李廣俊 蔡 日

新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肝膽外科(河南 衛(wèi)輝 453100)

原發(fā)性肝癌(PHC)是我國最常見的惡性腫瘤之一，早期診斷率低，死亡率位居惡性腫瘤死亡率的第二位[1]。介入治療是治療PHC重要的非手術(shù)方法，其中以經(jīng)皮肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE)為主。TACE療效與腫瘤大小、腫瘤血供、治療前肝功能等因素均相關(guān)，不同PHC患者個體化差異較大，其生存率存在顯著差異[2]。因此，尋求有效介入治療指導和預后評估方法，在治療過程中十分重要。影像學方法由于具有無創(chuàng)、重復性高等優(yōu)點，有利于在介入治療前后觀察病灶情況，故應用率較高。其中磁共振成像(MRI)具有多參數(shù)、多序列成像、無輻射及可重復性高等優(yōu)勢，且軟組織對比度優(yōu)于計算機斷層掃描(CT)[3]?；诖?，本研究選取110例PHC患者作為研究對象，以探究MRI在PHC介入治療指導、肝儲備功能評估及預后診斷中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入2015年1月至2016年12月間收治的110例行介入治療的PHC患者作為研究對象。

納入標準：經(jīng)影像學、病理檢查確診PHC者；符合TACE指征，于我院行TACE治療者；肝內(nèi)病灶＜5個、非彌漫性病變者；均于介入治療前后行MRI檢查者；年齡＞18歲者；入組前未行放化療等其他抗癌治療者。排除標準：合并其他器官功能不全者；合并其他惡性腫瘤者；TACE治療中因嚴重并發(fā)癥而終止治療者；存在MRI禁忌癥者。110例PHC患者中男性79例、女性31例，年齡36歲～73歲、平均年齡(57.51±9.23)歲，富血供病灶71例，乙型肝炎病史者104例。

1.2 研究方法所有患者均行第一次TACE治療前1周、術(shù)后1個月時行MRI檢查：均使用Achieva型3.0TMRI掃描儀(荷蘭飛利浦公司生產(chǎn))進行檢查，患者取仰臥位，掃描范圍為膈頂至腎臟，先進行平掃，TIWI：TR250ms、TE2.9ms、層厚6.0mm、層間距0.6mm、FOV 34-38cm、矩陣288×192；T2WI：TR6000ms、TE100ms、層厚6.0mm、層間距0.6mm、FOV 34-38cm、矩陣288×224；然后進行增強MRI，使用高壓注射器以3mL/s速率注入釓噴酸葡胺(0.1mmol/kg)，分別于注射后20s、50s、110s行動脈期、門脈期和平衡期掃描。DWI檢查：取b=0、800s/mm2進行檢查，參數(shù)：TR2000ms、TE50ms、層厚8.0mm、層間距2mm、FOV36mm、矩陣128×128。所有圖像均屬于MRI掃描儀自帶工作站進行處理，進行表觀彌散系數(shù)(ADC)值測量。

1.3 評估標準肝功能Child-Pugh評估項包括血總膽紅素、血白蛋白、凝血酶時間延長、腹水、肝性腦病5項，每項得分1-3分，得分越高肝功能越差，A級：5-6分、B級：7-9分、C級：≥10分[4]。

1.4 觀察方法觀察MRI評估PHC介入治療效果，分析ADC與肝功能評分(Child-Pugh)的關(guān)系，記錄患者隨訪結(jié)果，分析預后狀況與介入治療前后ADC值的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計學方法原始資料輸入SPSS 19.0進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，多樣本均數(shù)對比行單因素方差分析，兩樣本均數(shù)對比行獨立t檢驗，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 PHC介入治療效果ADC值對比術(shù)后1個月MRI檢查顯示，110例患者中49例碘油沉積，其中26例碘油完全栓塞；24例病灶液化壞死；37例患者病灶存在富血供區(qū)。術(shù)后碘油沉積區(qū)、液化壞死病灶平均ADC值均高于術(shù)前(P＜0.05)，富血供區(qū)與術(shù)前平均ADC值對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，術(shù)后碘油沉積、液化壞死、富血供區(qū)平均ADC值對比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 TACE術(shù)后病灶ADC值對比

2.2 MRI評估PHC介入治療效果影像學表現(xiàn)49例碘油沉積區(qū)患者平掃T1WI、T2WI均以低信號為主，增強掃描均未見明顯強化，DWI序列也以低信號為主、ADC值較術(shù)前明顯增高。24例液化壞死區(qū)平掃T1WI呈低信號、T2WI呈高信號，多數(shù)患者增強掃描未見強化、有2例患者動脈期未見增強、延遲期出現(xiàn)病灶部分強化，DWI序列以低信號為主、ADC值較術(shù)前明顯增高。37例患者平掃T1WI呈稍低信號，T2WI序列表現(xiàn)為不均勻的稍高信號，碘油沉積不均勻，碘油未沉積或沉積稀薄處T1WI序列呈混雜信號，T2WI序列呈中高信號(圖1)；增強掃描可見動脈期病灶輕度強化、靜脈期持續(xù)強化、延遲期消退(圖2)；DWI序列信號混雜，碘油沉積不均勻區(qū)以高和稍高信號為主(圖3)，ADC值與術(shù)前相近(圖4)。

圖1 TACE術(shù)后MRI常規(guī)掃描，T2WI序列顯示病灶呈中高信號；圖2 TACE術(shù)后MRI增強掃描顯示，病灶動脈期強化；圖3 TACE術(shù)后DWI序列顯示，病灶呈高信號；圖4 TACE術(shù)后ADC值圖，ADC值0.99×10-3mm2/s

2.3 ADC與肝功能Child-Pugh評分的關(guān)系110例PHC患者術(shù)前Child-Pugh評分(10.13±1.56)分，術(shù)后1個月Child-Pugh評分(4.22±0.57)分，PHC患者介入治療后Child-Pugh評分顯著低于術(shù)前(t=37.320，P=0.000)。Spearman相關(guān)性分析顯示：術(shù)后1個月Child-Pugh評分與ADC值呈負相關(guān)關(guān)系(r=-0.621，P=0.000)。

2.4 隨訪結(jié)果隨訪時間12個月～40個月，110例PHC患者中疾病進展者41例、病情穩(wěn)定者69例

2.5 預后狀況與介入治療前后ADC值的關(guān)系病情穩(wěn)定者術(shù)前后平均ADC值均高于疾病進展者(P＜0.05)，見表2。

表2 預后狀況與介入治療前后ADC值的關(guān)系(×10-3mm2/s)

3 討 論

隨著影像學檢查在臨床應用率的提高，其在癌癥診斷、治療方案指導、療效評估、預后預測中也發(fā)揮出越來越重要的作用。PHC介入治療后，腫瘤殘余與復發(fā)，是進一步制定合理治療方案的基礎(chǔ)，直接關(guān)系到患者的預后[5]。目前，已有部分研究報道MRI檢查在PHC介入治療評估中的應用效果，鄭新聞等[6]學者的研究顯示，3.0TMRI更有利于檢出經(jīng)TACE后殘留、復發(fā)病灶，受碘油影響較CT小。唐啟耀等[7]學者的研究也顯示，DWI極其增強MRI掃描能有效評估肝癌TACE介入術(shù)后病灶存活及壞死情況。肝臟儲備功能，是指在承受損傷時，肝臟繼續(xù)履行或者修復后繼續(xù)履行其生理功能的能力[8]，與患者介入術(shù)后恢復及預后情況關(guān)聯(lián)密切。但應用MRI評估肝儲備功能的相關(guān)研究較少，故本文展開相關(guān)研究，以加深臨床在MRI應用于行介入術(shù)PHC方面的認知。

DWI序列是目前唯一一種可以在活體上觀察機體水分子擴散運動的成像技術(shù)，并可通過測量組織ADC值而定量的評估水子擴散運動的水平[9]。肝癌作為富血供腫瘤，TACE治療起效途徑也是將化療藥物灌注到靶血管，對腫瘤組織、栓塞肝癌之血液供應動脈殺滅[10]，因此觀察PHC病灶血流是有意義的。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)TACE術(shù)后110例PHC患者存在碘油沉積區(qū)、液化壞死區(qū)和富血供區(qū)三種不同結(jié)果。不同性質(zhì)病灶術(shù)后平均ADC值對比差異有統(tǒng)計學意義，這提示DWI及ADC值評估TACE術(shù)后療效是可行的。其中碘油沉積區(qū)和液化壞死區(qū)術(shù)后ADC值較術(shù)前顯著增高。ADC值與DWI圖像信號變化相反，碘油沉積區(qū)和液化壞死區(qū)DWI序列由中高信號轉(zhuǎn)化為低信號，治療效果較好，與嚴彥等[11]等學者的研究結(jié)論一致。而富血供區(qū)ADC值與術(shù)前差異不大，說明TACE治療效果相對差。在MRI檢查其他序列中，平掃T1WI顯示富血供區(qū)呈混雜信號，T2WI序列呈中高信號，與DWI序列結(jié)果一致；增強掃描也可顯示富血供區(qū)病灶動脈期輕度強化，表示出TACE效果不佳，PHC病灶仍存在血供。

有研究報道，PHC患者每次TACE術(shù)，都對肝功能產(chǎn)生一定影響[12]。而肝功能會影響術(shù)后恢復，甚至導致肝衰竭，對預后狀況不利。但本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月PHC患者Child-Pugh評分較術(shù)前顯著降低，這反映經(jīng)TACE術(shù)后患者肝功能改善，考慮與經(jīng)TACE術(shù)治療效果有關(guān)。相關(guān)性分析也顯示，術(shù)后1個月Child-Pugh評分與ADC值呈明顯負相關(guān)關(guān)系。ADC值越高，TACE療效越好，肝癌細胞失活，解除了其對肝臟的負面影響。同時，本研究患者均為第一次接受TACE治療者，栓塞劑對肝癌病灶周圍正常肝組織損傷較小。王剛等[13]學者的研究也顯示，TACE治療次數(shù)與Child-Pugh評分等級呈正相關(guān)關(guān)系。在預后狀況方面，本研究110例患者中病情進展41例。而疾病進展者手術(shù)前后平均ADC值均低于病情穩(wěn)定者，預后狀況較差。惡性腫瘤由于細胞成分多、組織間隙小導致水分子彌散受限，因此平均ADC值較正常組織更低[14]。介入治療前疾病進展者平均ADC值低，可能由于PHC病灶惡性程度更高；介入治療后平均ADC值低，反映TACE療效較差，疾病進展轉(zhuǎn)移風險更高。

綜上所述，MRI檢查有利于評估PHC患者TACE術(shù)后療效，指導下一步治療方案制定，DWI序列ADC值還能評估患者術(shù)后肝儲備功能，為預測PHC經(jīng)治療后疾病進展風險提供信息。