吳文岳 廖賢英

汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院介入科(廣東 汕頭 515041)

肺內(nèi)占位性病變是臨床工作中常見疾病，其病因復(fù)雜，肺炎、肺內(nèi)真菌感染、肺部良惡性腫瘤等多種疾病在影像學(xué)均表現(xiàn)為肺內(nèi)占位性病變，其中肺癌是常見病因[1]。肺癌是一種發(fā)病率及死亡率很高的惡性腫瘤，居各類惡性腫瘤首位，嚴(yán)重威脅患者生命健康，因而早期診斷并明確其組織分型對(duì)臨床治療上有重要的指導(dǎo)意義[2]。影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，臨床上對(duì)肺部疾病的檢出率明顯上升，但對(duì)肺內(nèi)占位性病變的鑒別與定性診斷中仍有難度[3]。目前，臨床上多采用CT引導(dǎo)經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)進(jìn)行診斷，CT掃描能清晰呈肺內(nèi)占位性病變密度及其周圍組織關(guān)系，并可精準(zhǔn)定位穿刺點(diǎn)、穿刺角度與深度，在微創(chuàng)技術(shù)下獲取病變標(biāo)本，并進(jìn)行病理檢查分析以盡早進(jìn)行臨床治療[4]。但由于此種診斷方法仍為一種有創(chuàng)檢查手段，操作后患者可能出現(xiàn)氣胸、血胸、咯血等并發(fā)癥[5]。本研究回顧了我院收治地590例肺內(nèi)占位性病變患者的臨床資料，探討CT引導(dǎo)下分體活檢針穿刺活檢技術(shù)在肺內(nèi)占位性病變的診斷價(jià)值,并統(tǒng)計(jì)分析并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年6月我院收治的肺內(nèi)占位性病變患者590例，術(shù)前行CT增強(qiáng)掃描，確定經(jīng)皮肺穿刺點(diǎn)，注意避開大血管、氣管及重要臟器。所有患者行CT引導(dǎo)下分體活檢針穿刺活檢。590例患者中男性407例，女性183例，年齡26～80歲，平均(63.12±5.86)歲；病灶部位：左肺284例，右肺306例，病灶直徑1.5～8.9cm，平均(5.11±1.23)cm。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前向所有患者介紹操作流程，解釋穿刺活檢的目的及其風(fēng)險(xiǎn)；教授患者屏氣及深呼吸練習(xí)；緩解患者可能存在的焦急情緒；術(shù)前所有患者均行血常規(guī)、心電圖、肝腎功能等檢查。進(jìn)行活檢的器械，16排螺旋CT掃描儀(美國匹克公司，PQ5000C型)、18G穿刺針(購自于深圳市新港金屬材料制品有限公司)、分體活檢槍(購自于美國巴德)。

1.2.2 穿刺定位 由于患者病灶部位的不同，取患者仰臥位、側(cè)臥位等合適的穿刺體位。根據(jù)CT檢查顯示病灶部位，在患者相應(yīng)體表位置固定金屬定位器，行CT薄層掃描，穿刺路徑應(yīng)避開肋骨、大血管等部位，選取最佳穿刺層面，確定最佳穿刺點(diǎn)，進(jìn)針路徑及進(jìn)針深度，并于患者體表相應(yīng)位置標(biāo)記穿刺點(diǎn)。

1.2.3 穿刺方法 常規(guī)消毒鋪巾，給予患者2%利多卡因，行局部麻醉，待麻醉成功后，于預(yù)先設(shè)定的穿刺點(diǎn)與進(jìn)針角度進(jìn)針，CT掃描檢查進(jìn)針角度正確后快速穿入18G活檢針，再次CT掃描確定針尖位于病灶內(nèi)，調(diào)好活檢柄要切割組織長度，快速接活檢柄行切割組織，拔出活檢針，常規(guī)活檢1～2條組織，取出活檢針槽內(nèi)組織，用福爾馬林固定后送病理檢查。囑咐患者平靜呼吸，在穿刺時(shí)注意屏氣，以免發(fā)生咳嗽而使胸膜組織受損。待穿刺完成后用無菌紗布包扎穿刺點(diǎn)，靜臥15min，行CT掃描檢查有關(guān)氣胸、血胸等并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)束后送回病房，平臥位休息3h，吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例(n)或百分率(%)表示，使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，表明差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 活檢成功率590例患者均穿刺成功，其中行1次穿刺取出活檢樣本296例，行2次穿刺取出活檢樣本239例，行3次及以上取出活檢樣品55例。

2.2 穿刺活檢結(jié)果與確診結(jié)果穿刺結(jié)果顯示，590例患者中有457例(77.46%)為惡性病變，其中肺腺癌191例、肺鱗癌147例、肺小細(xì)胞癌69例、肉瘤17例、惡性上皮性腫瘤19例、肺腺鱗癌14例；88例(14.91%)為良性病變，其中肺纖維腺瘤9例、慢性炎癥29例、肺結(jié)核42例、神經(jīng)鞘瘤2例、炎性假瘤6例；45例(7.63%)未能明確診斷病變。經(jīng)CT引導(dǎo)下穿刺診斷的545例(92.37%)患者經(jīng)手術(shù)、后續(xù)診斷性治療及臨床隨訪后最終確診結(jié)果與穿刺活檢結(jié)果均相符，符合率達(dá)100%。未能確診病變的45例患者，其中有15例失訪，30例通過臨床診斷性治療后確診為肺癌，見表1。

表1 穿刺活檢結(jié)果與確診結(jié)果(n)

2.3 CT引導(dǎo)下分體活檢針穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥所有患者穿刺活檢術(shù)后154例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中氣胸62例，其中52例患者為少量氣胸，給予吸氧、臥床休息后痊愈；8例患者氣胸較重，經(jīng)抽氣后痊愈?？┭?5例，均為少量出血，經(jīng)止血處理后好轉(zhuǎn)。胸痛17例，咯血合并氣胸8例，咯血合并胸痛5例，針道出血7例，經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈。

2.4 CT引導(dǎo)下分體活檢針穿刺活檢術(shù)后主要并發(fā)癥影響因素比較本研究結(jié)果顯示，穿刺活檢術(shù)后主要并發(fā)癥為氣胸與咯血，分別分析了術(shù)后患者氣胸與咯血影響因素。術(shù)后總共有70例患者出現(xiàn)氣胸，其中單發(fā)氣胸62例，咯血合并氣胸8例。結(jié)果顯示，患者的性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史及基礎(chǔ)疾病對(duì)經(jīng)CT引導(dǎo)下分體活檢針穿刺活檢術(shù)后氣胸的發(fā)生率無明顯影響，但術(shù)后氣胸的發(fā)生率與患者年齡、病灶直徑、病灶離胸壁的距離及穿刺次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后總共有66例患者出現(xiàn)咯血，其中單發(fā)咯血55例，咯血合并氣胸8例，咯血合并胸痛5例。結(jié)果顯著，結(jié)果顯示，患者的性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史及基礎(chǔ)疾病對(duì)經(jīng)CT引導(dǎo)下分體活檢針穿刺活檢術(shù)后氣胸的發(fā)生率無明顯影響，但術(shù)后咯血的發(fā)生率與患者病灶直徑、病灶離胸壁的距離及穿刺次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 CT引導(dǎo)下分體活檢針穿刺活檢術(shù)后主要并發(fā)癥影響因素分析[n(%)]

3 討 論

肺內(nèi)占位性病變的診斷是極具挑戰(zhàn)的臨床工作，而獲取肺內(nèi)病變組織標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查分析是提升診斷準(zhǔn)確率的關(guān)鍵[6]。目前臨床上主要診斷手段有支氣管鏡檢查、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢、痰脫落或胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查、開胸或胸腔鏡術(shù)活檢等[7]，其中支氣管鏡檢查對(duì)中央型肺內(nèi)占位性病診斷價(jià)值較高，而對(duì)周圍型肺內(nèi)占位性病變及支氣管腔外病變的診斷價(jià)值不高；痰脫落或胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查雖操作簡便，對(duì)患者無創(chuàng)傷，但陽性檢出率較低；開胸活檢或胸腔鏡術(shù)活檢需在全麻下進(jìn)行，對(duì)患者創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)較大，且會(huì)增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以至于患者通暢拒絕此類方法[8-9]。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢在肺內(nèi)占位性病變的診斷中應(yīng)用廣泛，其具操作簡單。微創(chuàng)、定位準(zhǔn)確且適用范圍廣，與支氣管鏡檢查相比，對(duì)周圍型肺內(nèi)占位性病變的診斷價(jià)值更高[10]。本研究中，所有患者均穿刺成功，其中296例患者行1次穿刺取出活檢樣本，239例患者行2次穿刺取出活檢樣本，55例患者行3次及以上穿刺取出活檢樣本，說明CT引導(dǎo)下分體活檢針穿刺活檢術(shù)具有較高的穿刺準(zhǔn)確率，而導(dǎo)致患者多次穿刺可能與穿刺前患者過于緊張，術(shù)中患者未注意屏氣有關(guān)。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，590例患者中確診為惡性病變457例，良性病變88例，未能明確病變45例，且穿刺確診的患者經(jīng)后續(xù)手術(shù)治療、臨床癥狀性治療及隨訪后全部證實(shí)，臨床符合率為100%，說明CT引導(dǎo)下分體活檢針穿刺活檢術(shù)對(duì)肺內(nèi)占位性病變的診斷準(zhǔn)確率較高。

盡管CT引導(dǎo)下分體活檢針穿刺活檢術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，但畢竟屬于侵入式方法，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后并發(fā)癥往往不可避免。既往研究指出，CT引導(dǎo)下精辟費(fèi)穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥主要為氣胸與出血，其中出血主要表現(xiàn)為患者不同程度的咯血，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率在不同的研究中存在一定差異[11-12]。張庭秀等[13]研究結(jié)果顯示術(shù)后氣胸與咯血發(fā)生率分別為11.07%、10.40%。本研究中，術(shù)后共有154例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為26.10%，其中氣胸發(fā)生率為11.86%，咯血發(fā)生率為11.19%，此與張庭秀等[13]報(bào)道相符。這可能穿刺針道的長度、病灶大小及位置、同一位置多次穿刺等有關(guān)，針道長則經(jīng)過正常組織變多，對(duì)肺及血管的損傷風(fēng)險(xiǎn)越大；病變較小，由于呼吸運(yùn)動(dòng)，病變便結(jié)節(jié)會(huì)隨著肺部收縮舒張而引起位置變化，可造成穿刺次數(shù)與穿刺時(shí)間增多，且在切割取活檢組織是會(huì)因切割長度長于病灶大小而使正常組織損傷；病灶位置在肺門部時(shí)，周圍血管較多，增加損傷風(fēng)險(xiǎn)；穿刺過程中，在同一位置多次穿刺，穿刺次數(shù)多，使肺內(nèi)組織損傷風(fēng)險(xiǎn)增加[14-15]。

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后主要并發(fā)癥為氣胸與咯血，詹茜等[16]研究顯示，術(shù)后患者發(fā)生氣胸與患者年齡、病灶長徑、穿刺體位等有關(guān)。蔣保華等[17]研究顯示，術(shù)后患者發(fā)生肺出血與病灶直徑及位置、病灶離胸壁的距離以及穿刺次數(shù)明顯相關(guān)。本研究結(jié)果同樣顯示CT引導(dǎo)下分體活檢針穿刺活檢術(shù)后主要并發(fā)癥為氣胸與咯血，其中氣胸的發(fā)生與年齡、病灶直徑、病灶離胸壁的距離、穿刺次數(shù)有關(guān)，咯血的發(fā)生與病灶直徑、病灶離胸壁的距離、穿刺次數(shù)有關(guān)，此與既往研究結(jié)果相似[17]。分析原因可能為：(1)病灶直徑小，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)其的定位影響大，增加穿刺難度，易增加肺組織及血管的損傷；穿刺針穿透病灶的可能性大，損傷正常組織；穿刺及取材難度大則會(huì)增加穿刺次數(shù)，進(jìn)一步損傷肺組織及血管；引發(fā)氣胸、咯血；(2)病灶離胸壁的距離大，穿刺的深度就深，增加穿刺針對(duì)肺組織及血管損傷；可能不易把握進(jìn)針角度及深度而加重肺組織及血管損傷，引發(fā)氣胸與咯血；(3)穿刺次數(shù)增加會(huì)進(jìn)一步加重肺組織及血管損傷；(4)患者年齡增大，肺組織彈性降低，回縮力差，穿刺時(shí)易造成氣胸；(5)操作者經(jīng)驗(yàn)不足及手法不熟練會(huì)增加穿刺次數(shù)及時(shí)間，增加肺組織及血管的損傷[13,18-19]。有研究指出，術(shù)后患者出現(xiàn)基礎(chǔ)疾病史與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)[20]，但本研究基礎(chǔ)疾病史對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響不大，這可能與基礎(chǔ)疾病類型及個(gè)體差別有關(guān)。為減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，建議術(shù)前對(duì)患者心理疏導(dǎo)，緩解緊張焦慮等情況，屏氣練習(xí)，增加患者積極配合率；術(shù)前定位準(zhǔn)確，提升穿刺一次成功率；熟練穿刺操作，避免或降低反復(fù)穿刺；術(shù)后患者取穿刺點(diǎn)向下限制性體位以減少氣胸發(fā)生。

綜上所述，CT引導(dǎo)下分體活檢針穿刺活檢術(shù)穿刺成功率及確診率高，是一種安全有效診斷方法，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。盡管CT引導(dǎo)下分體活檢針穿刺活檢術(shù)后存在并發(fā)癥，但大部分并發(fā)癥經(jīng)對(duì)癥處理后可恢復(fù)，術(shù)后主要并發(fā)癥為氣胸與咯血，主要與年齡、病灶直徑、病灶離胸壁距離、穿刺次數(shù)有關(guān)。