邵晨蘭 王永正 廖振洪

1.德陽市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科(四川 德陽 618000)

2.德陽市人民醫(yī)院影像科 (四川 德陽 618000)

脊髓損傷是臨床常見病，老年人多數(shù)伴有不同程度頸椎退行性改變，表現(xiàn)為椎體骨質(zhì)增生、椎間盤突出、黃韌帶肥厚等，上述改變可導(dǎo)致退行性頸椎管狹窄，輕微外傷即可出現(xiàn)脊髓損傷[1]。脊髓損傷臨床表現(xiàn)復(fù)雜，術(shù)后功能恢復(fù)差異大，其影像學(xué)改變與臨床預(yù)后的相關(guān)性一直是研究熱點(diǎn)。彌散張量成像(DTI)是利用水分子彌散各向異性觀察神經(jīng)纖維微觀結(jié)構(gòu)改變，可用于評估腦白質(zhì)纖維束損害[2-3]。目前DTI研究顯示脊髓損傷區(qū)域各向異性分?jǐn)?shù)(FA值)降低[4-5]。本研究觀察DTI及常規(guī)MRI在評估老年外傷性頸脊髓損傷患者臨床預(yù)后中的價(jià)值，為臨床早期判斷功能預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2018年6月至2019年6月在德陽市人民醫(yī)院骨科住院的頸脊髓損傷患者25例。

納入指標(biāo)：發(fā)病1周內(nèi)的急性不全性頸髓損傷；有明確外傷史；年齡≥65歲；有退行性頸椎管狹窄影像學(xué)征象(Pavlov比率＜0.75，至少1個(gè)節(jié)段狹窄)等。排除指標(biāo)：外傷性頸椎體滑脫，頸椎先天性畸形，發(fā)病前有步行不穩(wěn)、肢體麻木或無力等頸脊髓損害表現(xiàn)；脊髓腫瘤；合并腦血管疾病或后遺癥、周圍神經(jīng)病、認(rèn)知障礙者；不同意參與本研究。患者的基線人口學(xué)、臨床特征、手術(shù)方式見表1。

表1 患者基線人口學(xué)、臨床特征

1.2 研究方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 術(shù)前完善頸椎CT及DTI檢查。影像學(xué)指標(biāo)：(1)椎管狹窄程度(Pavlov比率)由脊髓受壓最明顯節(jié)段椎管/椎體矢狀徑表示。(2)頸髓損傷程度 由DTI參數(shù)各向異性分?jǐn)?shù)(FA值)表示。采用Philips 3.0T磁共振成像儀完成DTI檢查，掃描參數(shù)：單次激發(fā)平面回波序列，F(xiàn)OV250mm＊250mm，矩陣84＊124，層厚2.0mm，層數(shù)25，層間隔0mm，TR 4305ms，TE77ms，b值為0s/mm2和800s/mm2，激勵(lì)次數(shù)5，擴(kuò)散梯度方向15，掃描時(shí)間5min53s。FA值測量：影像科技師把掃描的DTI數(shù)據(jù)拖入飛利浦公司ISP后處理工作站，使用MRI diffusion 軟件打開，在脊髓損傷區(qū)域3個(gè)位置畫面積約16mm2感性興趣區(qū)(ROI)，系統(tǒng)自動(dòng)生成各向異性分?jǐn)?shù)(FA值)，取均值。

1.2.3 運(yùn)動(dòng)功能 (1)步行功能：術(shù)前及術(shù)后6月采用脊髓Nurick步態(tài)分級評估。共6個(gè)級別：0級，指有神經(jīng)根癥狀或體征，但沒有脊髓損傷證據(jù)；Ⅰ級，指有脊髓損傷體征，但沒有步態(tài)異常；Ⅱ級，指輕度步態(tài)異常，但不影響日常工作；Ⅲ級，指步態(tài)不穩(wěn)，但不需要輔助，影響日常工作或日常家務(wù)勞動(dòng)；Ⅳ級，指在幫助下能行走；Ⅴ級，指不能離開輪椅或臥床。級別越高，功能損傷越嚴(yán)重。(2)握力改善 由寧波市北侖科導(dǎo)電子有限公司生產(chǎn)的電子握力計(jì)完成(單位KG),型號TZCS-4。術(shù)前及術(shù)后6月嚴(yán)重側(cè)連續(xù)測3次，取均值。握力改善%=(術(shù)后握力-術(shù)前握力)/術(shù)前握力。(3)日常生活活動(dòng)能力(ADl) 術(shù)后6月采用Barthel指數(shù)評估。Barthel指數(shù)包括大便、小便、穿衣、步行、轉(zhuǎn)移、上下樓梯、修飾、吃飯、入廁、洗澡10項(xiàng)?？偡?00分，其中，＜40分為差，嚴(yán)重依賴 ；40～60分中，中度依賴；＞60分良好，基本自理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用()表示，進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析、Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 頸椎管狹窄、脊髓損傷程度與運(yùn)動(dòng)功能相關(guān)性分析常規(guī)MRI顯示頸髓損傷發(fā)生在頸椎管最狹窄部位(圖1A)。退行性頸椎管狹窄(Pavlov比率)與患者術(shù)前及術(shù)后6月Nurick步態(tài)、術(shù)后6月握力改善及Barthel指數(shù)無相關(guān)(P＞0.05)，見表2。

表2 患者頸椎管狹窄及脊髓損傷程度與運(yùn)動(dòng)功能相關(guān)性

DTI顯示頸脊髓損傷區(qū)域各向異性彌散異常(圖1B,白色箭頭)，F(xiàn)A值與患者術(shù)前及術(shù)后6月Nurick分級呈負(fù)相關(guān)，與術(shù)后6月握力改善呈正相關(guān)(P＜0.05)，與Barthel指數(shù)無相關(guān)(P＞0.05)。

圖1 男，73歲，圖1A常規(guī)MRI顯示急性脊髓損傷。圖1B頸髓FA圖顯示脊髓損傷區(qū)域各向異性彌散異常。圖1C脊髓纖維束示蹤成像顯示不完整。圖2 男，62歲，圖2A～圖2B急性脊髓損傷MRIT1正常信號，T2高信號。圖2C～圖2D術(shù)后1月T1信號減弱，T2高信號局限性增強(qiáng)。圖3 男，65歲，圖3A～圖3B急性脊髓損傷MRIT1稍低信號，T2高信號。圖3C～圖3D術(shù)后1月T1信號正常，T2高信號消退。

2.2 MRIT2高信號改變對運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)影響術(shù)后1月有11例患者顯示T2高信號局限性增強(qiáng)(圖2A～圖2D)，14例患者顯示T2高信號完全消退(圖3A～圖3D)。T2信號消退組術(shù)前及術(shù)后6月Nurick分級、術(shù)后6月握力改善及Barthel指數(shù)均優(yōu)于T2信號不變或增強(qiáng)組(P＜0.05)，見表3。

表3 MRIT2高信號改變對患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)影響

3 討 論

老年人多數(shù)存在不同程度頸椎退行性改變，椎管狹窄和相對較大的脊髓被認(rèn)為是脊髓損傷危險(xiǎn)因子[6-7]。有研究顯示跌倒是導(dǎo)致老年患者頸脊髓損傷最常見原因，遠(yuǎn)期60%以上能夠行走[8]。本研究病例跌倒損傷占2/3，術(shù)前Nurick步行分級顯示中-重度損傷占72%，術(shù)后步行功能較前明顯改善，比例降至16%，與上述研究結(jié)果相似。脊髓損傷多出現(xiàn)在頸椎間盤突出或椎管最狹窄部位，機(jī)制可能與頸部極度過伸時(shí)脊髓遭受鉗夾有關(guān)。多因素分析顯示中老年人椎管狹窄是影響外傷性頸脊髓損傷恢復(fù)危險(xiǎn)因素[10]。本研究顯示退行性頸椎管狹窄程度(Pavlov比率)與老年外傷性脊髓損傷患者術(shù)前及術(shù)后6月Nurick分級、握力改善及日常生活能力無相關(guān)，相似研究顯示脊髓/椎管面積比與輕度創(chuàng)傷后脊髓損傷嚴(yán)重程度或恢復(fù)無相關(guān)[9]，因此不能預(yù)測遠(yuǎn)期運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。考慮原因脊髓功能恢復(fù)與脊髓損傷MRI類型、脊髓損傷信號長度、合并癥、手術(shù)等綜合因素有關(guān)[10-11]。

磁共振彌散張量成像(DTI)是一種較新的成像技術(shù)，利用水分子彌散的各向異性觀察白質(zhì)纖維束微觀結(jié)構(gòu)改變。水分子容易沿著纖維束走行的方向進(jìn)行彌散,稱為各向異性彌散。各向異性分?jǐn)?shù)(FA值)越高說明神經(jīng)纖維越完整。動(dòng)物試驗(yàn)顯示大鼠輕、中、重度脊髓損傷組間FA值有顯著差異[12]。Zou[13]研究顯示急性脊髓損患者治療后非改善組FA值下降、改善組FA值升高。本研究顯示老年患者急性頸髓損傷區(qū)域FA值與術(shù)前及術(shù)后6月Nurick分級、握力改善有相關(guān)性。相似研究顯示脊髓損傷區(qū)域FA值與Frankel分級呈正相關(guān)[14]。不同的是本研究觀察了上肢肌力恢復(fù)，因?yàn)檫@些老年患者合并頸椎管狹窄，頸椎過伸性損傷導(dǎo)致的脊髓中央損害更常見，上肢功能重于下肢。本研究提示DTI可以預(yù)測老年患者外傷性脊髓損傷臨床預(yù)后，但有學(xué)者認(rèn)為[15]脊髓損傷區(qū)域FA值準(zhǔn)確性不高，局部可能存在解剖扭曲或出血，影響FA值測量質(zhì)量，脊髓損傷遠(yuǎn)端FA值與功能預(yù)后有關(guān)[16]。因此DTI在判斷脊髓損傷程度及與臨床預(yù)后中的研究有待繼續(xù)。日常生活能力(ADL)反映頸髓損傷患者整體運(yùn)動(dòng)功能，本研究未發(fā)現(xiàn)FA值與老年患者頸髓損傷后6月日常生活能力有相關(guān)，可能與本研究病例脊髓損傷較輕，總體功能恢復(fù)良好有關(guān)，此外康復(fù)輔助器具使用改善了ADL，使患者ADL表現(xiàn)出均一性。

脊髓MRIT2高信號提示脊髓水腫、炎癥、出血或軟化。Kulkarni[17]根據(jù)MRI表現(xiàn)將脊髓損傷分別出血、水腫和挫傷，發(fā)現(xiàn)脊髓水腫或挫傷可明顯恢復(fù)神經(jīng)功能。本研究顯示老年患者脊髓損傷術(shù)后1月T2高信號消退組術(shù)后6月Nurick分級、握力改善及Barthel指數(shù)優(yōu)于信號不變或增強(qiáng)組，說明T2高信號早期消退是運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)預(yù)測因子。相似研究Hamdan[18]顯示脊髓型頸椎病患者術(shù)后無MRIT2高信號或高信號消退臨床療效較好。

綜上所述，退行性頸椎管狹窄程度與老年人外傷性脊髓損傷嚴(yán)重性不相符。DTI及MRIT2高信號1月內(nèi)消退可以預(yù)測老年患者外傷性頸脊髓損傷臨床預(yù)后。本研究不足之處在于：(1)樣本量較少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究證實(shí)。(2)DTI成像技術(shù)要求高，F(xiàn)A值測量容易受周圍水信號影響。(3)老年患者均伴有退行性頸椎管狹窄，不清楚外傷前是否存在頸部脊髓變性或高信號改變。