李高峰 黃耀華 王嬴瑄

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科(廣東 廣州 510405)

早期痛風(fēng)是指無癥狀高尿酸血癥期及高尿酸血癥進(jìn)展而來的以急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作為突出癥狀、尚未形成明顯痛風(fēng)結(jié)節(jié)及骨質(zhì)破壞的階段[1]。該階段患者往往臨床癥狀明顯，但常規(guī)X 線及普通CT檢查常無明顯異常改變，臨床診斷往往僅依靠臨床癥狀及實驗室檢查血尿酸水平綜合判斷，缺乏影像學(xué)支持。近年來，中醫(yī)藥在痛風(fēng)患者治療過程中應(yīng)用日趨廣泛，療效顯著。而辨證是中醫(yī)診治的前提和基礎(chǔ)，但目有關(guān)痛風(fēng)的證型辨識及其發(fā)病特點尚缺乏統(tǒng)一共識，存在一定難度。本研究旨在從中醫(yī)證型與能譜CT尿酸鹽結(jié)晶定量指標(biāo)的角度探討早期痛風(fēng)患者能譜CT特點與中醫(yī)證型的關(guān)系，以期進(jìn)一步認(rèn)識早期痛風(fēng)的病機和本質(zhì)，便于臨床精準(zhǔn)辨證施治。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我院2017年6月至2020年1月在我院就診的早期痛風(fēng)患者80例，臨床主要癥狀為急性發(fā)作性四肢關(guān)節(jié)疼痛，病程1個月至2年不等，進(jìn)行中醫(yī)辨證分型及能譜CT檢查。所有患者均已行普通x線檢查未發(fā)現(xiàn)明顯痛風(fēng)石或骨質(zhì)破壞。痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國風(fēng)濕病學(xué)會制訂的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。早期痛風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)：我們把病程在5年內(nèi)，無癥狀高尿酸血癥期或急性關(guān)節(jié)炎期，尚未形成可觸及的痛風(fēng)結(jié)節(jié)而僅表現(xiàn)為關(guān)節(jié)周圍尿酸鹽結(jié)晶沉積、普通X線或CT檢查無異常發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)無變形的階段稱為早期痛風(fēng)。中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn): 采用國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以上診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；18～65歲門診及住院早期痛風(fēng)患者；知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠或哺乳期婦女；已有明顯骨質(zhì)破壞的中晚期痛風(fēng)患者；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等其他骨關(guān)節(jié)損害的患者；有其他高危疾病、難以配合或因其他原因研究者認(rèn)為不宜納入者。

1.2 研究方法

1.2.1 中醫(yī)辯證分型 由2名臨床風(fēng)濕科主治以上級別醫(yī)師根據(jù)患者的癥狀、體征、舌脈象等進(jìn)行辨證分型，經(jīng)討論達(dá)成一致。采用國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]，分為四型：濕熱蘊結(jié)型證見關(guān)節(jié)紅腫熱痛、拒按,灼熱,伴發(fā)熱口渴,心煩不安,溲黃，舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)；瘀熱阻滯型證見關(guān)節(jié)紅腫刺痛,腫脹變形,屈伸不利,色紫暗,按之稍硬,舌質(zhì)紫黯或見瘀斑,苔薄黃,脈細(xì)澀沉弦；痰濁阻滯型證見關(guān)節(jié)腫脹漫腫,酸麻疼痛,或見塊瘰，伴有目眩面浮,胸院痞悶，舌胖質(zhì)黯,苔白膩,脈緩或弦滑；肝腎陰虛型證見關(guān)節(jié)痛如被杖,晝輕夜重,肌膚麻木,步履艱難,筋脈拘急,屈伸不利,頭暈耳鳴,顴紅口干，舌紅少苔,脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。

1.2.2 能譜CT檢查及圖像分析 采用GE寶石能譜 CT(Discovery CT750HD)GSI模式掃描。管電壓(70kVp/140kVp)，螺距0.984∶1，探測器準(zhǔn)直64×0.625mm，層厚2mm，重建層厚為1.25mm。圖像數(shù)據(jù)傳至GEAW4.6工作站，采用GSI Viewer軟件處理，從物質(zhì)分離圖像獲得多方位、多角度尿酸基(鈣)圖、鈣基(尿酸)圖，分析其能譜曲線，確認(rèn)標(biāo)識尿酸鹽結(jié)晶，對其進(jìn)行偽彩標(biāo)記，統(tǒng)計其數(shù)量并測量大小，以VR重建圖像顯示其位置及分布(如圖1)。所有圖像均由兩位高年資放射科醫(yī)生共同閱片并達(dá)成一致意見。

圖1 寶石能譜CTVR重建圖，顯示痰淤阻滯型患者右手(圖1A)及濕熱蘊結(jié)型患者左手(圖1B)掌指關(guān)節(jié)尿酸鹽結(jié)晶沉積情況。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用n(%)表示，組間比較采用卡方(χ2)檢驗，事后兩兩比較采用痰濁阻滯onferroni法校正顯著性水平成對比較；檢驗水準(zhǔn)(α)為0.05。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般結(jié)果男54 例，女26 例；年齡19～65歲，中位年齡48歲。濕熱蘊結(jié)44(占55%)，肝腎陰虛型7(占8.75%)，痰濁阻滯型18，瘀熱阻滯型11。關(guān)節(jié)部位：80例患者共96個關(guān)節(jié)，跖趾關(guān)節(jié)24、踝關(guān)節(jié)25、跖跗關(guān)節(jié)16、膝關(guān)節(jié)11、腕關(guān)節(jié)7、掌指關(guān)節(jié)7、髖關(guān)節(jié)6。具體分布見表1。尿酸鹽結(jié)晶沉積情況：共檢出227枚尿酸鹽結(jié)晶，大小0.3～1.6cm，平均直徑0.6cm。

表1 80例患者共96個關(guān)節(jié)證型與各關(guān)節(jié)分布情況

2.2 不同證型累及不同關(guān)節(jié)組別的比較將跖趾關(guān)節(jié)、跖跗關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)歸為手足小關(guān)節(jié)組別，其它部位歸為其它大關(guān)節(jié)組別。濕熱蘊結(jié)型手足小關(guān)節(jié)發(fā)生率高于痰濁阻滯型，而痰濁阻滯型大關(guān)節(jié)發(fā)生率則要高于濕熱蘊結(jié)型，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。其余各證型兩兩比較差異均沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 不同證型尿酸結(jié)晶沉積分布比較痰濁阻滯型尿酸鹽結(jié)晶數(shù)量較其它型最多，濕熱蘊結(jié)型手足小關(guān)節(jié)結(jié)晶數(shù)高于痰濁阻滯型，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 不同證型尿酸結(jié)晶沉積分布比較

2.4 不同證型尿酸結(jié)晶大小比較將尿酸鹽結(jié)晶大小分為≥0.6cm和＜0.6cm兩組，痰濁阻滯亞型≥0.6cm組發(fā)生率高于濕熱蘊結(jié)、瘀熱阻滯、肝腎陰虛亞型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 各證型尿酸鹽結(jié)晶大小比較

3 討 論

痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂,導(dǎo)致尿酸鹽在骨關(guān)節(jié)組織沉積的疾病，占全身關(guān)節(jié)炎的3%～5%[4]。其最顯著的特點是單鈉尿酸鹽結(jié)晶沉積，實驗室檢查血尿酸鹽濃度升高(＞6.8mg/dl)，伴有劇烈的撕裂樣疼痛、痛風(fēng)結(jié)節(jié)、上皮肉芽腫等[5]。其臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥、尿酸鹽沉積、痛風(fēng)石形成導(dǎo)致的骨關(guān)節(jié)炎和軟組織損傷，可急性或反復(fù)發(fā)作，重可致殘，亦可累及腎臟等深部臟器。隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)改變，其發(fā)病率逐年升高[6]，好發(fā)于40 歲以上的男性及絕經(jīng)后女性[7]，男性多于女性，近年來其發(fā)病率日趨年輕化[8]。早期患者往往僅為結(jié)晶鹽在組織沉積，病情進(jìn)展可導(dǎo)致骨質(zhì)破壞，引起骨關(guān)節(jié)不可逆損傷。故而早期診斷治療頗為重要。祖國醫(yī)學(xué)中，“痛風(fēng)”病名首見于元代朱丹溪《格致余論》。本病屬于中醫(yī)“痹證”，歷節(jié)風(fēng)、白虎病均屬于其范疇，其病因分內(nèi)外，病證有虛實。國家中醫(yī)藥管理局編印的《中醫(yī)疾診療標(biāo)準(zhǔn)》將其分為濕熱蘊結(jié)型、瘀熱阻滯型、痰濁阻滯型和肝腎陰虛型4 型。早期痛風(fēng)患者往往僅為少量結(jié)晶鹽在組織沉積，尚無明顯骨質(zhì)破壞損傷，此時準(zhǔn)確辨證施治可取得良好療效，但其辨證往往因缺乏共識而存在一定差異。且此階段又因尚無明顯鈣化的痛風(fēng)石形成，常規(guī)X線及CT檢查常為陰性。即對于此類早期痛風(fēng)患者，無論是中醫(yī)的辨證抑或是影像學(xué)確診都存在一定的困難。本研究利用寶石能譜CT實能進(jìn)行物質(zhì)分離及濃度成像的能譜成像[9-10]，獲得尿酸基/鈣基圖像，結(jié)合獨特的能譜曲線，可發(fā)現(xiàn)早期痛風(fēng)患者受累關(guān)節(jié)的尿酸鹽結(jié)晶，對其進(jìn)行定量分析，并對于不同證型做相關(guān)性比對研究。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期痛風(fēng)患者中，以濕熱蘊結(jié)型最多(占55%)，肝腎陰虛型最少(占8.75%)。男性多見，或與雄激素可促進(jìn)炎癥進(jìn)展有關(guān)。濕熱蘊結(jié)型發(fā)病部位又以手足小關(guān)節(jié)為多，發(fā)生率高于痰濁阻滯型。蔣雪峰認(rèn)為，痛風(fēng)為本虛標(biāo)實之證，急性期多以濕熱為主，日久則考慮濁毒瘀[11]。張?zhí)煨堑纫舱J(rèn)為濕熱痹阻中焦，導(dǎo)致熱毒蘊結(jié)、痹阻經(jīng)絡(luò)是痛風(fēng)的主要病因[12]。濕熱蘊結(jié)證多見于痛風(fēng)急性期，過食肥甘厚味，致濕熱內(nèi)蘊，傷及脾胃運化，以致腎虛氣化失司，聚濕生痰，又因濕熱痰瘀及濁毒閉阻經(jīng)脈，流注關(guān)節(jié)成疾?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”[13]。濕重黏滯，阻滯經(jīng)絡(luò)，致氣血運行不暢，加之手足小關(guān)節(jié)末梢血管細(xì)小，血流緩慢，故而以手足小關(guān)節(jié)更多見。本研究還發(fā)現(xiàn)，痰濁阻滯型尿酸鹽結(jié)晶數(shù)量較其它型多，且≥0.6cm組別發(fā)生率亦明顯高于其它證型，說明痰濁阻滯型更易形成尿酸鹽結(jié)晶、且結(jié)晶鹽較大?？赡芟堤涤俦宰枳C患者的病程相對長于其他證型，因濕濁蘊結(jié)，煉液生痰，以致痰淤凝滯，且痰淤水濕互結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，不通則痛，終致痰瘀濁毒附骨，尿酸鹽結(jié)晶沉積。

綜上所述，本研究表明，早期痛風(fēng)患者不同證型發(fā)病率、累及關(guān)節(jié)、尿酸鹽沉積數(shù)量及大小存在差異型性。臨床以濕熱蘊結(jié)型最多，肝腎陰虛型最少，濕熱蘊結(jié)型發(fā)病部位又以手足小關(guān)節(jié)為多，發(fā)生率高于痰濁阻滯型。痰濁阻滯型更易形成尿酸鹽結(jié)晶、且結(jié)晶鹽相對較大。寶石能譜CT可較好地診斷早期痛風(fēng)患者，并為臨床辨證提供客觀依據(jù)和輔助參考。本研究因入組患者均為早期痛風(fēng)患者且已行常規(guī)X線或普通CT無明顯陽性發(fā)現(xiàn)者，樣本量偏少，存在一定局限性，需要進(jìn)一步擴大樣本量研究，進(jìn)一步探尋影像學(xué)診斷與中醫(yī)辨證施治的關(guān)系，促進(jìn)中醫(yī)藥對早期痛風(fēng)的診治，造?；颊?。