張健穎 阮佳泉 何坤燕 韓江濤,*

1.宜賓市第一人民醫(yī)院超聲科(四川 宜賓 644000)

2.宜賓市第二人民醫(yī)院超聲科(四川 宜賓 644000)

3.中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院超聲科(廣東 珠海 519000)

肝癌是臨床發(fā)病率較高的惡性腫瘤疾病，由于早期癥狀不明顯，疾病發(fā)展速度較快，容易出現(xiàn)惡化，導(dǎo)致死亡率較高[1]。因此，肝臟良惡性腫瘤的準(zhǔn)確診斷對(duì)后續(xù)制定治療方案及預(yù)后具有指導(dǎo)意義。隨著影像學(xué)應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，應(yīng)用技術(shù)趨于成熟，超聲造影、CT等被廣泛用于臨床檢查。其中超聲造影可通過動(dòng)脈期、靜脈期和延時(shí)期動(dòng)態(tài)觀察腫瘤組織，準(zhǔn)確顯示腫瘤血供特征，有利于腫瘤進(jìn)行定性診斷[2]。CT因檢查時(shí)間短，加上圖像分辨率較高常用于連續(xù)采集數(shù)據(jù)，能明顯減少運(yùn)動(dòng)偽影產(chǎn)生，實(shí)現(xiàn)三維圖像重建，增強(qiáng)掃描可在不同時(shí)相表現(xiàn)不同增強(qiáng)信號(hào)[3]。兩種方式聯(lián)合應(yīng)用是否能提高對(duì)肝占位性病變檢出率、增強(qiáng)鑒別診斷水平能力有待研究。肝動(dòng)脈灌注導(dǎo)管化療栓塞術(shù)是目前中晚期肝癌患者首選治療方式，但由于介入治療屬于姑息性，需要多次、重復(fù)進(jìn)行治療，并且每次治療都需要進(jìn)行評(píng)估，提高療效[4]。影像學(xué)評(píng)估療效在臨床較普遍，但尋找優(yōu)勢(shì)更明顯影像學(xué)技術(shù)具有重要臨床意義。因此，本研究著重探討中晚期肝癌的超聲造影與CT影像診斷，以及超聲造影對(duì)介入治療評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年10月至2020年1月醫(yī)院收治的的82例疑似中晚期肝癌患者，共計(jì)105個(gè)病灶。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)實(shí)驗(yàn)室病理活檢確診；患者無門靜脈血栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并其它惡性腫瘤；患者存在心腦血管疾病；患者對(duì)造影劑過敏。82例疑似中晚期肝癌患者，男63例，女19例，年齡22～78歲，平均年齡(48.74±8.55)歲；105個(gè)病灶，病灶直徑1.8～8.9cm，經(jīng)肝穿刺活檢病理檢查89個(gè)，手術(shù)病理檢查16個(gè)。

1.2 方法超聲造影(西門子S2000)檢查：參數(shù)：1.0～6.0MHz頻率，機(jī)械指數(shù)0.08～0.10，探頭6C1HD。探頭固定，叮囑患者平穩(wěn)呼吸，設(shè)置對(duì)比脈沖序列超聲造影成像模式。聲諾維造影劑(Bracco Suisse SA，H20171213)2.4mL經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，管道沖洗采用5mL無菌生理鹽水，并計(jì)時(shí)，取雙幅圖像模式，對(duì)病灶特征、回聲強(qiáng)度實(shí)時(shí)連續(xù)觀察，將靜態(tài)和全程動(dòng)態(tài)影像全部保存。

CT(德國(guó)西門子公司雙源CT)檢查：參數(shù)：管電壓120kV，管電流150-230ms，層厚8mm，螺距1；掃描前15min給患者服用500mL溫水，取臥位，屏氣呼吸，掃描膈頂止肝下緣，設(shè)置窗寬及窗位。平掃全肝，將非離子型含碘對(duì)比劑碘海醇80mL肘靜脈高壓注射(3mL/s)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，定肝門層面腹主動(dòng)脈為感興趣區(qū)，注射對(duì)比劑后感興趣區(qū)閾值達(dá)100HU后后延遲10s掃描動(dòng)脈期、動(dòng)脈期，掃描完成后延遲20s全肝掃描，掃描門脈期、延時(shí)期(180s～210s)，重建多層面重組，厚度1.5mm。

圖像評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)雙盲法[5]由兩名高資歷影像學(xué)醫(yī)師獨(dú)立分析肝細(xì)胞癌各時(shí)相情況，在意見不統(tǒng)一情況下商量確立最終結(jié)果，超聲造影與CT聯(lián)合診斷時(shí)，診斷結(jié)果以符合病理檢查結(jié)果為準(zhǔn)。將手術(shù)病理檢查作為“金標(biāo)準(zhǔn)”。

超聲造影評(píng)估介入治療療效：肘靜脈團(tuán)注聲諾維造影劑(Bracco Suisse SA，H20171213)2.4mL，立即用5mL無菌生理鹽水對(duì)管道進(jìn)行沖洗，在動(dòng)脈期(0～30s)、門脈期(31～120s)、延時(shí)期(120～360s)觀察病灶，延遲期行全肝檢查，關(guān)注是否存在異常低增強(qiáng)區(qū)域，可疑病灶均進(jìn)行超聲造影檢查，并關(guān)注其動(dòng)脈期增強(qiáng)情況。將數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)作為“金標(biāo)準(zhǔn)”。

1.3 觀察指標(biāo)記錄患者超聲造影、CT檢查結(jié)果，記錄超聲造影、CT及聯(lián)合診斷價(jià)值，分析CT和超聲圖像。經(jīng)肝動(dòng)脈灌注導(dǎo)管化療栓塞術(shù)介入治療后，采用超聲造影檢查，記錄超聲造影病灶殘留(陽性)、靈敏度、假陰性率，與DSA總符合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以“%”表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，一致性比較采用kappa值，0.6～0.8為一致性較好，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲造影結(jié)果分析105個(gè)病灶中，病理診斷惡性病灶82個(gè)，超聲造影診斷72個(gè)與其一致；病理診斷良性病灶23個(gè)，超聲造影診斷19個(gè)與其一致，見表1。

表1 超聲造影結(jié)果分析(n)

2.2 CT結(jié)果分析105個(gè)病灶中，病理診斷惡性病灶82個(gè)，CT診斷71個(gè)與其一致；病理診斷良性病灶23個(gè)，CT診斷20個(gè)與其一致，見表2。

表2 CT結(jié)果分析

2.3 超聲造影與CT診斷價(jià)值比較兩者聯(lián)合診斷中晚期肝癌準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度均高于僅超聲造影和僅CT診斷，與病理診斷結(jié)果一致性(Kappa=0.746，P＜0.001)優(yōu)于僅超聲造影(Kappa=0.644，P＜0.001)和僅CT(Kappa=0.654，P＜0.001)診斷，見表3。

表3 超聲造影與CT診斷價(jià)值比較

2.4 超聲造影診斷介入治療陽性病灶的效率105個(gè)病灶中的82例惡性病灶，經(jīng)介入治療后采用DSA檢查存在52個(gè)病灶殘留(陽性)，25個(gè)病灶完全滅活(陰性)，5個(gè)病灶無法準(zhǔn)確判斷；超聲造影檢查存在51個(gè)病灶殘留(陽性)，27個(gè)病灶完全滅活(陰性)，4個(gè)病灶尚未確定，超聲診斷診斷介入治療陽性病灶的靈敏度98.07%(51/52)、假陰性率4%(1/25)、總符合率95.12%(78/82)，見表4。

表4 超聲造影診斷介入治療陽性病灶的效率

2.5 典型病例患者男，52歲，常規(guī)超聲顯示多個(gè)稍強(qiáng)回聲團(tuán)，造影后病灶呈“快進(jìn)快出”型。CT顯示類圓形低密度影，邊緣模糊，經(jīng)肝穿刺活檢病理檢查證實(shí)為肝細(xì)胞癌。介入治療1個(gè)月后，超聲檢查病灶殘留(陽性)為高增強(qiáng)或等增強(qiáng)，動(dòng)脈相高增強(qiáng)，門脈相和延遲相呈低增強(qiáng)；陰性病灶為黑洞征，無造影劑填充，與周圍組織差異較大。見圖1。

圖1 超聲造影診斷圖像。注：圖1A.為肝二葉內(nèi)數(shù)個(gè)稍強(qiáng)回聲團(tuán)，直徑較大為1.9cm×1.9cm；圖1B.動(dòng)脈期表現(xiàn)，超聲造影病灶快速均勻增強(qiáng)；圖1C.門脈期表現(xiàn)，病灶內(nèi)造影劑逐漸消退，稱為“快出”，呈低增強(qiáng)；圖1D.延遲期表現(xiàn)，灶內(nèi)造影劑消退，顯著低增強(qiáng)。圖2 CT診斷圖像。注：圖2A.肝動(dòng)脈期表現(xiàn)：CT值78HU，病灶明顯強(qiáng)化；圖2B.門脈期表現(xiàn)：CT值113HU，病灶強(qiáng)化不顯著；圖2C.延遲期表現(xiàn)，CT值80HU，病灶呈低密度造影。

超聲造影與CT圖像。圖3 介入治療1個(gè)月后超聲圖像。注：圖3A.表示動(dòng)脈相中晚期，造影劑完全填滿病灶殘留區(qū)域，病灶內(nèi)暗區(qū)為病灶壞死或無活性，可準(zhǔn)確評(píng)估殘留病灶情況；圖3B.表示門脈期早期，造影劑消退，信號(hào)呈等增強(qiáng)，壞死區(qū)域無造影劑填充，延遲相病灶信號(hào)呈低增強(qiáng)。

3 討 論

肝臟代償功能明顯，早期肝硬化代償時(shí)期無顯著特征，容易被忽略，加上肝硬化惡化，易出現(xiàn)肝癌[6]。近年來，超聲造影、增強(qiáng)CT、磁共振在肝占位性病變中可明顯提高其檢出率、鑒別診斷水平[7]。有研究表示，中晚期肝癌主要在血供豐富患者中常見，高效準(zhǔn)確掌握肝癌病灶及強(qiáng)化特征在動(dòng)脈期掃描具有重要臨床價(jià)值[8]。

超聲造影是一種新型檢查技術(shù)，可通過觀察腫瘤內(nèi)部血流灌注情況及造影劑微泡在血液中變化情況評(píng)估中晚期肝癌血流動(dòng)力學(xué)[9]。相比傳統(tǒng)超聲，在鑒別肝臟局灶性病變及診斷敏感性和特異性方面超聲造影優(yōu)勢(shì)更明顯，肝癌超聲造影增強(qiáng)模式包括快進(jìn)快出、快進(jìn)慢出、快進(jìn)同出或不出、慢進(jìn)快出等[10-11]。肝內(nèi)良性病灶內(nèi)部血管較少，周圍多為環(huán)狀血流，血管大小不一，超聲造影圖像可見彌漫性不均勻增強(qiáng)[12]，然而惡性中晚期肝癌相反，內(nèi)部有較多新增血管，盲端多，超聲造影圖像可見不均勻分布，局部增強(qiáng)顯著[13]。本研究結(jié)果表示，超聲造影診斷中晚期肝癌準(zhǔn)確率為86.67%、靈敏度87.80%、特異度82.61%，與病理診斷結(jié)果Kappa值為0.644；圖像表現(xiàn)為動(dòng)脈期病灶快速均勻增強(qiáng)；門脈期病灶內(nèi)造影劑逐漸消退，稱為“快出”，呈低增強(qiáng)；延遲期灶內(nèi)造影劑消退，顯著低增強(qiáng)，提示超聲造影對(duì)中晚期肝癌具有一定診斷價(jià)值。CT可連續(xù)采集數(shù)據(jù)，減少運(yùn)動(dòng)偽影，重建三維圖像，其增強(qiáng)掃描可見周圍正常組織以及腫瘤在不同時(shí)相上的不同強(qiáng)化特點(diǎn)，在腹部疾病診斷和鑒別中逐漸被廣泛應(yīng)用[14-15]。本研究結(jié)果表示，CT診斷中晚期肝癌準(zhǔn)確率為86.67%、靈敏度86.29%、特異度86.96%，與病理診斷結(jié)果Kappa值為0.654；圖像表現(xiàn)為動(dòng)脈期明顯增強(qiáng)，門脈期病灶強(qiáng)化不顯著延遲期病灶呈低密度造影。提示CT對(duì)中晚期肝癌診斷具有一定診斷價(jià)值。本研究在超聲造影與CT聯(lián)合診斷中晚期肝癌中發(fā)現(xiàn)，靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率均高于僅超聲造影和僅CT診斷，且與病理診斷一致性更高，進(jìn)一步證實(shí)兩者聯(lián)合對(duì)中晚期肝癌診斷價(jià)值較高。

近年來，臨床治療肝癌早期主要行手術(shù)切除，但我國(guó)肝癌患者發(fā)病原因是由乙肝、肝硬化等疾病引起，病灶主要集中在不同葉段與大血管鄰近，且患者自身患有心腦血管、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，身體狀況較差，不適宜采用手術(shù)切除治療[16-17]。相關(guān)研究證實(shí)，介入治療可有效延長(zhǎng)患者生存期限。但介入治療不能一次性消除腫瘤，故容易存在殘留腫瘤，需要進(jìn)行多次、重復(fù)治療，在治療過程中進(jìn)行有效評(píng)估[18-19]。既往研究證實(shí)，DSA是評(píng)估肝臟病變治療金標(biāo)準(zhǔn)。然而，DSA費(fèi)用高昂，操作時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)患者全身情況特別是血管情況要求較高，對(duì)造影劑過敏者不能使用，且有穿刺部位血腫、動(dòng)脈夾層、血管內(nèi)感染等風(fēng)險(xiǎn)。而超聲造影具有價(jià)格適宜，操作簡(jiǎn)便，造影劑安全性高、副作用小等優(yōu)勢(shì)，因此本研究介入治療后，采用DSA及超聲造影對(duì)治療病灶進(jìn)行療效評(píng)估。105個(gè)病灶中的82例惡性病灶，經(jīng)介入治療后采用DSA檢查存在52個(gè)病灶殘留(陽性)，25個(gè)病灶完全滅活(陰性)，5個(gè)病灶無法準(zhǔn)確判斷；超聲造影檢查存在51個(gè)病灶殘留(陽性)，27個(gè)病灶完全滅活(陰性)，4個(gè)病灶尚未確定，超聲診斷診斷介入治療陽性病灶的靈敏度98.07%(51/52)、假陰性率4%(1/25)、總符合率95.12%(78/82)，提示超聲造影在評(píng)估中晚期肝癌介入治療療效中應(yīng)用價(jià)值較高。

綜上所述，超聲造影與CT聯(lián)合診斷中晚期肝癌準(zhǔn)確率較高，但超聲造影檢查操作更加簡(jiǎn)單方便，且超聲造影診斷介入治療后陽性病灶的檢查靈敏度、與DSA總符合率較高，假陰性率較低，在一定程度上可望取代DSA，在臨床運(yùn)用中具有廣泛的價(jià)值及前景。