李 萍 李 玲 夏 柳

1.聯(lián)勤保障部隊(duì)第901醫(yī)院(安徽 合肥 230031)

2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院(北京 100091)

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是一種常見(jiàn)的盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)之一，主要表現(xiàn)為當(dāng)腹壓增加時(shí)尿道口出現(xiàn)不自主的漏尿，嚴(yán)重影響了患者的身心健康[1]。研究顯示[2]，SUI與經(jīng)陰道分娩過(guò)程有關(guān)，陰道分娩可以引起盆底支持組織受損或松弛，也可以影響陰部神經(jīng)功能，增加SUI發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。SUI不僅可以影響了產(chǎn)婦的正常生活，也帶給產(chǎn)婦較大的心理陰影，早期診斷和治療是改善SUI的關(guān)鍵[3]。目前，SUI患者主要采用核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、盆底超聲等影像手段結(jié)合盆底肌力檢測(cè)、臨床癥狀等進(jìn)行診斷[4]。MRI具有良好的空間分辨率，且可以多參數(shù)、多平面成像，清晰的觀察全盆腔組織結(jié)構(gòu)，為SUI的診斷提供影像學(xué)依據(jù)[5]。盆底超聲可以實(shí)時(shí)觀察盆底臟器的變化，清晰顯示盆底尿道的結(jié)構(gòu)改變，且重復(fù)性好，具有良好的應(yīng)用效果[6]。但目前MRI和盆地超聲在產(chǎn)后早期SUI診斷的對(duì)比研究較少，臨床尚缺乏診斷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究對(duì)比分析了MRI和盆底超聲診斷產(chǎn)后早期SUI的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年4月至2020年1月本院收治的68例產(chǎn)后早期SUI患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥20歲，均為產(chǎn)后6～8周，符合《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南(2017)》中SUI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，臨床表現(xiàn)為咳嗽、打噴嚏、大笑等腹壓瞬間增加時(shí)不自主漏尿；均經(jīng)MRI和盆腔超聲檢查；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神障礙的患者；患有其他較為嚴(yán)重的泌尿系統(tǒng)病變；合并重要臟器功能異常的患者；對(duì)MRI、盆底超聲不耐受的患者。產(chǎn)后早期SUI患者年齡21-39歲，平均年齡(29.75±3.48)歲，順產(chǎn)46例，剖腹產(chǎn)22例；根據(jù)Ingelman-Sundberg癥狀[8]分為重度8例、中度42例、輕度18例；根據(jù)SUI分型[8]：Ⅰ型12例、Ⅱa型22例、Ⅱb型28例、Ⅲ型6例。

1.2 檢測(cè)方法MRI檢查：所有產(chǎn)婦檢查前1h排空膀胱，掃描前0.5h飲水200～300 mL，保持膀胱適度充盈，選擇膀胱截石位。采用Philips1.5T MR機(jī)進(jìn)行檢查，8通道TORSOPA相控陣線圈行常規(guī)掃描，動(dòng)態(tài)檢查要求被檢者重復(fù)Valsalva動(dòng)作2～3次，即縮肛-放松-力排。掃描參數(shù)：靜息狀態(tài)下分別于橫斷面、冠狀面和矢狀面，采用T2WI TSE序列成像：重復(fù)時(shí)間(repetition time，TR)400 ms，回波時(shí)間(echo time，TE)90 ms，視野(field of view，F(xiàn)OV)35～45 cm，矩陣256×512，激勵(lì)次數(shù)4次，層厚5.0 mm，層間距1mm；Valsalva用力屏氣狀態(tài)下分別于橫斷面、冠狀面和矢狀面，采用SSTSE序列成像：TR 4177ms，TE 5.5ms，F(xiàn)OV 35～45cm，矩陣 256×256，激勵(lì)次數(shù)4次，層厚5.0mm，層間距 1mm。

盆底超聲檢查：所有產(chǎn)婦在檢查前排空直腸和膀胱，選擇膀胱截石位。采用GE LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行盆底超聲檢測(cè)，設(shè)置探頭頻率為4～8 MHz，探頭二維掃描角度為70°，容積掃查角度85°。在探頭外涂抹無(wú)菌耦合劑，將探頭緊貼尿道外口與陰道口之間，探查盆腔臟器及位置結(jié)構(gòu)，選擇恥骨聯(lián)合的后下緣作為參照點(diǎn)，分別在靜息狀態(tài)和Valsalva用力屏氣狀態(tài)下觀察膀胱頸和尿道形態(tài)，采集圖像并儲(chǔ)存。

1.3 圖像分析由3位具有盆腔影像學(xué)評(píng)估5年以上經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分別對(duì)患者的MRI圖像和超聲圖像做出評(píng)估，經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。

分別在MRI圖像和超聲圖像測(cè)量相關(guān)指標(biāo)，靜息狀態(tài)和valsalva用力屏氣狀態(tài)下測(cè)量肛提肌裂隙面積(levator ani hiatus area，LHA)、膀胱尿道后角(retro vesicourethral angle，RVA)、尿道傾斜角(urethral inclination angle，UIA)、測(cè)量膀胱頸位置。Valsalva用力屏氣狀態(tài)下測(cè)量膀胱頸移動(dòng)度(bladder neck descent，BND)：Valsalva用力屏氣狀態(tài)下和靜息狀態(tài)下SUI患者的膀胱頸位置變化，尿道旋轉(zhuǎn)角(urethral rotation angle，URA)：Valsalva用力屏氣狀態(tài)下和靜息狀態(tài)下SUI患者的UIA變化，觀察尿道內(nèi)口有無(wú)漏斗形成。所有指標(biāo)均測(cè)量3遍取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，滿足正態(tài)分布分計(jì)量資料以()表示，兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)比較組間差異；計(jì)數(shù)資料采取例數(shù)(%)表示，無(wú)序分類(lèi)資料采用χ2檢驗(yàn)比較組間差異，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 SUI患者的影像學(xué)表現(xiàn)所有患者均可以獲得清晰的MRI和盆底超聲圖像，觀察到完整的盆腔結(jié)構(gòu)，且均能較好地觀察到Valsalva用力屏氣狀態(tài)下和靜息狀態(tài)下的膀胱頸移動(dòng)度、肛提肌裂孔面積、尿道內(nèi)口漏斗樣形成等指標(biāo)。

2.2 SUI患者的膀胱尿道后角、尿道傾斜角和肛提肌裂孔面積靜息狀態(tài)下和Valsalva狀態(tài)下，MRI檢測(cè)SUI患者的RVA、UIA和LHA均明顯高于盆底超聲檢測(cè)(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 SUI患者的膀胱尿道后角、尿道傾斜角和肛提肌裂孔面積(n=68)

2.3 SUI患者的尿道旋轉(zhuǎn)角和膀胱頸頸移動(dòng)度Valsalva狀態(tài)下，MRI檢測(cè)SUI患者的URA和BND均明顯高于盆底超聲檢測(cè)(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 SUI患者的尿道旋轉(zhuǎn)角和膀胱頸頸移動(dòng)度(n=68)

2.4 兩組診斷尿道內(nèi)口漏斗形成對(duì)比MRI組檢測(cè)尿道內(nèi)口漏斗形成率為60.29%，明顯低于盆底超聲檢測(cè)的77.94%(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 SUI患者的尿道旋轉(zhuǎn)角和膀胱頸頸移動(dòng)度(n=68)

3 討 論

SUI是一種PFD疾病，多發(fā)于產(chǎn)后早期，與產(chǎn)后盆底組織結(jié)構(gòu)異常有關(guān)。目前，臨床醫(yī)師一般采用盆底肌力檢測(cè)、臨床表現(xiàn)癥狀、尿墊試驗(yàn)等診斷SUI的發(fā)生，但單純的臨床癥狀診斷存在一定的主觀偏差，盆底肌力檢測(cè)只能了解肌力狀況，而尿墊試驗(yàn)診斷的時(shí)間較長(zhǎng)，過(guò)程比較復(fù)雜[9-10]。尋找一種快速、敏感、安全有效的檢測(cè)技術(shù)，輔助產(chǎn)后早期SUI的診斷具有重要的臨床意義。MRI是目前臨床常用的一種影像學(xué)檢查手段，具有較高的組織分辨率，可以多方位、多角度清晰觀察尿道的形態(tài)和功能，但其費(fèi)用較高，禁忌證較多[11]。盆底超聲是近年來(lái)常用的一種診斷PFD的技術(shù)，同時(shí)可以動(dòng)態(tài)顯示患者在不同狀態(tài)下尿道形態(tài)和盆底結(jié)構(gòu)功能變化，具有實(shí)時(shí)觀測(cè)、操作簡(jiǎn)單、無(wú)輻射、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，但其空間分辨率不如MRI[12]。目前，臨床對(duì)于盆底超聲和MRI在SUI中的對(duì)比研究較少，臨床尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。因此，本研究對(duì)比分析了盆底超聲和MRI在產(chǎn)后早期SUI中的應(yīng)用價(jià)值，以期為產(chǎn)后早期SUI的臨床診斷提供一定的參考依據(jù)。本研究中，MRI和盆底超聲圖像均可以觀察到SUI患者完整的盆腔結(jié)構(gòu)，且均能較好地觀察到Valsalva用力屏氣狀態(tài)下和靜息狀態(tài)下LHA、URA、BND、尿道內(nèi)口漏斗樣形成等，提示MRI和盆底超聲均可以觀察產(chǎn)后早期盆底組織的結(jié)構(gòu)變化，應(yīng)用于SUI的診斷。

本研究中，靜息狀態(tài)下和Valsalva用力屏氣狀態(tài)下，MRI檢測(cè)SUI患者的RVA、UIA和LHA均明顯高于盆底超聲檢測(cè)，且URA和BND改變均明顯高于盆底超聲檢測(cè)。生理狀況下，盆底陰道、膀胱和尿道等組織的位置相對(duì)穩(wěn)定，RVA和UIA處于正常的狀態(tài)[13]。分娩會(huì)引起產(chǎn)婦的盆底結(jié)構(gòu)組織變化，導(dǎo)致盆底支持組織損傷，尿道周?chē)g帶、肛提肌功能下降，使尿道處于高活動(dòng)性，在腹壓增大時(shí)出現(xiàn)URA增大、BND增加等一系列改變，導(dǎo)致SUI的發(fā)生[14]，提示MRI可以更敏感的檢測(cè)盆底組織結(jié)構(gòu)的變化。強(qiáng)也等[15]的研究顯示，女性SUI患者的BND和LHA明顯升高，且其變化程度與患者的病情程度相關(guān)，提示MRI可以更敏感的檢測(cè)SUI患者的BND和LHA變化，評(píng)估SUI患者的病情發(fā)展。本研究中，MRI檢測(cè)SUI患者的尿道內(nèi)口漏斗形成率明顯低于盆底超聲檢測(cè)，分析原因可能是由于MRI無(wú)法動(dòng)態(tài)觀察Valsalva動(dòng)作和縮肛動(dòng)作下的尿道變化，而盆底超聲可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示盆腔結(jié)構(gòu)變化。正常情況下，儲(chǔ)尿期的膀胱處于閉合狀態(tài)，孕產(chǎn)期激素調(diào)節(jié)可以引起括約肌功能障礙、尿道平滑肌收縮力下降，尿道內(nèi)口閉合不全，腹壓增大反復(fù)作用下呈漏斗狀，繼發(fā)SUI[16]。肖汀等[17]的研究顯示，盆底超聲可以動(dòng)態(tài)觀察SUI患者的盆底結(jié)構(gòu)變化，且操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、安全，提示臨床可優(yōu)先選擇盆底超聲進(jìn)行產(chǎn)后早期SUI的診斷，在經(jīng)濟(jì)條件允許或臨床治療需要時(shí)，可聯(lián)合檢測(cè)MRI來(lái)觀察盆底結(jié)構(gòu)變化。

綜上所述，MRI和盆底超聲均可以清晰顯示產(chǎn)后早期SUI患者的盆底結(jié)構(gòu)變化，MRI對(duì)產(chǎn)后早期盆腔結(jié)構(gòu)的改變更敏感，而盆底超聲可以提尿道內(nèi)口漏斗形成的檢出率。