武利萍 韓大正 楊文義 魏書堂

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科(河南 開封 475000)

胃癌是全球范圍發(fā)病率居第五位的惡性腫瘤[1]。由于飲食習(xí)慣、幽門螺桿菌感染等因素的影響，胃癌在我國的發(fā)病率一直居高不下，遠(yuǎn)高于世界平均水平[2]。外科手術(shù)仍然是胃癌治療的主要手段。準(zhǔn)確的術(shù)前分期對手術(shù)方式的選擇、輔助治療方案的實施具有重要意義。超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography，EUS)、多層螺旋計算機(jī)斷層掃描(multislice spiral computer tomography，MSCT)是胃癌分期常用的評估方法。EUS將內(nèi)鏡與超聲技術(shù)結(jié)合，在對胃部進(jìn)行直接觀察的同時還可超聲掃描，可避免消化道氣體對掃描結(jié)果干擾[3]。MSCT空間分辨率高，在淋巴結(jié)病變及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的診斷方面具有獨特的優(yōu)勢[4]。本研究通過對比EUS、MSCT在胃癌患者術(shù)前TNM分期的診斷效果，并對影響診斷準(zhǔn)確性的相關(guān)因素進(jìn)行分析，旨在提高胃癌術(shù)前分期的準(zhǔn)確度，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年4月至2020年2月本院收治的胃癌患者112例，其中男性75例，女性37例，平均年齡(51.21±9.23)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；原發(fā)性胃癌患者；患者及家屬知情且自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料不完整；未于本院接受手術(shù)治療；術(shù)后病理診斷結(jié)果顯示非胃癌患者。

1.2 儀器設(shè)備電子胃鏡型號：GF-Q260，購自日本Olympus公司；EUS型號：GFUE260，購自日本Olympus公司；超聲診斷系統(tǒng)型號：ProSound F75，購自日本ALOKA公司；Brilliance64排螺旋CT購自荷蘭飛利浦公司。

1.3 檢查方法

1.3.1 EUS檢查 胃癌患者檢查前需禁食12以上。受檢者取左側(cè)臥位，先經(jīng)普通內(nèi)鏡檢查明確病變大小、部位后再行EUS檢查。將超聲內(nèi)鏡探頭緩慢送至十二指腸降部，抽空氣，注入300～500mL脫氣水，填充水囊，緩慢后退的同時觀察賁門、胃體的情況，若發(fā)現(xiàn)存在囊性結(jié)構(gòu)的可疑血管，切換至彩色多普勒模式觀察血流信號。

1.3.2 MSCT檢查 患者禁食12h以后快速飲用800～1000mL水充盈胃腔。取仰臥位，由膈肌至恥骨聯(lián)合水平進(jìn)行三期動態(tài)掃描，掃描參數(shù)設(shè)置如下：管電壓120kV，電流280mA，螺距為0.6mm。常規(guī)平掃結(jié)束后行增強掃描，顯影劑為優(yōu)維顯，經(jīng)肘靜脈緩慢注射后25～30s、70s、3min行動脈期、靜脈期、延遲期掃描。

1.4 觀測指標(biāo)以國際抗癌聯(lián)盟第7版為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行TNM分期，EUS及MSCT檢查結(jié)果由兩名中級以上影像學(xué)醫(yī)師獨立閱片并分析，當(dāng)結(jié)果不一致時以最終討論結(jié)果作為結(jié)論。以術(shù)后病理診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，比較兩種檢測方法對胃癌患者分期的診斷準(zhǔn)確率。搜集患者臨床資料，分析臨床病理參數(shù)對診斷準(zhǔn)確性的影響。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗，計量資料采用表示，采用t檢驗，相關(guān)性采用Logistic回歸分析。P＜0.05提示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 EUS與MSCT對胃癌患者術(shù)前TNM分期的診斷結(jié)果EUS對胃癌T分期的診斷準(zhǔn)確率為85.71%，高于MSCT的74.10%(P＜0.05)，見表1。兩種檢測方法對胃癌N分期的準(zhǔn)確率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義P＞0.05)，見表2。EUS對胃癌M分期的診斷準(zhǔn)確率為91.07%，低于MSCT的97.32%(P＜0.05)，見表3。

表1 EUS與MSCT對胃癌患者術(shù)前T分期診斷結(jié)果

表2 EUS與MSCT對胃癌患者術(shù)前N分期診斷結(jié)果

表3 EUS與MSCT對胃癌患者術(shù)前M分期診斷結(jié)果

2.2 臨床病理特征對EUS診斷準(zhǔn)確性的影響年齡、性別、病變類型、病變部位直徑、分化程度、癌癥類型對EUS診斷準(zhǔn)確性的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；病變部位、浸潤深度、發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期對EUS診斷準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響(P＜0.05)，見表4。

表4 臨床病理特征對EUS診斷準(zhǔn)確性的影響

2.3 臨床病理特征對MSCT診斷準(zhǔn)確性的影響年齡、性別、病變部位、病變類型、病變部位直徑、分化程度、癌癥類型對MSCT診斷準(zhǔn)確性的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；浸潤深度、發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、臨床分期對MSCT診斷準(zhǔn)確性產(chǎn)生影響(P＜0.05)，見表5。

表5 臨床病理特征對MSCT診斷準(zhǔn)確性的影響

2.4 TNM分期診斷準(zhǔn)確率與臨床病理特征相關(guān)性分析分別以EUS、MSCT診斷準(zhǔn)確率為因變量，以胃癌患者臨床病理特征為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，EUS、MSCT的診斷準(zhǔn)確率與臨床分期相關(guān)(P＜0.05)，見表6。

表6 TNM分期診斷準(zhǔn)確率與臨床病理特征的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

胃癌一般指起源于胃粘膜上皮細(xì)胞的惡性病變，其中腺癌是最主要的病理學(xué)類型[6]。近年來隨著飲食習(xí)慣的改變及生活壓力的增加，胃癌的初始發(fā)病年齡有呈現(xiàn)年輕化的趨勢，同時總體的發(fā)病率也在逐年增加[7]。早期胃癌患者通暢無明顯癥狀，具有隱匿性，當(dāng)患者出現(xiàn)可觀察到的典型癥狀時，大部分患者已處于進(jìn)展期，采取綜合手段治療后依然預(yù)后不佳[8]。準(zhǔn)確的術(shù)前分期可以幫助醫(yī)師判斷腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)受累情況，還有助于及時發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，為患者生存時間預(yù)測和治療方法的選擇提供科學(xué)依據(jù)。普通胃鏡僅能確定病變的大小、形態(tài)及范圍，無法了解腫瘤深層浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。EUS通過對內(nèi)鏡與超聲的有機(jī)結(jié)合，可直接觀察病變部位粘膜表面形態(tài)，胃壁的層次結(jié)構(gòu)，因此EUS在識別正常粘膜和粘膜下癌方面具有獨特優(yōu)勢。MSCT掃描速度快，可對周圍淋巴結(jié)及鄰近器官進(jìn)行多維度重建，提供胃部的多方位圖像。本研究結(jié)果顯示，EUS對T分期的診斷準(zhǔn)確率高于MSCT，但對于M分期的診斷準(zhǔn)確率低于MSCT。Jurgensen等人[9]的研究顯示，EUS對于T1～T2期患者的診斷效果良好，EUS檢查后患者的預(yù)計生存期與手術(shù)病理結(jié)果符合率高。一項針對1736例胃癌患者的術(shù)前分期的Meta分析顯示，EUS對術(shù)前分期T1分期診斷的敏感度為82.00%，特異度為89.00%[10]。以上研究均顯示EUS對胃癌患者術(shù)前T分期具有良好的診斷效果。MSCT檢查中由于T2期患者胃壁增厚，外部出現(xiàn)插入脂肪層間隙的條索狀突出，因而會誤判為T3期。Li等人[11]通過EUS和MSCT的對比研究發(fā)現(xiàn)，EUS在確定T分期時相對更加準(zhǔn)確，但在N分期準(zhǔn)確性較差。EUS掃描下惡性淋巴結(jié)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)為輪廓分明、低回聲信號、直徑10mm以上。但既往研究表明，EUS診斷淋巴結(jié)病變的敏感性較低[12]。臨床常結(jié)合細(xì)針穿刺吸引活檢術(shù)提高N分期診斷的特異性和敏感性。由于超聲穿透力的局限性，EUS對于遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)移的診斷準(zhǔn)確率也較低。MSCT由于掃描范圍廣，可全面評估淋巴結(jié)狀況，對于周邊臟器浸潤及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的診斷也更有優(yōu)勢[13]。但MSCT對淋巴結(jié)診斷的特異度高，敏感性較低，這可能也是兩種檢測方法對于N分期診斷差異無統(tǒng)計學(xué)意義的原因。

本研究結(jié)果顯示，臨床病理分期對EUS、MSCT的診斷準(zhǔn)確度均有一定程度的相關(guān)。分析原因如下：EUS對存在區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者診斷準(zhǔn)確率較低，隨著腫瘤組織浸潤深度的增加，臨床發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險大幅度上升，穿透力較弱的聲波需要更長的時間到達(dá)組織深處的淋巴結(jié)位置，影響了EUS對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷結(jié)果[14]。聲波穿透胃部及周圍組織后的衰減不可避免的影響了EUS的掃描范圍，進(jìn)而影響了存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的影像學(xué)診斷。MSCT檢查對于病灶部位形態(tài)的細(xì)微變化觀察效果不如EUS直觀，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度也較低，T、N分期的診斷效果低于M分期。林等人[15]的研究證實EUS與MSCT聯(lián)合診斷能顯著提高胃癌術(shù)前分期的診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，EUS與MSCT對胃癌術(shù)前TNM分期診斷均有一定的應(yīng)用價值，EUS評估胃壁淺層能力較佳，MSCT對于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的判斷更為準(zhǔn)確，臨床分期是影響EUS、MSCT術(shù)前分期診斷準(zhǔn)確率的獨立因素。