever,” The World Health Report 2008, 2008.特別是老年人口對(duì)預(yù)防性的衛(wèi)生防疫服務(wù)需求相對(duì)較低，(24)D. Bauer, D. Lakdwalla, and J. Reif, “Mortality Risk, Insurance, and the Value of Life,” NBER Working Paper: 25055， 2018.容易造成醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)的持續(xù)性分化。

在公共品和公共服務(wù)供給上，地方政府的意愿與財(cái)政保障能力均會(huì)影響包括衛(wèi)生防疫服務(wù)在內(nèi)的公共服務(wù)提供水平，而這主要受到財(cái)政分權(quán)體制及其衍生的績(jī)效考核影響。財(cái)政分權(quán)理論的發(fā)展為優(yōu)化地方政府支出結(jié)構(gòu)提供了理論基礎(chǔ)。Tiebout引領(lǐng)了西方傳統(tǒng)財(cái)政分權(quán)理論的發(fā)展，強(qiáng)調(diào)在一定條件下，財(cái)政分權(quán)體制相對(duì)于集權(quán)機(jī)制更能夠提高國(guó)家公共品的供給水平。(25)C. Tiebout, “A Pure Theory of Local Expenditure,” Journal of Political Economy 64.5 (1956): 416-424.之后許多學(xué)者均通過(guò)實(shí)證研究驗(yàn)證了財(cái)政分權(quán)體制對(duì)于政府治理及公共服務(wù)水平的正向效應(yīng)。(26)R. M. Bird, “On Measuring Fiscal Centralization and Fiscal Balance in Federal States,” Government and Policy 4.4 (1986)： 389-404； P. Salinas, and A. Solé-Ollé, “Partial Fiscal Decentralization Reforms and Educational Outcomes: A Difference-in-differences Analysis for Spain,” Journal of Urban Economics 107 (2018): 31-46； T. Sanogo, “Does Fiscal Decentralization Enhance Citizens’ Access to Public Services and Reduce Poverty? Evidence from Cte d’Ivoire Municipalities in a Conflict Setting,” World Development 113 (2019): 204-221.但部分學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，財(cái)政分權(quán)的不完善性對(duì)地方政府的支出結(jié)構(gòu)與效率等會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響。例如，財(cái)政分權(quán)改革在賦予地方政府較大財(cái)政管理權(quán)限的同時(shí)，會(huì)加大地方政府的財(cái)政壓力，加劇政府間財(cái)政競(jìng)爭(zhēng)，最終導(dǎo)致地方政府支出結(jié)構(gòu)的扭曲和效率的降低。(27)M. Keen, and M. March, “Fiscal Competition and the Pattern of Public Speeding,” Journal of Public Economics 66.1 (1997): 33-53； E. Zhuravskaya, “Incentives to Provide Local Public Goods: Fiscal Federalism, Russian Style,” Journal of Public Economics 76.3 (2000): 337-368.同時(shí)，財(cái)政分權(quán)體制下的地方政府容易被利益集團(tuán)捕獲或缺乏有效約束，(28)P. Bardhan, and D. Mookherjee, “Capture and Governance at Local and National Levels,” American Economic Review 90.90 (2000): 135-139； Y. Qian, and B. R. Weingast, “Federalism as a Commitment to Preserving Market Incentives,” Journal of Economics Perspectives 11.4 (1997): 83-92.其公共產(chǎn)品的供給能力和治理水平會(huì)得到弱化。我國(guó)的財(cái)政分權(quán)是局部的、不完全的非公共財(cái)政體制下的分權(quán)。(29)周業(yè)安、章泉：《財(cái)政分權(quán)、經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和波動(dòng)》，《管理世界》2008年第3期。隨著政府公共資源配置權(quán)力的擴(kuò)大，以及財(cái)政分權(quán)體制衍生出對(duì)地方政府以GDP為主的績(jī)效考核體系，有效推動(dòng)了當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，(30)Y. Ding, M. Q. Alexander, and K. Cem, “Fiscal Decentralization, Fiscal Reform, and Economic Growth in China,” China Economic Review 53 (2019): 152-167；詹新宇、劉文彬：《中國(guó)式財(cái)政分權(quán)與地方經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)目標(biāo)管理——來(lái)自省、市政府工作報(bào)告的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)》，《管理世界》2020年第3期。但也因此導(dǎo)致地方政府“重基本建設(shè)”現(xiàn)象，從而降低民生性公共服務(wù)的供給水平。(31)周黎安：《晉升博弈中政府官員的激勵(lì)與合作——兼論我國(guó)地方保護(hù)主義和重復(fù)建設(shè)問(wèn)題長(zhǎng)期存在的原因》，《經(jīng)濟(jì)研究》2004年第6期；周黎安：《中國(guó)地方官員的晉升錦標(biāo)賽模式研究》，《經(jīng)濟(jì)研究》2007年第7期；張軍、高遠(yuǎn)等：《中國(guó)為什么擁有了良好的基礎(chǔ)設(shè)施？》，《經(jīng)濟(jì)研究》2007年第3期；傅勇、張晏：《中國(guó)式分權(quán)與財(cái)政支出結(jié)構(gòu)偏向：為增長(zhǎng)而競(jìng)爭(zhēng)的代價(jià)》，《管理世界》2007年第3期；龔鋒、盧洪友：《公共支出結(jié)構(gòu)、偏好匹配與財(cái)政分權(quán)》，《管理世界》2009年第1期；Y. Hao, J. Liu, Z. Lu, R. Shi, and H.Wu, “Impact of Income Inequality and Fiscal Decentralization on Public Health: Evidence from China,” Economic Modelling 94 (2021): 934-944.與此同時(shí)，我國(guó)1994年實(shí)施分稅制改革后，財(cái)權(quán)重心上移；之后的2002年所得稅改革、2006年農(nóng)業(yè)稅取消等進(jìn)一步加劇了地方政府收支矛盾。隨著財(cái)政分權(quán)改革的深入，央地兩級(jí)政府的財(cái)政事權(quán)與支出責(zé)任逐漸明晰。例如，國(guó)務(wù)院辦公廳于2018年發(fā)布《醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中央與地方財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革方案》，明確了中央政府和省級(jí)政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的分擔(dān)比例，但未進(jìn)一步明確到省以下層面，在不同地方政府層面以及地方政府各個(gè)層級(jí)之間一定程度上仍存在權(quán)責(zé)不平衡的問(wèn)題。整體而言，地方政府主觀上沒(méi)有意愿、客觀上也沒(méi)有充分的能力去投入大量資源到醫(yī)療衛(wèi)生(特別是衛(wèi)生防疫)領(lǐng)域，從而導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生等公共服務(wù)供給的相對(duì)弱化。

在經(jīng)歷SARS疫情的沖擊后，國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為基于強(qiáng)傳染性疾病的特征，政府公共財(cái)政應(yīng)為及時(shí)化解公共危機(jī)提供財(cái)力保障。(32)劉尚希、陳少?gòu)?qiáng)：《構(gòu)建公共財(cái)政應(yīng)急反應(yīng)機(jī)制》，《財(cái)政研究》2003年第8期。特別是在疫情暴發(fā)初始階段，充分有效的預(yù)防準(zhǔn)備有可能杜絕突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的蔓延，故在調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)的同時(shí)需要加大對(duì)衛(wèi)生防疫的投入力度。(33)孫開(kāi)：《SARS疫情的財(cái)政思考》，《財(cái)經(jīng)問(wèn)題研究》2003年第12期。但現(xiàn)實(shí)中卻不盡如人意。例如，公共衛(wèi)生問(wèn)題越是嚴(yán)重的地區(qū)，其得到的政府支持卻越少；(34)孟慶躍、李仁中等：《財(cái)政分權(quán)和公共衛(wèi)生服務(wù): 山東省四縣區(qū)結(jié)核病控制籌資分析》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2003年第10期。直轄市的區(qū)級(jí)疾控機(jī)構(gòu)存在經(jīng)費(fèi)下達(dá)時(shí)間較晚、執(zhí)行效率較低等問(wèn)題。(35)陳勇、吳春峰等：《上海區(qū)級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障現(xiàn)狀：對(duì)財(cái)政事權(quán)與支出責(zé)任劃分的啟示》，《中國(guó)衛(wèi)生資源》2020年第1期。因此，地方政府應(yīng)結(jié)合區(qū)域財(cái)政能力和承擔(dān)的疾控任務(wù)合理分配事權(quán)職責(zé)和支出責(zé)任，并進(jìn)一步明晰和優(yōu)化政府間權(quán)責(zé)關(guān)系。

(三) 文獻(xiàn)評(píng)述與研究思路

“重醫(yī)療、輕預(yù)防”現(xiàn)象由來(lái)已久，已有文獻(xiàn)主要在法律法規(guī)建設(shè)、醫(yī)療衛(wèi)生資源供給、經(jīng)費(fèi)保障和人員配置等方面對(duì)此問(wèn)題展開(kāi)分析，也有研究對(duì)劃分醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生防疫服務(wù)的結(jié)構(gòu)進(jìn)行了有益探索，(36)龔鋒、盧洪友：《財(cái)政分權(quán)與地方公共服務(wù)配置效率——基于義務(wù)教育和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的實(shí)證研究》，《經(jīng)濟(jì)評(píng)論》2013年第1期；儲(chǔ)德銀、韓一多、張同斌：《財(cái)政分權(quán)、公共部門效率與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給》，《財(cái)經(jīng)研究》2015年第5期。但目前為止較少有研究分析其存在的問(wèn)題和原因。綜上所述，本文主要從以下兩個(gè)角度進(jìn)行闡釋：首先，從財(cái)政體制展開(kāi)分析，認(rèn)為“重醫(yī)療、輕預(yù)防”現(xiàn)象受到中國(guó)式財(cái)政分權(quán)因素的影響。財(cái)政體制改革進(jìn)程中的權(quán)責(zé)不匹配問(wèn)題使得地方政府長(zhǎng)期面臨較大的財(cái)政壓力，疊加中央對(duì)地方政府以經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)為主的績(jī)效考核導(dǎo)向，地方政府既沒(méi)有充分的財(cái)政能力也沒(méi)有內(nèi)在的意愿去大量提供民生性公共品，特別是短期難以見(jiàn)效的衛(wèi)生防疫服務(wù)。因此，財(cái)政分權(quán)體制可能導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生公共服務(wù)特別是衛(wèi)生防疫服務(wù)的供給不足；其次，本文考慮了人口結(jié)構(gòu)老齡化程度加深的因素。即我國(guó)作為人口大國(guó)，老齡化程度加深會(huì)催生龐大的醫(yī)療診治需求，而對(duì)預(yù)防性的衛(wèi)生防疫需求相對(duì)不足，致使資源被更多地配置到醫(yī)療機(jī)構(gòu)而不是疾控中心。上述因素均導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)逐漸異化，成為地方政府在面臨突發(fā)性公共衛(wèi)生事件時(shí)應(yīng)對(duì)能力不足的重要原因。本文分析路徑如圖1所示，下文將驗(yàn)證這一現(xiàn)象及影響因素。

圖1 財(cái)政分權(quán)體制、老齡化與醫(yī)療衛(wèi)生供給差異化的分析路徑

二、 變量選取、模型構(gòu)建與數(shù)據(jù)描述性統(tǒng)計(jì)

(一) 變量選擇與數(shù)據(jù)來(lái)源

1. 被解釋變量。為了進(jìn)一步研究醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的結(jié)構(gòu)性變化，本文借鑒陳碩和傅勇等學(xué)者的做法，選擇“十萬(wàn)人均疾控中心衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”作為被解釋變量，即用各省(直轄市、自治區(qū))疾控中心所配置衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的人均水平來(lái)刻畫衛(wèi)生防疫服務(wù)供給水平。(37)陳碩：《分稅制改革、地方財(cái)政自主權(quán)與公共品供給》，《經(jīng)濟(jì)學(xué)(季刊)》2010年第4期；傅勇：《財(cái)政分權(quán)、政府治理與非經(jīng)濟(jì)性公共物品供給》，《經(jīng)濟(jì)研究》2010年第8期。不同于專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(如?？萍膊》乐卧?、婦幼保健院)同時(shí)承擔(dān)治療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)，疾控中心僅承擔(dān)公共衛(wèi)生防控服務(wù)，(38)可參照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的《健康產(chǎn)業(yè)統(tǒng)計(jì)分類(2019)》。更能直觀地體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)中衛(wèi)生防疫是否相對(duì)弱化的特征。

2. 核心解釋變量?！柏?cái)政分權(quán)”解釋變量用“地方人均財(cái)政支出/中央人均財(cái)政支出”來(lái)刻畫，以代表各地方政府財(cái)力與事權(quán)的匹配程度。(39)陳碩、高琳：《央地關(guān)系：財(cái)政分權(quán)度量及作用機(jī)制再評(píng)估》，《管理世界》2012年第6期；J. Jia, Q. Guo, and J. Zhan, “Fiscal Decentralization and Local Expenditure Policy in China,” China Economic Review 28.1 (2014): 107-122.各地區(qū)人口老齡化程度則以“老齡化率”來(lái)刻畫，具體以“65歲以上人口占總?cè)丝诘谋壤庇?jì)算。

3. 控制變量。本文主要設(shè)置了“人均GDP”、“GDP增長(zhǎng)率”、“城鎮(zhèn)化率”、“產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)”、“人口規(guī)模”、“人均醫(yī)療衛(wèi)生支出”、“失業(yè)率”、“文盲率”作為控制變量。

(二) 模型設(shè)定與變量描述性統(tǒng)計(jì)

為了分析財(cái)政分權(quán)體制、人口老齡化對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生供給的差異化作用，本文構(gòu)建計(jì)量模型，如公式(1)所示：

pmtp_cdcit=α0+α1fd_expit+α2oldit+

(1)

其中，pmtp_cdc為被解釋變量“十萬(wàn)人均疾控中心衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”，fd_exp和old分別為核心解釋變量“財(cái)政(支出)分權(quán)程度”和“老齡化率”，X代表各控制變量，i代表不同省(市)區(qū)，t代表不同年份，μt代表時(shí)間性干擾，φi代表個(gè)體性干擾，εit代表隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)。

本文選取2002—2019年《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》、《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》、《中國(guó)財(cái)政年鑒》的省級(jí)層面相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和計(jì)算，通過(guò)描述性統(tǒng)計(jì)(見(jiàn)表1)可知各地區(qū)“財(cái)政(支出)分權(quán)程度”、“老齡化率”、“十萬(wàn)人均疾控中心衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”等指標(biāo)均有較大的差異。

表1 數(shù)據(jù)描述性統(tǒng)計(jì)

三、 實(shí)證分析與穩(wěn)健性檢驗(yàn)

(一) 基準(zhǔn)回歸分析

根據(jù)VIF(方差膨脹系數(shù))檢驗(yàn)結(jié)果，所有變量的VIF值均小于安全值10，均值為3.85，表明各變量間多重共線性問(wèn)題不顯著；同時(shí)，本文通過(guò)Hausman檢驗(yàn)選擇固定效應(yīng)模型，在此基礎(chǔ)上控制個(gè)體和時(shí)間效應(yīng)進(jìn)行雙向固定效應(yīng)估計(jì)。

表2第II列的回歸結(jié)果顯示：(1)“財(cái)政分權(quán)”(fd_exp)對(duì)“人均疾控中心衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”(pmtp_cdc)的影響在1%水平上顯著為負(fù)，這意味著我國(guó)地方政府財(cái)政分權(quán)程度越高，各地區(qū)衛(wèi)生防疫服務(wù)的供給水平越低。由于地方政府長(zhǎng)期面臨權(quán)責(zé)不匹配問(wèn)題和經(jīng)濟(jì)導(dǎo)向的績(jī)效考核激勵(lì)，致使其更注重當(dāng)下的經(jīng)濟(jì)建設(shè)，而沒(méi)有充足的資源和意愿加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生等社會(huì)公共服務(wù)，特別是不容易量化評(píng)價(jià)且見(jiàn)效周期長(zhǎng)的衛(wèi)生防疫服務(wù)；(2)“老齡化率”(old)對(duì)“人均疾控中心衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”變量的影響顯著為負(fù)。對(duì)此可能的解釋是，在財(cái)政資源和激勵(lì)機(jī)制的約束下，老年人口的增加對(duì)醫(yī)療診治服務(wù)產(chǎn)生了巨大的需求，對(duì)衛(wèi)生防疫服務(wù)需求相對(duì)較低，衛(wèi)生技術(shù)人員等醫(yī)護(hù)資源更多地配置到醫(yī)院，從而對(duì)疾控中心衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量產(chǎn)生擠出效應(yīng)。

為了進(jìn)一步闡釋“重醫(yī)療、輕預(yù)防”現(xiàn)象，更直觀地展示財(cái)政分權(quán)與人口老齡化對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的結(jié)構(gòu)性影響，本文將“每萬(wàn)人均醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”(pmtp_hos)作為被解釋變量重新進(jìn)行回歸。表2第IV列結(jié)果顯示，人口老齡化對(duì)于醫(yī)療診治服務(wù)的供給具有顯著的正向促進(jìn)作用，這也意味著老齡化因素對(duì)于醫(yī)療診治服務(wù)和衛(wèi)生防疫服務(wù)供給可能產(chǎn)生了相反的影響。另外，本文將“每萬(wàn)人均總衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)”(pmtp_total)作為被解釋變量進(jìn)一步觀察總量層面的影響。表2第VI列的回歸結(jié)果表明，“老齡化率”變量系數(shù)顯著為正，這表明我國(guó)人口老齡化程度的提高加大了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給，但從結(jié)構(gòu)上看這一增長(zhǎng)主要源自醫(yī)療診治服務(wù)供給(而并非衛(wèi)生防疫服務(wù))。同時(shí)，在表2中第I、III、V列展示的回歸結(jié)果顯示，當(dāng)未控制人口老齡化因素時(shí)，老齡化產(chǎn)生的效應(yīng)會(huì)部分被財(cái)政分權(quán)變量所吸收，具體體現(xiàn)為財(cái)政分權(quán)會(huì)對(duì)衛(wèi)生防疫服務(wù)供給產(chǎn)生更明顯的負(fù)向效應(yīng)(負(fù)數(shù)系數(shù)變?。?0.535→-0.554)，對(duì)醫(yī)療診治服務(wù)和總體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)則降低了負(fù)向效應(yīng)(負(fù)數(shù)系數(shù)變大：-0.848→-0.797)。因此，在考察財(cái)政分權(quán)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的影響時(shí)，不考慮人口老齡化很可能會(huì)使得研究結(jié)果被低估。同時(shí)，這一結(jié)果對(duì)分析醫(yī)療公共服務(wù)供給差異化具有較大的政策含義，特別是在重大公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)，長(zhǎng)期積累的公共衛(wèi)生資源供給不足問(wèn)題極有可能導(dǎo)致應(yīng)急管理缺位。

表2 基準(zhǔn)回歸結(jié)果

(二) 穩(wěn)健性檢驗(yàn)

1. 替換被解釋變量

為了進(jìn)一步增強(qiáng)前述實(shí)證結(jié)果的穩(wěn)健性，本文將被解釋變量分別替換為“各省疾控中心衛(wèi)生技術(shù)人員/醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員”(cdc_hos)以及“各省疾控中心衛(wèi)生技術(shù)人員/總衛(wèi)生技術(shù)人員”(cdc_total)，構(gòu)建計(jì)量方程并進(jìn)行檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，財(cái)政分權(quán)與老齡化對(duì)被解釋變量(cdc_hos和cdc_total)的影響顯著為負(fù)(見(jiàn)表3)，表明近年來(lái)我國(guó)疾控中心資源投入較之醫(yī)院及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體而言較為薄弱。

表3 替換被解釋變量的穩(wěn)健性檢驗(yàn)結(jié)果

2. 替換解釋變量

首先，本文將“財(cái)政支出分權(quán)”替代為“財(cái)政收入分權(quán)”(fd_rev)(40)財(cái)政收入分權(quán)程度=地方人均財(cái)政收入/中央人均財(cái)政收入。后構(gòu)建計(jì)量方程進(jìn)行檢驗(yàn)，表4第I列的結(jié)果表明，財(cái)政收入分權(quán)和老齡化對(duì)被解釋變量的影響依然顯著為負(fù)。

其次，本文分別采用“老年撫養(yǎng)比”(aedr)、“人口自然增長(zhǎng)率”(npgr)(41)人口自然增長(zhǎng)率相對(duì)于老齡化率而言是反向指標(biāo)。和“老少比”(car)作為老齡化程度的替代變量。其中，“老年撫養(yǎng)比”以老年人口數(shù)(≥65歲)與勞動(dòng)年齡人口數(shù)(15～64歲)之比計(jì)算，“人口自然增長(zhǎng)率”為出生率與死亡率的差，“老少比”以65歲以上人口與0～14歲人口的比例來(lái)衡量。估計(jì)結(jié)果如表4第II、III、IV列所示，各項(xiàng)系數(shù)均表明：受財(cái)政支出分權(quán)和人口老齡化因素的共同影響，顯著降低了衛(wèi)生防疫服務(wù)的供給。

表4 替換解釋變量的穩(wěn)健性檢驗(yàn)結(jié)果

最后，考慮到直轄市存在一定的特殊性，故本文在剔除了北京、天津、上海和重慶四個(gè)直轄市之后對(duì)剩余樣本重新進(jìn)行了回歸。結(jié)果如表5第I列所示，財(cái)政支出分權(quán)和老齡化率的系數(shù)依然顯著為負(fù)。

根據(jù)上述估計(jì)結(jié)果可以看出，核心解釋變量的估計(jì)系數(shù)符號(hào)與顯著性水平均與此前所做的基準(zhǔn)估計(jì)相吻合，回歸結(jié)果較為穩(wěn)健。

四、 異質(zhì)性分析、內(nèi)生性檢驗(yàn)與拓展分析

(一) 異質(zhì)性分析

為了考察基準(zhǔn)回歸結(jié)果在不同區(qū)域間是否存在異質(zhì)性，本文引入了地區(qū)虛擬變量，并將東部地區(qū)作為對(duì)照組。若省份屬于中部地區(qū)(mid)，則mid取值為1，否則為0；若為西部地區(qū)(west)，則west取值為1，否則為0。

表5第II列的結(jié)果顯示，交互項(xiàng)fd_exp*mid的系數(shù)顯著為負(fù)，說(shuō)明與對(duì)照組東部地區(qū)相比，中部地區(qū)財(cái)政分權(quán)對(duì)衛(wèi)生防疫服務(wù)供給的弱化作用更明顯。多年來(lái)，中央政府通過(guò)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付等方式加大對(duì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的支持力度，對(duì)提升西部地區(qū)財(cái)力起到了重要作用；而中部地區(qū)面臨較大的人口壓力和公共服務(wù)供給負(fù)擔(dān)，人均財(cái)政支出長(zhǎng)期低于西部和東部，且差距逐步擴(kuò)大，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域亦是如此。因此，中部地區(qū)地方政府在財(cái)力并不充裕的情況下，更缺乏激勵(lì)提供具有預(yù)防性質(zhì)的衛(wèi)生防疫服務(wù)。此外，交互項(xiàng)old*west的系數(shù)顯著為正，說(shuō)明西部地區(qū)人口老齡化對(duì)于衛(wèi)生防疫服務(wù)供給的負(fù)向影響不如東部地區(qū)明顯。事實(shí)上，人口老齡化也呈現(xiàn)明顯的區(qū)域不平衡性，西部地區(qū)的老齡化問(wèn)題并不如東部和中部地區(qū)嚴(yán)峻，(42)據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局第七次全國(guó)人口普查結(jié)果，以各省人口數(shù)量加權(quán)計(jì)算，西部地區(qū)的老齡化率為13.13%，東部和中部地區(qū)分別為13.35%和14.13%。在受益于財(cái)政資源傾斜的同時(shí)，西部地區(qū)老年人口對(duì)于醫(yī)療診治資源的需求以及對(duì)于衛(wèi)生防疫服務(wù)的沖擊相較于東部地區(qū)而言更低。

(二) 內(nèi)生性檢驗(yàn)

考慮到模型中可能存在的內(nèi)生性問(wèn)題，本文借鑒郭慶旺和賈俊雪(2010)、董志強(qiáng)等(2012)的研究，(43)郭慶旺、賈俊雪：《財(cái)政分權(quán)、政府組織結(jié)構(gòu)與地方政府支出規(guī)?！罚督?jīng)濟(jì)研究》2010年第11期；董志強(qiáng)、魏下海、湯燦晴：《人口老齡化是否加劇收入不平等？——基于中國(guó)(1996—2009)的實(shí)證研究》，《人口研究》2012年第5期。分別采用“財(cái)政分權(quán)”和“人口老齡化”滯后一期值作為工具變量，使用兩階段最小二乘法(2SLS)進(jìn)行檢驗(yàn)?；貧w結(jié)果顯示，二者均顯著為負(fù)(見(jiàn)表5第III列)，與基準(zhǔn)回歸結(jié)果一致。若隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)存在序列相關(guān)，那么，內(nèi)生變量的滯后項(xiàng)作為工具變量便不能滿足外生性條件。因此，為滿足相關(guān)性和外生性，參照已有相關(guān)做法，(44)Y. Liu, J. Martinez-Vazquez, and A. M. Wu, “Fiscal Decentralization, Equalization, and Intra-provincial Inequality in China,”International Tax and Public Finance 24 (2017): 248-281；詹新宇、劉文彬：《中國(guó)式財(cái)政分權(quán)與地方經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)目標(biāo)管理——來(lái)自省、市政府工作報(bào)告的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)》，《管理世界》2020年第3期。本文將各省相鄰地區(qū)以人口數(shù)量加權(quán)平均的“財(cái)政分權(quán)”程度和“老齡化率”并滯后一期作為財(cái)政分權(quán)和老齡化率的工具變量重新進(jìn)行估計(jì)，結(jié)果見(jiàn)表5第IV列，兩個(gè)核心解釋變量系數(shù)均顯著為負(fù)。

此外，本文對(duì)上述工具變量的有效性進(jìn)行了檢驗(yàn)。由于選取的工具變量個(gè)數(shù)正好等于內(nèi)生變量個(gè)數(shù)，故不存在過(guò)度識(shí)別問(wèn)題。同時(shí)，根據(jù)2SLS一階段回歸結(jié)果，工具變量與內(nèi)生變量具有相關(guān)性。Cragg-Donald Wald F統(tǒng)計(jì)量也均大于安全值10，拒絕工具變量是弱工具變量的原假設(shè)。(45)D. Staiger, and J. H. Stock, “Instrumental Variables Regression with Weak Instruments,” Econometrica 65.3 (1997): 1-30.這說(shuō)明通過(guò)弱工具變量檢驗(yàn)，上述工具變量整體有效，故本文基準(zhǔn)回歸結(jié)果較為可靠。

(三) 拓展分析：疾控人員編制標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施有效性

為了強(qiáng)化政府基本公共衛(wèi)生服務(wù)職能，加強(qiáng)重大疾病防控和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急體系與隊(duì)伍建設(shè)，2014年發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)疾病預(yù)防控制中心機(jī)構(gòu)編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》(以下簡(jiǎn)稱《通知》)對(duì)各地區(qū)疾控人員的配置設(shè)立了標(biāo)準(zhǔn)。但這一政策的實(shí)施是否有效呢？

基于《通知》的人員編制核定要求，(46)《通知》中提到：“疾病預(yù)防控制中心的人員編制以省、自治區(qū)、直轄市為單位……原則上按照各省、自治區(qū)、直轄市常住人口(以第六次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)為準(zhǔn))萬(wàn)分之1.75的比例核定；地域面積在50萬(wàn)平方公里以上且人口密度小于25人/平方公里的省、自治區(qū)，可按照不高于本地區(qū)常住人口萬(wàn)分之3的比例核定?！北疚母鶕?jù)2013年各省疾控人員與第六次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)(47)數(shù)據(jù)分別來(lái)自于《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》和國(guó)家統(tǒng)計(jì)局官網(wǎng)。進(jìn)行計(jì)算后，發(fā)現(xiàn)北京等9個(gè)地區(qū)配置超標(biāo)，天津等19個(gè)地區(qū)配置未達(dá)標(biāo)，內(nèi)蒙古、青海、西藏和新疆則均屬于依照萬(wàn)分之3的比例核定的特殊類別，但2013年西藏的疾控人員配置超過(guò)了這一標(biāo)準(zhǔn)，故這項(xiàng)政策只針對(duì)其他3個(gè)省(自治區(qū))未形成有效約束。同時(shí)，《通知》規(guī)定未達(dá)標(biāo)的省份需要補(bǔ)充疾控人員，疾控人員配置超標(biāo)的省份根據(jù)《通知》規(guī)定和財(cái)政預(yù)算約束需調(diào)減疾控人員編制數(shù)量，因而可以形成一個(gè)準(zhǔn)自然實(shí)驗(yàn)，即將除西藏外的特殊省份作為控制組，未達(dá)標(biāo)和超標(biāo)省份分別作為處理組予以雙重差分。本文構(gòu)建如下模型進(jìn)行估計(jì)：

Yit=α+δTreati×Postt+μt+φi+eit

(2)

其中，Treat為政策實(shí)施虛擬變量，Post為時(shí)間虛擬變量，均取值0或1；Treat×Post表示政策實(shí)施分組變量與時(shí)間變量的交叉項(xiàng)，δ是本文主要關(guān)注的參數(shù)?？紤]到政策實(shí)施前后時(shí)間窗口的平衡，減輕長(zhǎng)時(shí)間跨度的影響，本文利用2009—2019年的數(shù)據(jù)進(jìn)行檢驗(yàn)，同時(shí)將各省歷年的疾控人員均除以第六次人口普查公布的各省常住人口數(shù)，從而得到被解釋變量“每萬(wàn)人疾控人員數(shù)”。表6第I列的回歸結(jié)果表明，未達(dá)標(biāo)×特殊組和超標(biāo)×特殊組在政策沖擊后均沒(méi)有明顯差異，即未達(dá)標(biāo)的省份并未有效地補(bǔ)充疾控中心人員，而超標(biāo)省份也沒(méi)有明顯地縮減機(jī)構(gòu)人員。

考慮到控制組變量數(shù)較少，本文更加關(guān)注的是未達(dá)標(biāo)省份在政策前后疾控人員配置的變動(dòng)情況?！锻ㄖ访鞔_指出：“現(xiàn)有編制比例高于本標(biāo)準(zhǔn)的省、自治區(qū)、直轄市，可暫維持現(xiàn)有人員編制總額不變，不再新增人員編制。”因此，本文進(jìn)一步將超標(biāo)省份和特殊省份合并作為控制組，將未達(dá)標(biāo)的省份作為實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行雙重差分估計(jì)。表6第II列的結(jié)果顯示，兩個(gè)組別在政策沖擊后也不存在顯著差異。進(jìn)一步對(duì)其進(jìn)行平行趨勢(shì)檢驗(yàn)后，發(fā)現(xiàn)在上述政策沖擊前實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組趨勢(shì)基本一致，而2014年政策實(shí)施之后兩個(gè)組別均沒(méi)有出現(xiàn)顯著異動(dòng)，這表明這項(xiàng)關(guān)于疾控中心人員配置標(biāo)準(zhǔn)的政策并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期效果。

五、 結(jié)論與對(duì)策建議

(一) 結(jié)論與討論

為了提高應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力，完善公共衛(wèi)生事業(yè)投入體制，本文從財(cái)政分權(quán)和老齡化的視角對(duì)“重醫(yī)療、輕預(yù)防”現(xiàn)象進(jìn)行了詮釋。根據(jù)2002—2019年省級(jí)面板數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)證分析后發(fā)現(xiàn)，財(cái)政分權(quán)與人口老齡化程度加深將導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)呈現(xiàn)結(jié)構(gòu)性變化，且衛(wèi)生防疫服務(wù)供給更不充分。具體而言，一方面，財(cái)政分權(quán)體制下的地方政府財(cái)政事權(quán)與支出責(zé)任不匹配，地方政府因面臨經(jīng)濟(jì)績(jī)效考核壓力和晉升激勵(lì)而導(dǎo)致其缺少能力和意愿去增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給，特別是短期內(nèi)無(wú)法見(jiàn)效的衛(wèi)生防疫服務(wù)；另一方面，老齡化程度的加深使社會(huì)產(chǎn)生較大的診治需求，受醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)偏好、疾病譜演變等因素影響，老年人群對(duì)預(yù)防性衛(wèi)生防疫服務(wù)的需求相對(duì)萎縮，從而加大了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)性分化。值得注意的是，本文對(duì)2014年公布的一項(xiàng)關(guān)于疾控人員編制標(biāo)準(zhǔn)政策進(jìn)行分析后，發(fā)現(xiàn)其實(shí)施效果并不明顯。

在財(cái)力保障缺乏、老年人群需求差異化，以及相關(guān)疾控人員改革政策未能充分貫徹與執(zhí)行等因素的疊加作用下，地方政府衛(wèi)生防疫服務(wù)和突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理水平普遍受到較大影響。這將導(dǎo)致產(chǎn)生巨大的直接應(yīng)急處置成本、間接經(jīng)濟(jì)機(jī)會(huì)成本和社會(huì)秩序成本。根據(jù)Chen et al.(2022)測(cè)算，(48)J. Chen, W. Chen, E. Liu, J. Luo, and Z. M. Song, “The Economic Cost of Locking down like China: Evidence from City-to-City Truck Flows,” Working Paper, 2022.從短期來(lái)看，對(duì)北上廣深四個(gè)特大城市實(shí)施一個(gè)月的全域靜態(tài)管理將使國(guó)民實(shí)際收入減少8.6%；其中，11%是由全域靜態(tài)管理的溢出效應(yīng)所帶來(lái)的；從長(zhǎng)期來(lái)看，將對(duì)居民儲(chǔ)蓄、投資等產(chǎn)生難以估量的負(fù)面影響。最重要的是，人民群眾(特別是老年人)的生命安全和心理健康將受到較大影響。

(二) 對(duì)策建議

未雨綢繆?！爸蒯t(yī)療、輕預(yù)防”現(xiàn)象及后果表明，預(yù)防性公共服務(wù)的投入不足將導(dǎo)致更為龐大的醫(yī)療診治費(fèi)用，產(chǎn)生高額的應(yīng)急處置成本。隨著我國(guó)人口老齡化程度的加深，人口結(jié)構(gòu)發(fā)生了巨大變化，且已有的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)表明老年人口更容易受重大公共衛(wèi)生事件(如新冠肺炎疫情)的影響。應(yīng)積極優(yōu)化財(cái)政分權(quán)結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)央地間財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任的落實(shí)，改善“重醫(yī)療、輕預(yù)防”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給結(jié)構(gòu)，醫(yī)療與預(yù)防并重，共同建設(shè)有效的疾控體系。

1. 改革財(cái)政分權(quán)體制，完善地方政府綜合績(jī)效評(píng)價(jià)方式

財(cái)政分權(quán)體制改革應(yīng)著力于平衡政府間權(quán)責(zé)關(guān)系，進(jìn)一步完善地方政府績(jī)效評(píng)價(jià)方式。首先，應(yīng)進(jìn)一步厘清央地政府間和省內(nèi)政府間的財(cái)政關(guān)系，明晰地方政府的財(cái)政事權(quán)，強(qiáng)化公共服務(wù)支出責(zé)任。同時(shí)，優(yōu)化政府間的轉(zhuǎn)移支付制度和結(jié)構(gòu)，提高欠發(fā)達(dá)地區(qū)的財(cái)力，完善地方公共服務(wù)均等化功能；其次，進(jìn)一步完善地方政府綜合績(jī)效評(píng)價(jià)體系，有效引導(dǎo)地方政府行為。對(duì)地方政府的績(jī)效考核，應(yīng)重視民生類公共產(chǎn)品的提供情況。鑒于衛(wèi)生防疫服務(wù)更容易被忽視，故應(yīng)側(cè)重完善預(yù)防性衛(wèi)生防疫工作評(píng)價(jià)指標(biāo)，如疾控中心應(yīng)急物資配置狀況、人員達(dá)標(biāo)情況等。值得注意的是，醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入本身就具有一定的滯后效應(yīng)，衛(wèi)生防疫建設(shè)的見(jiàn)效周期相對(duì)較長(zhǎng)，但其具有相當(dāng)重要的現(xiàn)實(shí)意義，故地方政府宜采用“短期目標(biāo)+長(zhǎng)期目標(biāo)”相結(jié)合的綜合績(jī)效評(píng)價(jià)方式；最后，地方政府不僅要提高醫(yī)療衛(wèi)生支出，大力推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，還特別要加強(qiáng)各地區(qū)疾控中心建設(shè)及其財(cái)政保障，優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)，規(guī)避“重醫(yī)療、輕預(yù)防”現(xiàn)象。

2. 引入社會(huì)資本，分散老年人口醫(yī)療診治壓力

人口老齡化程度的加深使得醫(yī)護(hù)資源缺口加大，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給整體弱化并產(chǎn)生結(jié)構(gòu)性問(wèn)題。首先，地方政府應(yīng)引導(dǎo)市場(chǎng)資金進(jìn)入，積極促進(jìn)民營(yíng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展；其次，地方政府應(yīng)積極推動(dòng)社會(huì)化養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)，完善養(yǎng)老服務(wù)體系，在優(yōu)先保障特困、空巢等老年人群的基礎(chǔ)上逐步擴(kuò)大覆蓋面，構(gòu)建長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。同時(shí)，醫(yī)保方面，也可逐步考慮覆蓋預(yù)防類項(xiàng)目，尤其是前端的篩查，加強(qiáng)體系化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療診治服務(wù)和衛(wèi)生防疫服務(wù)資源的優(yōu)化配置；最后，積極推動(dòng)醫(yī)療與相關(guān)產(chǎn)業(yè)的結(jié)合。例如，人工智能可以適當(dāng)緩解醫(yī)療資源的緊缺狀況，通過(guò)機(jī)器輔助診斷可以提升診療效率，并且可以提供智慧化的照料服務(wù)，從而節(jié)約醫(yī)護(hù)資源，助力實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生防疫服務(wù)的均衡發(fā)展。

3. 構(gòu)建醫(yī)防協(xié)同機(jī)制，實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域彈性聯(lián)防機(jī)制

地方政府應(yīng)創(chuàng)新醫(yī)防協(xié)同機(jī)制并構(gòu)建跨區(qū)域彈性聯(lián)防機(jī)制。各地區(qū)財(cái)政資源和人口老齡化程度不一，且醫(yī)療衛(wèi)生資源約束也存在較大差異?；诖?，可考慮構(gòu)建跨區(qū)域彈性聯(lián)防機(jī)制以緩解單一地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源不足的狀況，如江浙滬、京津冀、川渝等可實(shí)施包括醫(yī)護(hù)資源等在內(nèi)的應(yīng)急區(qū)域幫扶。同時(shí)，為緩解醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)構(gòu)性失衡并提高資源供給效率，政府應(yīng)積極探索醫(yī)防協(xié)同共享機(jī)制，統(tǒng)一部署疫情防控應(yīng)急預(yù)案，明確疾控中心、醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等在聯(lián)防聯(lián)控過(guò)程中的定位，并在常態(tài)化防控期間構(gòu)建醫(yī)院與疾控中心資源共享渠道，如人員雙向流動(dòng)(兼職和掛職訓(xùn)練等)、信息中心共建(患者流行病學(xué)信息和就診信息等)、實(shí)驗(yàn)室共享等。

4. 加快疾控體系改革，加大公共衛(wèi)生資源要素投入

地方政府應(yīng)進(jìn)一步構(gòu)建穩(wěn)定的公共衛(wèi)生事業(yè)投入機(jī)制。首先，提高疾控機(jī)構(gòu)人員配置標(biāo)準(zhǔn)，提升專業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。從人員配置方面來(lái)看，目前部分地區(qū)仍未達(dá)到疾控人員配置標(biāo)準(zhǔn)且缺口較大(如廣東等地)，故應(yīng)嚴(yán)格落實(shí)疾控中心人員配置標(biāo)準(zhǔn)并適當(dāng)增加編制。2014年公布的《通知》要求，疾控中心增加的編制應(yīng)在地方事業(yè)編制總量?jī)?nèi)調(diào)劑解決。實(shí)際上，受事業(yè)編制總額限制，地方政府提高疾控人員配置比例的積極性并不高，故應(yīng)考慮將地方疾控人員編制單獨(dú)設(shè)立并適當(dāng)增加。為吸引優(yōu)秀的專業(yè)人才、高質(zhì)量地建設(shè)疾控人員隊(duì)伍，應(yīng)設(shè)計(jì)有效的人才薪酬與激勵(lì)制度，建立系統(tǒng)的培訓(xùn)體系和穩(wěn)定的晉升通道；其次，深化疾控機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)改革，增強(qiáng)疾控中心財(cái)政保障。(49)自2002年以來(lái)，雖然我國(guó)疾控中心總體的財(cái)政補(bǔ)助收入有所提高，但總量相對(duì)而言并不高，2019年為577.38億元。在新冠疫情沖擊下，2020年才較快提升至939.61億元。由于疾控中心的職責(zé)是提供純公共品和公共服務(wù)，故更加需要提高政府財(cái)政補(bǔ)助力度，從而強(qiáng)化其公共職能；最后，根據(jù)老齡化程度高的地區(qū)、欠發(fā)達(dá)地區(qū)和廣大農(nóng)村基層等不同領(lǐng)域的特點(diǎn)，強(qiáng)化布局的均衡性，醫(yī)療與預(yù)防并重，充分、合理地配置稀缺的醫(yī)療衛(wèi)生資源，全方位提高應(yīng)急管理能力。