陳 杰 王清鎮(zhèn) 龔志友

貴州省興義市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(貴州 興義 562400)

主動脈瓣關(guān)閉不全是臨床常見心臟瓣膜病之一，是由于主動脈瓣及主動脈根部病變引起，分為急性和慢性兩大類，主要表現(xiàn)為舒張期雜音和左心室擴(kuò)大[1]。臨床主要通過影像學(xué)進(jìn)行檢查。超聲心動圖可用于觀察主動脈瓣置換手術(shù)前后心室質(zhì)量、構(gòu)型情況，也可觀察主動脈瓣置換對左心室重構(gòu)的阻止過程[2]。近年來，多層螺旋CT成像設(shè)備不斷升級，尤其是16cm寬體CT的應(yīng)用對于對主動脈根部及瓣膜疾病檢出、診斷具有重要意義。冠狀動脈CT(以下稱冠脈CT)血管成像技術(shù)是多層螺旋CT中另一種表達(dá)方式，一定程度上避免了冠狀動脈造影弊端，但在主動脈瓣關(guān)閉不全運(yùn)用較少[3]。既往研究表示，在冠狀動脈粥樣硬化疾病診斷中，冠脈CT成像沒有結(jié)合患者自身情況，造成冠脈強(qiáng)化程度出現(xiàn)個體差異[4]。故將超聲心動圖和冠脈CT聯(lián)合診斷主動脈瓣關(guān)閉不全左心室功能理論上可提高診斷準(zhǔn)確率。因此，本研究采用冠脈CT與超聲心動圖診斷主動脈瓣關(guān)閉不全患者，以期為提高臨床診斷率及改善患者預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年4月至2019年6月我院影像科診治的85例主動脈瓣關(guān)閉不全患者進(jìn)行研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者因心悸、氣短、呼吸困難、胸痛、暈厥就診；18歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并在肝、腎等重要臟器嚴(yán)重功能障礙；患者患有冠心病、糖尿病、高血壓、心房顫動；患者患有嚴(yán)重結(jié)構(gòu)性心臟畸形；患者對造影劑過敏。85例主動脈瓣關(guān)閉不全患者，男57例，女28例，年齡19～66歲，平均年齡(43.43±13.43)歲，夾層動脈瘤13例、主動脈瓣脫垂20例、老年退行性瓣膜病23例、風(fēng)濕性病變17例、感染性心內(nèi)膜炎12例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法超聲診斷儀(西門子S2000)檢查：患者取左側(cè)臥位，連接心電圖，將探頭置于心尖部，選擇標(biāo)準(zhǔn)心尖四腔心切面，叮囑患者呼氣末屏氣，參數(shù)設(shè)置：探頭頻率1～5MHz，設(shè)置對比脈沖序列超聲造影成像模式。采用聲諾維造影劑(Bracco Suisse SA，H20171213)靜脈團(tuán)注2.4mL，同時(shí)用無菌生理鹽水沖洗管道，計(jì)時(shí)，設(shè)置雙幅圖像模式。

冠脈CT檢查：所有患者術(shù)前禁食4h，采用佳能640層 Aquilion One CT掃描。心率≤75次/min，選擇前瞻性軸掃模式序列掃描，R-R間期70-80%；心率＞75次/min，選擇前瞻性多扇區(qū)軸掃模式序列掃描，R-R間期35%～55%。掃描參數(shù)：管電壓100kV，管電流采用自動毫安技術(shù)，固定噪聲指數(shù)設(shè)置，SD33，觸發(fā)點(diǎn)為主動脈層面，閾值150HU，自動觸發(fā)掃描頭至腳，氣管分叉下間隔膈肌水平2cm，心緣超10～20mm，機(jī)架旋轉(zhuǎn)0.275s/w，準(zhǔn)直寬度320×0.5mm，層間距0.5mm，重建層厚0.5mm。將手術(shù)病理結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”。

圖像標(biāo)準(zhǔn)：超聲心動圖：左心室腔、左心室腔流出道、升主動脈根部內(nèi)徑擴(kuò)大，心肌收縮功能代償表現(xiàn)為左心室后壁收縮期移動幅度擴(kuò)大；室壁活動速率增加。主動脈瓣關(guān)閉不全特征表現(xiàn)為舒張期二尖瓣前葉快速高頻。冠脈CT：主動脈瓣呈兩葉，左右冠瓣融合成一個大瓣，大瓣內(nèi)有一個“嵴”，排列呈前后位，無“嵴”形成，冠狀動脈均從前葉竇發(fā)出。由高資歷影像科醫(yī)師在不知情情況下評價(jià)，意見不統(tǒng)一經(jīng)商量確立最終結(jié)果，聯(lián)合診斷時(shí)，其中一項(xiàng)檢查結(jié)果為主動脈瓣關(guān)閉不全即可判斷。

1.3 觀察指標(biāo)觀察主動脈瓣關(guān)閉不全冠脈CT與超聲心動圖像特征，記錄冠脈CT、超聲心動圖及聯(lián)合診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以()表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以“%”表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 冠脈CT診斷與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果比較“金標(biāo)準(zhǔn)”確診主動脈瓣關(guān)閉不全左心室功能75例，冠脈CT診斷62例與其結(jié)果一致，有13例誤判為無主動脈瓣關(guān)閉不全，見表1。

表1 冠脈CT診斷與“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷結(jié)果比較(n)

2.2 超聲心動圖診斷與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果比較“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷主動脈瓣關(guān)閉不全左心室功能75例，超聲心動圖診斷54例與其結(jié)果一致，有21例誤判為無主動脈瓣關(guān)閉不全，見表2、圖2。

2.3 冠脈CT聯(lián)合超聲心動圖診斷與金標(biāo)準(zhǔn)診斷結(jié)果比較“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷主動脈瓣關(guān)閉不全左心室功能75例，冠脈CT聯(lián)合超聲心動圖診斷68例與其一致，見表3。

表3 冠脈CT聯(lián)合超聲心動圖診斷與“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷結(jié)果比較(n)

2.4 冠脈CT與超聲心動圖及聯(lián)合診斷價(jià)值比較冠脈CT聯(lián)合超聲心動圖診斷主動脈瓣關(guān)閉不全左心室功能準(zhǔn)確率(90.59%)高于僅超聲心動圖和僅冠脈CT診斷，且與“金標(biāo)準(zhǔn)”一致性(Kappa=0.640，P＜0.001)優(yōu)于僅超聲心動圖(Kappa=0.184，P＜0.001)和僅冠脈CT(Kappa=0.478，P＜0.001)診斷，見表4。

表4 冠脈CT與超聲心動圖及聯(lián)合診斷價(jià)值比較(%)

圖1 冠脈CT圖像。注：主動脈瓣舒張術(shù)期容積再現(xiàn)、CPR、虛擬內(nèi)鏡CT圖。圖1B～1D可見左右冠瓣融合成一個大瓣，兩個大瓣前后排列。前冠瓣更大，中央呈現(xiàn)滯留 “嵴”，瓣葉增厚、彎曲，瓣口呈線狀縫隙，左右冠狀動脈呈前葉竇發(fā)出，瓣口間距縮小。圖2 超聲心動圖。注：心室質(zhì)量顯像圖，左心室腔、左心室腔流出道、升主動脈根部內(nèi)徑增加。

3 討 論

主動脈瓣是左心室與主動脈連接部分，在左心室收縮，主動脈瓣打開，血液通過主動脈瓣進(jìn)入主動脈[5]。主動脈瓣關(guān)閉不全容易導(dǎo)致左心室收縮期向主動脈排血，舒張期血液回流到左心室，受主動脈瓣關(guān)閉不全嚴(yán)重程度影響，回流血量占左心室排出血量的10%～60%不等[6]。主動脈瓣關(guān)閉不全發(fā)病機(jī)制有主動脈瓣狹窄，主動脈瓣的退行性鈣化病變造成瓣葉固定無法有效閉合，風(fēng)濕性主動脈瓣病變導(dǎo)致瓣葉卷縮、變硬無法閉合，主動脈瓣二瓣畸形由于瓣葉的纖維化和鈣化也會導(dǎo)致主動脈瓣關(guān)閉不全[7-8]。有研究表示，主動脈瓣環(huán)中層囊性壞死引起主動脈瓣環(huán)彈力纖維呈退行性病變，主動脈瓣環(huán)擴(kuò)張也會導(dǎo)致主動脈瓣關(guān)閉不全[9]。主動脈瓣關(guān)閉不全讓左心室在心臟舒張期必須接受從升主動脈和左心房的血量，增加了左心室負(fù)荷，而左心室用力收縮將被迫接受血液排到升主動脈，一定程度上增加了左心室做功[10-11]。

目前臨床診斷主要通過影像學(xué)完成，通過高效時(shí)間、空間分辨率評估解剖形態(tài)、功能。心臟超聲檢查是常用檢查手段，可對瓣膜病變原因、左心室擴(kuò)張?jiān)?、左心室收縮功能降低程度進(jìn)行確定[12]。超聲心動圖在臨床上應(yīng)用較成熟，屬于非侵入性操作，目前在產(chǎn)科常規(guī)檢查及其他常規(guī)疾病中應(yīng)用較好[13]。相關(guān)研究指出，在高血壓心臟病患者中采用超聲監(jiān)測可直觀快速觀察血流動力學(xué)與心功能變化情況[14]。本研究中，超聲心動圖診斷主動脈瓣關(guān)閉不全左心室功能準(zhǔn)確率70.59%，與“金標(biāo)準(zhǔn)”一致性在0.184。提示超聲心動圖對主動脈瓣關(guān)閉不全左心室功能具有一定診斷價(jià)值。超聲心動圖容易受鈣化后方聲影及瓣膜運(yùn)動干擾，尤其是瓣膜明顯鈣化、炎癥、二葉瓣未分化“嵴”時(shí)，故無法準(zhǔn)確評價(jià)瓣葉數(shù)目及形態(tài)[15]。近年來，冠脈CT上已被廣泛用于臨床檢查，具有無創(chuàng)、簡便等優(yōu)勢，對支架形態(tài)、細(xì)節(jié)及內(nèi)腔準(zhǔn)確顯示受到高濃度對比劑或金屬支架的暈狀偽影混淆[16]。冠脈CT受心率影響較小，偽影較少，在多數(shù)重建間期得道超清晰圖像，舒張末期和收縮末期將主動脈根部“凍結(jié)”，通過多種重建技術(shù)全方位、多角度觀察主動脈瓣；橫斷圖像上不僅可見瓣葉數(shù)目形態(tài)、瓣葉鈣化及增厚程度，還可以觀測瓣口面積及瓣環(huán)體積[17-18]。結(jié)果表示，冠脈CT診斷主動脈瓣關(guān)閉不全左心室功能總準(zhǔn)確率為83.53%，冠脈CT診斷結(jié)果與“金標(biāo)準(zhǔn)”Kappa值為0.478。說明冠脈CT診斷主動脈瓣關(guān)閉不全左心室功能具有一定診斷價(jià)值。冠脈CT因其視野較廣，可規(guī)避因超聲心動圖無法檢查瓣膜病其它并發(fā)疾患等缺點(diǎn)，并在檢查瓣膜疾病、主動脈瓣鈣化嚴(yán)重等方面優(yōu)勢更突出[19-20]。但冠脈CT在評估冠狀動脈疾病中較常見，不屬于主動脈瓣膜病常用檢查手段，在評估瓣膜功能不全方面存在不足之處。因此將冠脈CT與超聲心動圖聯(lián)合應(yīng)用可體現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)。結(jié)果表示，兩種方式聯(lián)合診斷主動脈瓣關(guān)閉不全左心室功能準(zhǔn)確率90.59%，與“金標(biāo)準(zhǔn)”一致性較好。進(jìn)一步證實(shí)聯(lián)合診斷主動脈瓣關(guān)閉不全左心室功能準(zhǔn)確率較高，且與“金標(biāo)準(zhǔn)”的一致性優(yōu)于單純的冠脈CT與超聲心動圖。

綜上所述，冠脈CT與超聲心動圖對主動脈瓣關(guān)閉不全左心室功能診斷準(zhǔn)確率較高，優(yōu)于單純應(yīng)用冠脈CT與超聲心動圖檢查。