李 霞 賴瑾瑜

南方醫(yī)科大學附屬東莞人民醫(yī)院超聲科(廣東 東莞 523059)

乳腺癌為女性常見癌癥，發(fā)病率居第一位，約為41.82/10萬[1]。流行病學調(diào)查顯示，我國乳腺癌呈發(fā)病年齡早的趨勢，但由于自身重視不足，就診年齡普遍較晚[2]。隨著乳腺癌篩查的普及，小于40歲的年輕乳腺癌患者占比越來越高，且此類年輕患者多伴有乳腺癌家族史，更易發(fā)生三陰型乳腺癌即雌、孕激素受體和原癌基因Her-2陰性)[3]，相比一般乳腺癌，預后較差，死亡風險更高[4-5]。若患者出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，常提示乳腺癌已發(fā)展至中晚期。因此，在術(shù)前準確評估患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，對于臨床分期、治療方案選擇和預后判斷有重要意義。既往關(guān)于乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學診斷效能分析研究較多，但大多數(shù)為簡單分析常規(guī)超聲、CT、鉬靶X線等方式[6]，對臨床指導意義不大。近年來，超聲造影、磁共振成像開始在臨床普及，展現(xiàn)較好的應用潛力，大大提高了診斷效能，在乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中更具有創(chuàng)新價值[7-8]。另外，目前已經(jīng)證實了腫瘤標志物CA125、CA153、CEA對乳腺癌的鑒別診斷效能[9]，但對于腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能尚未可知。本研究著重于小于40歲的年輕乳腺癌患者，探討超聲造影、MRI及血清腫瘤標志物評估乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征以及其與病理的一致性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年1月至2020年7月我院收治的138例乳腺癌患者。

納入標準：女性，年齡18～40歲；符合乳腺癌診斷標準[10]，術(shù)后病理確診；超聲造影、MRI以及血清腫瘤標志物檢測資料齊全。排除標準：合并其他惡性腫瘤；淋巴疾病，如淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、淋巴瘤等?；颊吣挲g22～40歲，平均年齡(32.36±2.84)歲；腫塊最大直徑為12～51mm，平均(30.42±8.86)mm；導管內(nèi)原位癌10例，浸潤性導管癌108例，浸潤性小葉癌14例，粘液腺癌6例。所有患者接受乳腺癌根治術(shù)和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有87例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲造影 Canon Aplio i900，探頭頻率為11～18MHz。患者先行常規(guī)彩超檢查，觀察腫塊位置、大小、形態(tài)、邊界、血流信號。然后切換至超聲造影模式，造影劑采用SonoVue(意大利Bracco公司)，選擇肘正中靜脈，以團注法注射，觀察造影增強強度、均勻程度、時間-信號強度曲線。

1.2.2 MRI 荷蘭PHILIPS 1.5T Achieva 磁共振掃描儀，使用乳腺相控陣列線圈。掃描序列包括：T1WI-TRA、T2WI-TRA、T1WITRA壓脂增強序列，包括雙側(cè)乳腺及部分腋窩組織。T1WI掃描參數(shù)：重復時間(TR)為800ms，回波時間(TE)為10ms，層厚3.5mm，視野(FOV)為AP320mm，RL350mm，采集矩陣為280×280mm，平均激勵次數(shù)(NEX)為2次；T2WI掃描參數(shù)：TR為4500 ms，TE為85 ms，層厚為3.5 mm，F(xiàn)OV為AP320mm，RL350mm，矩陣280×280，NEX為2次。

1.2.3 血清腫瘤標志物 抽取患者靜脈血，電化學發(fā)光法檢測血清腫瘤標志物：糖類抗原125(CA125)、糖類抗原153(CA153)、癌胚抗原(CEA)。正常參考值：CA125為＜35 U/mL，CA153為＜30 U/mL，CEA為＜10 ng/mL。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0軟件。非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)、四分位數(shù)[M (P25，P75)]表示，進行Mann-Whitney秩和檢驗。計數(shù)資料以例和百分比(%)描述，進行χ2檢驗。與“金標準”的一致性分析進行Kappa檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲造影特征分析超聲造影顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者中血流分級為Ⅱ～Ⅲ級、灌注順序為皮質(zhì)部向門部、超聲聲暈不規(guī)則不清晰、超聲增強不均勻、邊緣無放射狀增強的比例高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的超聲造影特征分析[例(%)]

2.2 有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的MRI特征分析MRI顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的腫塊短長徑比值小于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移MRI腫塊短長徑比值比較[M (P25，P75)]

2.3 有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的血清腫瘤標志物水平比較淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的血清腫瘤標志物CA125、CA153、CEA水平高于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的血清腫瘤標志物水平比較[M (P25，P75)]

2.4 超聲造影、MRI、血清腫瘤標志物與病理診斷的一致性比較在單項檢驗中，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準確率由高到低依次為：MRI(93.48%)、超聲造影(86.23%)、CA153(70.29%)、CA125(57.25%)、CEA(50.72%)。MRI(Kappa=0.859)、超聲造影(Kappa=0.708)與病理診斷的一致性較高，CA153(Kappa=0.430)與病理診斷的一致性中等，CA125(Kappa=0.245)、CEA(Kappa=0.155)病理診斷的一致性較低。

在聯(lián)合檢驗中，對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷準確率由高到低依次為：超聲造影+MRI+腫瘤標志物(99.28%)、超聲造影+MRI(98.55%)、CA125+CA153+CEA(85.94%)。超聲造影+MRI+腫瘤標志物(Kappa=0.984)、超聲造影+MRI(Kappa=0.969)與病理診斷幾乎完全一致，CA125+CA153+CEA(Kappa=0.718)與病理診斷的一致性中等，見表4～表5。

表4 超聲造影、MRI、血清腫瘤標志物與病理診斷的符合情況

表5 超聲造影、MRI、血清腫瘤標志物的一致性Kappa檢驗

圖1 患者女，33歲，乳腺癌，病理證實伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(圖1A)超聲造影顯示血流信號高低混雜；(圖1B)超聲造影增強分布不均勻，中間可見明顯缺損區(qū)；(圖1C)時間-信號強度曲線先快速上升，再快速下降，最后呈平臺狀態(tài)。圖2 患者女，29歲，乳腺癌，病理證實無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(圖2A)超聲造影顯示周邊型血流信號；(圖2B)超聲造影增強呈均勻分布；(圖2C)時間-信號強度曲線先快速上升，再緩慢下降，最后呈平臺狀態(tài)。圖3 患者女，35歲，乳腺癌，病理證實伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(圖3A)為T1WI壓脂增強序列成像；(圖3B)醫(yī)師勾畫的腫塊；(圖3C)腫塊放大圖，短徑0.92cm，長徑2.01cm，短長徑比值為0.46。圖4 患者女，40歲，乳腺癌，病理證實無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(圖4A)為T1WI壓脂增強序列成像；(圖4B)醫(yī)師勾畫的腫塊；(圖4C)腫塊放大圖，短徑1.15cm，長徑1.22cm，短長徑比值為0.94。

3 討 論

多項研究報道[11-12]，乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預后密切相關(guān)，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者生存時間明顯短于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者。患者有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也關(guān)系著乳腺癌根治術(shù)、淋巴結(jié)清掃術(shù)后放療、化療方案的選擇。臨床上，影像學檢查為判斷患者是否發(fā)生腋窩淋巴結(jié)的最有效方法。常規(guī)超聲對病灶血流信號顯示情況較好，但由于淋巴毛細血管管徑較細，因此常規(guī)超聲無法準確評估淋巴結(jié)血流情況，評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能較低。超聲造影利用造影劑使后散射回聲增強，血流灌注現(xiàn)象更為明顯，大大彌補了常規(guī)超聲的不足。本研究發(fā)現(xiàn)，超聲造影下，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者多表現(xiàn)為Ⅱ～Ⅲ級血流分級、灌注順序為皮質(zhì)部向門部、超聲聲暈不規(guī)則不清晰、超聲增強不均勻、邊緣無放射狀增強等特征，這與劉振華[13]、Kim[14]等研究報道相符。本研究中超聲造影的靈敏度為87.36%，特異度為84.31%，在國內(nèi)相關(guān)研究也表示超聲造影的靈敏度可達80%～90%[15]。

MRI對軟組織分辨能力較高，是鑒別乳腺癌的重要手段。既往研究發(fā)現(xiàn)，MRI評估乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相比CT更具有優(yōu)勢。常規(guī)評估認為腫塊短徑大于1cm存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無法評估短徑小于1cm的情況，漏診率高。Nielsen[16]表示，MRI的T1WI壓脂增強序列成像可以準確鑒別脂肪與其他非脂肪高信號病變，具有不可替代的優(yōu)勢，對淋巴結(jié)大小的分辨能力更高。本研究比較乳腺癌腫塊短長徑比值，比值越大即乳腺癌腫塊越接近圓形，形狀越規(guī)則，惡性程度越低，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率越低。本研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的腫塊短長徑比值小于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，這與李華玲[17]、袁權(quán)[18]等研究報道相符。Li等[19]也證實了MRI評估腫塊短長徑比值對預測有無發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有重要的意義。另外，本研究發(fā)現(xiàn)MRI的靈敏度為95.40%，特異度為90.20%，與病理結(jié)果高度一致。Lewin等[20]研究也表示，MRI診斷乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在所有影像學方法中診斷效能最好，準確率略優(yōu)于超聲造影。

目前認為，乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠處轉(zhuǎn)移會引起腫瘤標志物升高。CA125、CA153、CEA均為非特異性腫瘤標志物，在乳腺癌、肺癌、卵巢癌等多種癌癥中均有升高，不過單一標志物的靈敏度較低，通常需要聯(lián)合檢測提高檢出率。本研究發(fā)現(xiàn)，CA125、CA153、CEA單一檢測與病理結(jié)果的一致性很低，診斷乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能很不理想，只能作為輔助手段。

綜上所述，超聲造影、MRI對小于40歲乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷效能較高，血清腫瘤標志物CA125、CA153、CEA診斷效能較低，多種方法聯(lián)合診斷可提高準確率。在臨床應用中，超聲造影、MRI和血清腫瘤標志物既可以用于術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估，為治療方案選擇提供參考，還可以動態(tài)監(jiān)測患者治療后復發(fā)和轉(zhuǎn)移，指導早期有效干預，延緩病情惡化。