陳惠枚 張 娜 梁久平 吳 謙

1.寶安區(qū)人民醫(yī)院磁共振(廣東 深圳 518101)

2.中國(guó)科學(xué)院深圳先進(jìn)院生物醫(yī)學(xué)成像研究中心(廣東 深圳 518055)

下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)是一種常見(jiàn)的靜脈系統(tǒng)疾病，其發(fā)病率約為1.5‰[1]。DVT除可導(dǎo)致致死性“肺栓塞”外，約50%的患者即使經(jīng)規(guī)范化治療仍在兩年內(nèi)發(fā)展為血栓后綜合征，導(dǎo)致下肢腫脹、疼痛甚至截肢[2]，因此及時(shí)診斷和治療DVT極為重要，有助于預(yù)防“肺栓塞”的發(fā)生和降低血栓后綜合征的發(fā)生率[3-4]。

當(dāng)前可用于DVT臨床檢查的影像方法有多種，包括DSA、超聲、CT以及MRI等[5-6]。DSA是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是該方法為有創(chuàng)性檢查，不僅檢查費(fèi)用高，而且存在電離輻射和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，目前僅在介入治療過(guò)程中使用[7]。超聲則具有檢查方便、費(fèi)用便宜等優(yōu)點(diǎn)，但是受超聲物理性質(zhì)的制約，超聲成像的視野小、穿透深度有限，對(duì)髂靜脈、脛腓干靜脈、肌靜脈等部位的血栓檢查存在困難，尤其是當(dāng)下肢有傷口、嚴(yán)重水腫或打石膏時(shí)，超聲檢查無(wú)法進(jìn)行[8]。CT雖然對(duì)DVT的敏感度和特異性較高，但電離輻射劑量大，現(xiàn)已較少用于DVT 的臨床檢查[9]。磁共振成像具有良好軟組織對(duì)比度、全視野成像以及無(wú)輻射傷害等優(yōu)點(diǎn)，已成功應(yīng)用于DVT臨床檢查[10]，研究表明CE-MRV診斷DVT具有很高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性；但臨床部分患者存在肝腎功能異常，不適合對(duì)影劑檢查。本文擬利用MPRAGE磁共振成像序列，在不使用對(duì)比劑條件下進(jìn)行DVT患者掃描，與CE-MRV成像對(duì)比，探討其診斷DVT的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究已獲得醫(yī)院臨床倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并在檢查前每位患者簽署知情同意書(shū)。從2015年9月至2017年10月共招募43名經(jīng)超聲確診或疑似DVT患者行磁共振檢查，女性20名，男性23名，年齡25～73歲，平均年齡55.9±22.0歲。所有患者均有下肢疼痛、腫脹等癥狀。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：超聲和磁共振的檢查時(shí)間超過(guò)3天；患者有幽閉恐懼癥、腎功能不全(腎小球?yàn)V過(guò)率eGFR＜ 30mL/min/1.73m2)或其它MRI檢查禁忌癥。

1.2 檢查儀器及方法采用西門(mén)子 Avato1.5T磁共振掃描儀，使用12通道的體部線圈及18通道的下肢線圈覆蓋患者全下肢。掃描采取仰臥位、足先進(jìn)的方式。

MPRAGE掃描參數(shù)如下：矩陣=256×256，視野=340mm×340mm，層厚=1.3mm,層數(shù)為224-288，插值重建的圖像空間分辨率為0.65mm×0.65mm×0.65mm，TR=1200ms，TE=1.7ms，F(xiàn)A=18°，TI=250ms，Bandwidth=685Hz/Pixel，并行加速因子為2，采用非選擇性的水激發(fā)脈沖進(jìn)行脂肪抑制，每位患者均需進(jìn)行三站掃描以覆蓋全下肢，掃描時(shí)間約10分鐘。

CE-MRV采用三維快速梯度回波序列進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，在注射對(duì)比劑前先采集一組下肢圖像，在注射對(duì)比劑后當(dāng)對(duì)比劑達(dá)到髂動(dòng)脈時(shí)開(kāi)始采集數(shù)據(jù)，并反復(fù)采集3次以抓取到對(duì)比劑充盈靜脈血管的最佳圖像。掃描參數(shù)如下：矩陣=288×288，視野=360mm×360mm，層厚=1.1mm,層數(shù)為224-288，插值重建的圖像空間分辨率為0.65mm×0.65mm×0.65mm，TR=2.8ms，TE=1.6ms，F(xiàn)A=18°，Bandwidth=685Hz/Pixel，并行加速因子為3，采用頻率選擇飽和脈沖進(jìn)行脂肪抑制，每位患者均需進(jìn)行三站掃描以覆蓋全下肢，一次全下肢掃描的時(shí)間為27s。

采用釓對(duì)比劑((Magnevist;Bayer,Germany)，使用的劑量為30mL(469.01mg/mL),通過(guò)手臂靜脈團(tuán)注對(duì)比劑，注射速率為3.0mL/s,在對(duì)比劑注射完成后再接著以相同速率注射20mL生理鹽水。

1.3 圖像分析圖像分析采用圖形處理工作站(Leonardo;Siemens AG，Germany)進(jìn)行分析，由兩位具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)師雙盲下分別獨(dú)立分析MPRAGE和CE-MRV圖像意見(jiàn)不一致時(shí)，討論后決定。將下肢靜脈分為：髂總靜脈、髂內(nèi)靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、股淺靜脈、股深靜脈、腘靜脈、脛腓干靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、腓靜脈、大隱靜脈和小隱靜脈等共13個(gè)節(jié)段。對(duì)各靜脈節(jié)段的圖像質(zhì)量和診斷信心分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分，并分別獨(dú)立判斷各個(gè)靜脈節(jié)段內(nèi)是否存在靜脈血栓。

MPRAGE診斷血栓的定義為靜脈管腔內(nèi)存在比肌肉組織高的信號(hào)；CE-MRV的定義為靜脈管腔內(nèi)存在黑色充盈缺損。圖像質(zhì)量和診斷信心分?jǐn)?shù)均按四分法進(jìn)行(1-差；4-好)，其中圖像質(zhì)量評(píng)分的具體標(biāo)準(zhǔn)為：1-最差，圖像信噪比差、脂肪信號(hào)抑制不佳、存在嚴(yán)重血流偽影，不能用于診斷；2-一般，圖像信噪比較好、脂肪信號(hào)抑制較好、存在輕微血流偽影，可以用于診斷；3-較好，圖像信噪比較好，脂肪信號(hào)抑制較好，不存在血流偽影，可以用于診斷；4-好，圖像信噪比好，脂肪信號(hào)抑制佳、不存在血流偽影，可以用于診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，分析內(nèi)容包括：(1)計(jì)算圖像質(zhì)量和診斷信心分?jǐn)?shù)的平均值和標(biāo)準(zhǔn)偏差；(2)使用秩和檢驗(yàn)分別比較MPRAGE和CE-MRV的圖像質(zhì)量、診斷信心的差異，當(dāng)P＜0.05時(shí)，認(rèn)為存在顯著性差異。

2 結(jié) 果

所有43名患者均成功進(jìn)行磁共振掃描，無(wú)任何不良反應(yīng)出現(xiàn)，共獲得并分析1118個(gè)靜脈節(jié)段。血栓在MPRAGE圖像上顯示比周圍肌肉組織稍高的信號(hào)(圖1A)，而在CE-MRV圖像上則顯示為靜脈管腔的充盈缺損(圖1B)。MPRAGE顯示的血栓大小、形態(tài)及分布范圍等均與CE-MRV結(jié)果較為一致。

圖1A，1B血栓在MPRAGE圖像上顯示比周圍肌肉組織稍高的信號(hào)(圖1A)，而在CE-MRV圖像上則顯示為靜脈管腔的充盈缺損(圖1B)，兩者顯示的血栓大小、形態(tài)和分布范圍都較為一致。

對(duì)MPRAGE和CE-MRV圖像進(jìn)行圖像質(zhì)量和診斷信心評(píng)分，結(jié)果表明MPRAGE的圖像質(zhì)量評(píng)分結(jié)果比CE-MRV稍低，但兩者的診斷信心分?jǐn)?shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)差異(表1)。在MPRAGE和CE-MRV圖像中，分別有69.3%(775/1118)和76.5%(855/1118)的靜脈節(jié)段圖像質(zhì)量評(píng)分為4，分別有75.2%(840/1118)和71.8%(803/1118)的靜脈節(jié)段診斷信心分?jǐn)?shù)為4。

表1 MPRAGE和CE-MRV圖像質(zhì)量和診斷信心評(píng)分比較

3 討 論

目前臨床上超聲是檢查DVT的常規(guī)手段和首選方法，但超聲檢查不僅依賴于醫(yī)師的手法和水平，而且存在技術(shù)上的局限性，如于盆腔內(nèi)的靜脈無(wú)法使用超聲檢查以及對(duì)小腿部血管檢查準(zhǔn)確性不高等。與超聲相比，磁共振成像可以有效地克服超聲檢查存在的缺陷，并已有多種技術(shù)方法應(yīng)用于DVT的臨床檢查。這些技術(shù)方法可以分為使管腔充盈缺損的血管造影和直接觀察血栓信號(hào)的血栓成像兩大類。其中，前者包括經(jīng)典的CE-MRV、時(shí)間飛躍(time of flight,TOF)和平衡穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)血管成像(balanced steady-state free precession，bSSFP)序列以及最近研究的T2加權(quán)SPACE序列等[11]，后者則包括本研究使用的MPRAGE以及基于血流信號(hào)抑制的T1加權(quán)SPACE序列和BTI序列等[12-13]。已有研究表明，CE-MRV診斷DVT具有很高的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性，因此本研究選擇CE-MRV進(jìn)行比較。

本研究使用MPRAGE檢測(cè)DVT，發(fā)現(xiàn)在無(wú)需使用對(duì)比劑條件下可清楚顯示靜脈管腔中的血栓。與CE-MRV結(jié)果比較的研究結(jié)果表明，MPRAGE檢查DVT的準(zhǔn)確性和一致性都比較高。MPRAGE成像具有以下特點(diǎn)：①屬于T1加權(quán)成像序列。研究表明，血栓中的氧合血紅蛋白在DVT病程發(fā)展過(guò)程中逐漸被氧化成高鐵血紅蛋白[14]，由于高鐵血紅蛋白在磁場(chǎng)中表現(xiàn)為順磁性，可以有效縮短組織的T1值，使得高鐵血紅蛋白含量較高的血栓在T1加權(quán)磁共振圖像上呈現(xiàn)出高信號(hào)，而MPRAGE是一種重T1加權(quán)成像序列，因此其掃描獲得的圖像正好反映這一DVT發(fā)展的病理機(jī)制，從而能直觀地診斷出血栓發(fā)生的血管位置、大小及分布范圍[15]；②使用水激發(fā)方式進(jìn)行脂肪抑制。由于脂肪在磁共振成像中呈現(xiàn)高信號(hào)，而高鐵血紅蛋白含量較高的血栓也在圖像中呈現(xiàn)高信號(hào)，如果不能將脂肪信號(hào)抑制，則有可能將脂肪誤診為血栓。研究表明，相對(duì)于臨床中常用的脂肪頻率飽和抑制(fat saturation,FatSat)脈沖進(jìn)行壓脂的方法，水激發(fā)的壓脂方式對(duì)B0、B1不均勻性較好[16]，這對(duì)下肢的大視野、高分辨、快速磁共振掃描尤為重要；③設(shè)置恰當(dāng)?shù)腡I值。由于血栓位于靜脈管腔中，周圍存在靜脈血流，只有通過(guò)設(shè)置恰當(dāng)?shù)腡I值來(lái)盡可能地抑制血流和背景組織信號(hào)，使得血栓信號(hào)從背景中凸顯出來(lái)，從而易于診斷。MPRAGE序列的成像速度較快，可以在10分鐘左右的時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)全下肢三維高分辨血栓成像，尤為重要的是，MPRAGE是磁共振成像系統(tǒng)中普遍存在的一個(gè)常規(guī)序列，因此可以很方便地在各醫(yī)院推廣和使用。

綜上所述，MPRAGE在不使用對(duì)比劑情況下，可準(zhǔn)確地診斷DVT患者，其檢查結(jié)果與CE-MRV一致性高，這對(duì)于疑似有DVT而又有超聲、X射線及對(duì)比劑等檢查禁忌的患者，MPRAGE可以作為安全、方便的替代方法。