李 超 青麗萍.

1.攀枝花市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(四川 攀枝花 617000)

2.攀枝花市中心醫(yī)院 (四川 攀枝花 617067)

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductalpapillary mucinous tumors of the pancreas，IPMT) 本質(zhì)為一類(lèi)胰腺外分泌性瘤，既往IPMT分類(lèi)較為復(fù)雜，至1997年WHO才將其正式命名，至今20年內(nèi)臨床研究對(duì)IPMT研究有重大進(jìn)展[1-2]。IPMT是一種起源在胰腺導(dǎo)管上皮的疾病，通常表現(xiàn)為乳頭狀，存在較多黏液，可致主/分支胰管出現(xiàn)不同程度擴(kuò)張、囊變[3]。影像學(xué)手段初診IPMT的主要途徑之一，事實(shí)上因IPMT常引起患者出現(xiàn)胰腺炎，難以與慢性胰腺炎引發(fā)的胰管擴(kuò)張、假囊腫表現(xiàn)進(jìn)行鑒別，影像學(xué)檢查在鑒別診斷IPMT性質(zhì)中有一定困難，為此本研究回顧性分析了31例IPMT患者CT及MRI影像學(xué)檢查資料，旨在為臨床提供更多關(guān)于IPMT影像學(xué)表現(xiàn)資料，降低誤診率，現(xiàn)報(bào)道內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2017年4月至2019年4月收治的IPMT患者31例，其中男性19例，女性12例，年齡41～72歲，平均年齡(63.71±5.12)歲；主要臨床表現(xiàn)：不同程度上腹部疼痛、乏力，實(shí)驗(yàn)室檢查 CA-199異常伴血清堿性磷酸酶升高者9例(29.03%)，膽紅素升高者4例(12.90%)?；颊呔诔Ｒ?guī)體檢中發(fā)現(xiàn)并就醫(yī)。病理學(xué)檢查結(jié)果顯示：良性IPMT者15例(48.38%)，惡性IPMT者16例(51.61%)，未見(jiàn)交界性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為IPMT者；未合并其他惡性腫瘤疾??；臨床資料完整；年齡＞18周歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在CT、MR檢查禁忌癥，如既往植入心臟起搏器者；以往有腹部手術(shù)史者；CT、MRI檢查圖像治療不佳，無(wú)法診斷者；妊娠期婦女；入組研究前已接受其他治療者。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查 采用PHILIPS 64排螺旋CT，進(jìn)行全腹掃描(膈肌下緣至恥骨聯(lián)合下5cm)，參數(shù)設(shè)置：電壓120kv，電流240mA/s，層厚1.0mm，螺距：1.375mm。經(jīng)患者肘靜脈使用高壓注射器靜脈注射對(duì)碘海醇，流速3～5mL/s，注射完成后再次注射20mL生理鹽水進(jìn)行沖洗血管，行三期增強(qiáng)掃描，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)間25～30s，門(mén)脈期增強(qiáng)掃描時(shí)間60～65s，平衡期90～120s。

1.2.2 MRI檢查 MRI檢查設(shè)備采用GE公司1.5T超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)，所配備的線(xiàn)圈為腹盆腔相控陣線(xiàn)圈。軸位(抑脂)采用屏氣FSPGR序列，其中TR、TE分別為180ms、4.2ms，層厚設(shè)置為6mm，NEX=1，矩陣＝256×160，軸位(抑脂)T2WI采用呼吸補(bǔ)償FRFSE序列。

1.3 圖像分析整理臨床資料及影像學(xué)資料，由兩名醫(yī)師共同對(duì)31例患者CT、MRI影像學(xué)圖像進(jìn)行分析，CT診斷過(guò)程主要觀察患者主胰管、胰腺實(shí)質(zhì)強(qiáng)化特征，MRI主要觀察是否有結(jié)節(jié)樣突起于主胰管及囊性病變內(nèi)壁，觀察結(jié)節(jié)直徑、密度，以病理學(xué)為參照，對(duì)比CT、MRI對(duì)良、惡性IPMT患者的診斷符合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行檢驗(yàn)，正態(tài)計(jì)量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述；計(jì)數(shù)資料等資料采用率和構(gòu)成比描述，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為具體統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同檢查對(duì)良、惡性IPMT診斷符合率CT檢查對(duì)良、惡性IPMT診斷符合率分別為93.33%(14/15)、93.75%(15/16)，1例良性IPMT誤診為胰腺假性囊腫，1例惡性IPMT誤診為黏液性囊腺癌；MRI檢查對(duì)良、惡性IPMT診斷符合率均為100.00%；CT與MRI對(duì)31例IPMT患者鑒別診斷符合率比較無(wú)差異(93.54% vs 100.00%)(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 CT、MRI檢查對(duì)良、惡性IPMT診斷符合率[n(%)]

2.2 影像學(xué)表現(xiàn)分析

2.2.1 良性IPMT 本組研究中，15例良性IPMT患者CT平掃主要表現(xiàn)為主胰管管徑不同程度擴(kuò)張，擴(kuò)張范圍3.9～7.4mm，平均擴(kuò)張(5.63±2.18)mm；隨后增強(qiáng)掃描中，15例良性IPMT患者中，4例(26.66%)患者出現(xiàn)擴(kuò)張的主胰管內(nèi)，明顯可見(jiàn)強(qiáng)化狀態(tài)壁結(jié)節(jié)(平掃時(shí)為較低密度或等密度影)，結(jié)節(jié)大小最小為2mm，最大為5.1mm，平均(3.28±1.07)mm，多位于胰頭和鉤突部。

良性IPMT患者M(jìn)RI平掃可見(jiàn)多房囊狀腫瘤，信號(hào)特點(diǎn)為長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2，MRCP可清楚顯示胰管擴(kuò)張的程度及腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，5例患者表現(xiàn)為胰頭單房的囊性腫塊，腫塊的背側(cè)可見(jiàn)軟組織結(jié)節(jié)。

2.2.2 惡性IPMT 本組研究中16例惡性IPMT，其中10例為主胰管型，分支胰管型6例；CT平掃顯示主胰管擴(kuò)張為2種類(lèi)型，其中局限性擴(kuò)張型9例，彌漫性擴(kuò)張型7例，擴(kuò)張主胰管管徑最小9.8mm，最大21.8mm，平均擴(kuò)張(16.72±4.12)mm，擴(kuò)張的主胰管內(nèi)壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化，直徑7.3～14.5mm。外形多為單個(gè)囊泡狀或多個(gè)小囊泡集簇成葡萄狀的腫瘤，其內(nèi)可見(jiàn)分隔。

MRI上惡性IPMT主胰管呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)T1WI 壁結(jié)節(jié)可強(qiáng)化。MR平掃惡性IPMT示形態(tài)單房或多房囊狀腫瘤，于其腫瘤內(nèi)部可見(jiàn)充盈缺損壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描后呈現(xiàn)輕-中度強(qiáng)化。5例(31.25%) 惡性IPMT可見(jiàn)胰腺周?chē)梢?jiàn)腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

2.3 病例分析患者男，47歲，自感上腹部疼痛5小時(shí)，臨床診斷：腹痛待查，初步懷疑急性胰腺炎？膽石癥？后進(jìn)一步行CT檢查，發(fā)現(xiàn)主胰管擴(kuò)張(圖1)，次日行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)主胰管呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，十二指腸處淋巴結(jié)腫大(圖2～圖4)，病理結(jié)果顯示為(圖5)：胰頭部胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭粘液性腫瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，免疫組化結(jié)果：CEA(+)、CK7(-)、Ki67(70%)。

3 討 論

上世紀(jì)1982年，Ohhashi等[4]學(xué)者最初報(bào)道了分泌黏液的胰腺癌，對(duì)4例患者命名類(lèi)型較多，如黏液腫瘤、乳頭狀癌、黏液性導(dǎo)管擴(kuò)展癥等，并未完全統(tǒng)一，直至2000年初WHO世界衛(wèi)生組織將此類(lèi)腫瘤正式命名為IPMT。IPMT病理改變特征為“多樣化”，可出現(xiàn)增生、腺瘤、原位癌或侵襲性癌等，基于病理改變特征，IPMT可分為良性腫瘤、惡性腫瘤。近幾年來(lái)伴隨科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，影像學(xué)儀器也在更新，在臨床中被廣泛運(yùn)用，影像學(xué)檢查也是發(fā)現(xiàn)該病的主要輔助手段[5-7]。

臨床研究認(rèn)為術(shù)前影像學(xué)檢查對(duì)IPMT手術(shù)方案的整體制定有重要作用，影像學(xué)檢查評(píng)估基于參考軸位、矢狀位、冠狀位圖像，可觀察病灶大小及準(zhǔn)確定位，可獲取諸多可靠信息[8-9]。但隨著研究的深入，事實(shí)上較多文獻(xiàn)[10-12]認(rèn)為，IPMN病理改變來(lái)源于胰管內(nèi)異常上皮分泌黏液導(dǎo)致胰管內(nèi)大量黏液潴留、胰液淤滯和胰管擴(kuò)張，影像學(xué)診斷易與其他疾病混淆。CT具有較好的空間、時(shí)間分辨率，在人體臟器檢查中優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)于可進(jìn)行多平面重建、曲面重建，能立體顯示胰管擴(kuò)張程度、囊性腫瘤及囊內(nèi)乳頭狀突起，成像質(zhì)量更佳。

既往較多學(xué)者[13-14]認(rèn)為CT檢查診斷IPMT幾乎相對(duì)于MPCP無(wú)明顯差異，本組研究以病理學(xué)活檢結(jié)果為對(duì)照，對(duì)比了CT、MRI檢查對(duì)IPMT性質(zhì)的差異，結(jié)果顯示CT與MRI對(duì)31例IPMT患者鑒別診斷符合率比較無(wú)差異(93.54% vs 100.00%)，與既往研究結(jié)果相似。在整理兩種檢查IPMT影像特征后，15例良性IPMT患者CT平掃主胰管管徑擴(kuò)張范圍較小(5.63±2.18)mm，而惡性IPMT平均擴(kuò)張(16.72±4.12)mm，同時(shí)具備惡性腫瘤侵襲性較高特征，31.25%惡性IPMT可見(jiàn)胰腺周?chē)梢?jiàn)腫大轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。IPMT變可沿胰管表面擴(kuò)展形成扁平損害，或者排列成微乳頭狀向胰管腔生長(zhǎng)，并不局限于導(dǎo)管系統(tǒng)的任一位置，約半數(shù)以上IPMN多見(jiàn)于腫瘤位于胰頭和鉤突部，該點(diǎn)也可為鑒別診斷要素之一。

診斷過(guò)程中值得注意的是，CT檢查對(duì)良、惡性IPMT仍然存在一定誤診率，本組研究中1例良性IPMT誤診為胰腺假性囊腫，1例惡性IPMT誤診為黏液性囊腺癌，首選需要熟悉胰腺假性囊腫病理特征，該病為滯留性囊腫，壁薄且囊內(nèi)并無(wú)乳頭狀突起，采用軸位+矢狀位CT圖像聯(lián)合觀察即可鑒別。黏液性囊腺癌患者多為女性，IPMT男女發(fā)病比例約為2.2:1，以“是否與主胰管相通”表現(xiàn)是其鑒別要點(diǎn)[15]。

綜上所述，MRI、CT檢查均可有效顯示良、惡性IPMT影像學(xué)特征，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)可有效鑒別其性質(zhì)，為治療提供可靠的依據(jù)。