張晶晶 張 強(qiáng) 董旭鵬

1.秦皇島市第一醫(yī)院影像中心(河北 秦皇島 066000)

2.秦皇島市第一醫(yī)院腫瘤科(河北 秦皇島 066000)

高分辨率電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(high-resolution computed tomography，HRCT)是利用1～2mm薄層層面及高分辨率算法對(duì)圖像進(jìn)行重建的一種檢查技術(shù)[1]。近幾年隨著高分辨率CT的廣泛應(yīng)用，其在肺癌的篩查中對(duì)肺部純磨玻璃結(jié)節(jié)(pure ground glass nodules，pGGN)病變的檢出率逐漸上升[2]。臨床多數(shù)學(xué)者認(rèn)為pGGN大部分表現(xiàn)為浸潤(rùn)前病變，但根據(jù)國(guó)際肺腺癌分類標(biāo)準(zhǔn)，pGGN既可表現(xiàn)為浸潤(rùn)前病變，也可表現(xiàn)為浸潤(rùn)性病變[3-4]。浸潤(rùn)性病變可能是早期腺癌的重要影響表現(xiàn)，且惡性程度可決定腺癌的預(yù)后；非浸潤(rùn)性病變可能為炎癥、出血或水腫等。常規(guī)CT雖可觀察病灶良性或惡性CT形態(tài)學(xué)征象，但良、惡性病灶形態(tài)學(xué)特征部分重疊，因此有一定局限性。目前國(guó)內(nèi)外臨床上對(duì)純磨玻璃結(jié)節(jié)預(yù)后的預(yù)測(cè)參數(shù)并不完全相同，導(dǎo)致部分患者錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)時(shí)間[5-6]。本文研究高分辨率CT對(duì)肺部純磨玻璃結(jié)節(jié)侵襲性的預(yù)測(cè)價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料對(duì)象選自2019年3月至2020年5月我院收治確診為肺部純磨玻璃結(jié)節(jié)患者100例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡＞30歲；原發(fā)性肺部純磨玻璃結(jié)節(jié)；具有完整HRCT掃描圖像。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺部存在感染者；圖像存在偽影者；不愿參與本次研究者。本次研究納入患者100例共109個(gè)肺部純磨玻璃結(jié)節(jié)。男性65例，年齡41～61歲，平均年齡(53.47±5.23)歲。女性35例，年齡43～64歲，平均年齡(54.63±5.16)歲。109個(gè)肺部純磨玻璃結(jié)節(jié)經(jīng)病理檢查證實(shí)不典型腺瘤增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)19個(gè)、原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)43個(gè)、微浸潤(rùn)腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)37個(gè)、浸潤(rùn)肺腺癌(invasive adenocarcinoma，IAC)7個(gè)，慢性炎癥3個(gè)。

1.2 檢查方法所有患者術(shù)前至少進(jìn)行1次CT檢查，檢查設(shè)備128排X線計(jì)算機(jī)斷層掃描儀(Optima CT680 Expert，美國(guó)),患者采取仰臥位，雙手上舉，掃描范圍為肺尖至肺底。掃描層厚5～8mm，層間隔4～6mm，管電壓80～120kV，自動(dòng)管電流設(shè)置，掃描后均行1.0mm薄層重建，層間隔1mm，并做冠、矢狀位重建。觀察窗設(shè)定：肺窗窗寬1450～1500HU，窗位-400HU。均在吸氣末閉氣后掃描。

1.3 CT圖像分析圖像由兩名工作時(shí)間10年以上經(jīng)驗(yàn)豐富的影像診斷醫(yī)生進(jìn)行雙盲閱片，如出現(xiàn)意見不一致的圖像由其共同討論得出最后結(jié)果。

1.4 測(cè)量指標(biāo)測(cè)量以下數(shù)據(jù)時(shí)需避開血管及支氣管層面，由兩名醫(yī)生測(cè)量3次后取得平均值，綜合兩名醫(yī)生測(cè)量數(shù)據(jù)后得出最后結(jié)果。(1)平均CT值：測(cè)量感興趣區(qū)(region of interest，ROI)為純磨玻璃結(jié)節(jié)最大截面整個(gè)病灶的平均CT值。(2)最大/小CT值：為純磨玻璃結(jié)節(jié)最大截面ROI內(nèi)最大/小CT值。(3)周圍肺組織CT值：ROI以結(jié)節(jié)為中心，距結(jié)節(jié)邊緣1 cm范圍內(nèi)正常肺組織，ROI大小與病灶大小相似。(4)CT差值：為純磨玻璃結(jié)節(jié)的平均CT值(純磨玻璃CT值)與肺組織CT值差值。(5)平均直徑：為純磨玻璃結(jié)節(jié)最大截面上長(zhǎng)徑與短徑平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選用SPSS 21.0軟件對(duì)已獲得的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理，計(jì)數(shù)資料表示方法為n%，選用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料表示方法為()，選用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量方差分析。采用多因素Logistic回歸分析，篩選浸潤(rùn)性肺癌影響因素。受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)分析危險(xiǎn)因素對(duì)純磨玻璃結(jié)節(jié)浸潤(rùn)性預(yù)測(cè)的敏感性、特異性。P＜0.05差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 浸潤(rùn)性結(jié)節(jié)與非浸潤(rùn)性結(jié)節(jié)HRCT影像特點(diǎn)比較本次研究100例患者共109個(gè)病灶根據(jù)浸潤(rùn)程度分為浸潤(rùn)組(包括MIA及IAC，n=44)及未浸潤(rùn)組(包括炎癥、AAH、AIS，n=65)。結(jié)果顯示，浸潤(rùn)組分葉征檢出率為54.55%，在非浸潤(rùn)組分葉征檢出率為23.08%，比較差異有意義(P＜0.05)；平均CT值、最大CT值、最小CT值、CT差值、平均直徑比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；本組結(jié)果顯示，浸潤(rùn)組純磨玻璃結(jié)節(jié)直徑高于未浸潤(rùn)組，比較差異有意義(P＜0.05)，見表1。典型病例CT影像見圖1、圖2、圖3。

圖1 右肺下葉混合磨玻璃密度結(jié)節(jié)，局灶伴微浸潤(rùn)；圖2 右肺上葉尖段混合磨玻璃密度結(jié)節(jié)灶，內(nèi)見小空洞，空洞壁厚薄不均；圖3 右肺下葉純磨玻璃密度結(jié)節(jié)肺泡上皮增生，部分細(xì)胞可見異型，肺泡間隔增厚。

表1 浸潤(rùn)性結(jié)節(jié)與非浸潤(rùn)性結(jié)節(jié)HRCT影像特點(diǎn)比較

2.2 CT參數(shù)對(duì)純磨玻璃結(jié)節(jié)浸潤(rùn)程度的影響分析將前述組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)納入Logistic回歸分析進(jìn)行賦值(平均CT值絕對(duì)值≥600 HU=1，＜600 HU=0；最大CT值≥500 HU=1，＜500 HU=0；最小CT值≥640 HU=1，＜640 HU=0；CT差值＜250 HU=1，≥250 HU=0；平均直徑＜8 mm=1，≥8 mm=0；有分葉征=1，無(wú)分葉征=0；分界模糊=1，分界清楚=0)。結(jié)果顯示最大CT值、CT差值、分葉、分界對(duì)純磨玻璃結(jié)節(jié)浸潤(rùn)程度無(wú)明顯影響(P＞0.05)，平均CT值、平均直徑是影響純磨玻璃結(jié)節(jié)浸潤(rùn)程度的相關(guān)影響因素(P＜0.05)。見表2。

表2 CT參數(shù)預(yù)測(cè)純磨玻璃結(jié)節(jié)浸潤(rùn)程度的影響分析

2.3 CT參數(shù)預(yù)測(cè)純磨玻璃結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)浸潤(rùn)程度的ROC曲線分析ROC曲線分析，平均直徑臨界值為7.920 mm時(shí)鑒別肺部浸潤(rùn)性及非浸潤(rùn)性病變效能最高，AUC為0.846，敏感度為88.9%，特異性為73.0%。平均CT值臨界值為-560.43 HU時(shí)鑒別肺部浸潤(rùn)性及非浸潤(rùn)性病變效能最高，AUC為0.808，敏感度為77.8%，特異性為75.0%。見圖4。

圖4 平均直徑、平均CT值診斷純磨玻璃結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)浸潤(rùn)程度的ROC曲線

3 討 論

在2013年中國(guó)老年人惡性腫瘤發(fā)病與死亡率分析中，肺癌為惡性腫瘤之首[7]。磨玻璃結(jié)節(jié)(ground glass nodule，GGN)是其中特殊表現(xiàn)形狀，主要呈現(xiàn)為惰性生長(zhǎng)，較大可能發(fā)展成為周圍型肺癌，根據(jù)肺癌研究會(huì)、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)、歐洲呼吸學(xué)會(huì)聯(lián)合公布的腺癌分類標(biāo)準(zhǔn)中，將肺癌分為浸潤(rùn)前病變(包括AAH、AIS)、MIA及IAC三類[8]。pGGN大部分表示腫瘤伏壁生長(zhǎng)，病例結(jié)果多為AAH后AIS，此類生長(zhǎng)多半具有良好的預(yù)后[9]。對(duì)于呈現(xiàn)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的腫瘤，CT檢查影像多呈現(xiàn)出混合密度磨玻璃結(jié)節(jié)，同時(shí)少數(shù)pGGN同樣存在浸潤(rùn)性[10]。臨床多采用外科手術(shù)治療，對(duì)于AAH及AIS患者多采用局部楔形切除，多數(shù)患者可達(dá)到5年生存率[11]。而MIA及IAC患者需根據(jù)自身病變大小決定手術(shù)方案。因此若未在病變出現(xiàn)浸潤(rùn)性前進(jìn)行正確的鑒別，可導(dǎo)致部分患者錯(cuò)過(guò)最佳手術(shù)機(jī)會(huì)。因不同病理性質(zhì)GGN預(yù)后差異較大，故需重視其鑒別診斷。HRCT在臨床上多用于觀察病灶的微細(xì)結(jié)構(gòu)，可清晰顯示肺部組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)，幾乎達(dá)到與標(biāo)本相似的形態(tài)學(xué)改變，可顯著提高圖像的空間分辨率[12]。

本文研究結(jié)果顯示，分葉征在浸潤(rùn)組檢出率為54.55%，在非浸潤(rùn)組檢出率為23.08%，比較差異有意義(P＜0.05)；CT參數(shù)各指標(biāo)數(shù)據(jù)比較均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；浸潤(rùn)組純磨玻璃結(jié)節(jié)直徑＞未浸潤(rùn)組(P＜0.05)。前研究指出[13]，分葉征及毛刺征的出現(xiàn)可提示出現(xiàn)浸潤(rùn)性病變，與本文研究結(jié)果一致，但兩組之間毛刺征的發(fā)生率比較無(wú)差異，分析原因與機(jī)體病變組織周圍出現(xiàn)纖維組織增生，導(dǎo)致周圍小葉受到牽拉，小葉間隔改變有關(guān)。有研究指出，表現(xiàn)為GGN的病灶生長(zhǎng)可表現(xiàn)為病灶增大且向周圍組織呈現(xiàn)浸潤(rùn)性[14]，本文得出一致結(jié)論，分析原因?yàn)楫?dāng)病灶呈現(xiàn)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)時(shí)直徑可隨著生長(zhǎng)逐漸擴(kuò)大，同時(shí)波及周圍組織，當(dāng)病灶直徑上升時(shí)，病灶橫截面面積隨之增大，影響其形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致CT參數(shù)發(fā)生改變，使得平均CT值隨之上升。

本文ROC曲線結(jié)果顯示，平均直徑結(jié)節(jié)直徑AUC為0.846，臨界值為7.920 mm，敏感度為88.9%，特異性為73.0%。平均CT值A(chǔ)UC為0.808，臨界值為-560.43 HU，敏感度為77.8%，特異性為75.0%。當(dāng)結(jié)節(jié)平均直徑＞7.920 mm、平均CT值高于-560.43 HU，則結(jié)果偏向于浸潤(rùn)性病變。前有研究指出[15]，pGGO的最大直徑與腫瘤侵襲性具有明顯相關(guān)性。本文研究結(jié)果顯示當(dāng)結(jié)節(jié)直徑＞7.920 mm時(shí)可作為浸潤(rùn)性病變的鑒別，說(shuō)明當(dāng)機(jī)體結(jié)節(jié)直徑高于7.920 mm時(shí)結(jié)節(jié)可能呈侵襲性生長(zhǎng)，前文提到當(dāng)病灶呈現(xiàn)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，結(jié)節(jié)直徑可隨之上升，進(jìn)而得出當(dāng)結(jié)節(jié)直徑超過(guò)臨界值時(shí)，結(jié)節(jié)可能呈現(xiàn)侵襲性生長(zhǎng)。本次研究結(jié)果顯示，浸潤(rùn)組與非浸潤(rùn)組病變分界比較差異無(wú)意義。有研究指出[16]，當(dāng)病變出現(xiàn)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)時(shí)肺部病變分界較為清晰，且另有研究也提出惡性腫瘤多數(shù)都具有清晰的邊界[17]。同時(shí)兩組之間結(jié)節(jié)平均直徑及平均CT值比較差異有意義，當(dāng)病灶大小開始增加時(shí)證明GGN對(duì)機(jī)體的侵襲程度增加，同時(shí)也提出病灶直徑是區(qū)分侵襲性的獨(dú)立因素[18]。本文兩組平均CT值之間比較差異有意義，前有研究結(jié)果證實(shí)平均CT值可評(píng)估GGN的增長(zhǎng)性及穩(wěn)定性[19]。因此，CT影像報(bào)告中結(jié)節(jié)平均直徑及平均CT值對(duì)浸潤(rùn)性及非浸潤(rùn)性病變的診斷及鑒別具有指導(dǎo)意義。

綜上所述，在結(jié)節(jié)平均直徑＞7.920 mm、平均CT值高于-560.43 HU時(shí)診斷浸潤(rùn)性病變的準(zhǔn)確率為88.9%、77.8%。同時(shí)浸潤(rùn)性病變HRCT可見伴有毛刺征及分葉征。HRCT在進(jìn)行浸潤(rùn)性及非浸潤(rùn)性病變的鑒別及診斷時(shí)具有一定意義。本次研究納入病例數(shù)存在一定偏倚性，待后期擴(kuò)大病例范圍可進(jìn)行進(jìn)一步研究。