蘇露艷 王硯新 郭琳琪

1.內(nèi)蒙古興安盟烏蘭浩特市興安盟人民醫(yī)院眼科(內(nèi)蒙古 烏蘭浩特 137400）

2.黑龍江省雞西市雞礦醫(yī)院眼科(黑龍江 雞西 258100)

3.中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院大連醫(yī)院眼科 (遼寧 大連 116000)

彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進癥(甲亢)又稱Graves病，是一種特異性自身免疫性疾病，以彌漫性甲狀腺腫、甲狀腺激素水平升高為主要臨床特征[1]。其相關(guān)眼病又稱Graves眼病，具有眼眶疼痛、眼瞼退縮、眼球突出、復視、眼球運動障礙、結(jié)膜充血水腫等臨床表現(xiàn)，嚴重者可造成視力下降甚至失明[2]。彌漫性甲狀腺腫伴甲亢眼病治療方案的選擇取決于眼肌活動性，目前評估眼肌活動性主要采用臨床活動度評分(clinical activity score，CAS)，但其準確度不高[3]。研究指出[4]，Graves眼病患者眼外肌病理改變主要取決于眼外肌組織內(nèi)水含量，眼外肌組織內(nèi)水含量與Graves眼病活動度呈正比。MRI T2弛豫時間圖(T2mapping)成像已被證實在識別組織水腫方面意義重大[5]，但MRI T2mapping成像與Graves眼病活動度相關(guān)性尚不清楚。為此，本研究分析了彌漫性甲狀腺腫伴甲亢眼病MRI影像學參數(shù)與眼肌活動性的關(guān)系，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，前瞻性選擇2018年1月至2018年12月我院收治的98例彌漫性甲狀腺腫伴甲亢眼病患者，根據(jù)其CAS評分[6]分為CAS＜3分組(n=30)與CAS≥3分組(n=68)，另收集同期在我院體檢的50例健康志愿者為對照組。CAS＜3分組：男12例，女18例；民族：漢族24例，少數(shù)民族6例；文化程度：高中以下10例；高中及以上20例；年齡20～60歲，平均年齡(35.63±5.45)歲；病程為4～72月，平均病程(35.27±5.86)月；體質(zhì)量指數(shù)(22.67±2.33)kg.m-2；吸煙史12例；飲酒史15例。CAS≥3分組：男25例，女43例；民族：漢族56例，少數(shù)民族12例；文化程度：高中以下20例；高中及以上48例；年齡20～58歲，平均年齡(35.12±5.45)歲；病程為4～72月，平均病程(35.27±5.86)月；體質(zhì)量指數(shù)(22.67±2.33)kg.m-2；吸煙史27例；飲酒史34例。對照組：男19例，女31例；民族：漢族40例，少數(shù)民族10例；文化程度：高中以下15例；高中及以上35例；年齡20～55歲，平均年齡(36.62±5.19)歲；體質(zhì)量指數(shù)(22.20±2.71)kg.m-2；吸煙史20例；飲酒史26例。三組年齡、民族、文化程度、性別、吸煙史、體質(zhì)量指數(shù)、飲酒史等一般資料無顯著差異(P＞0.05)。

納入標準：研究組符合彌漫性甲狀腺腫伴甲亢眼病的診斷標準[7]；入院資料完整；入院前未進行與彌漫性甲狀腺腫伴甲亢眼病相關(guān)的治療；未合并其他自身免疫性疾病；依從性好，能夠配合完成本研究；未合并其他眼??；所有研究對象檢查前都簽署了知情同意書。排除標準：合并傳染性疾病、凝血系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、感染性疾病、內(nèi)分泌疾病、心腦血管疾病、代謝性疾病；嚴重心、肝、肺、腎、腦等重要臟器功能不全；妊娠期或哺乳期女性。

1.2 研究方法所有研究對象入院后記錄其性別、年齡、民族、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、文化程度、飲酒史、病程等一般資料，行MRI檢查。采用Signa HDXT 3.0 T MRI掃描儀(美國GE公司)，行眼眶自旋回波T2mapping成像檢查，掃描參數(shù)：重復時間1000 ms，8個回波，2個回波間隔3.9ms，視場16cm×16cm，反轉(zhuǎn)角180°，層間距0.3mm，層厚3.0mm，激勵次數(shù)2。晶狀體前緣至眶尖區(qū)為掃描范圍，掃描基準線垂直于視神經(jīng)，連續(xù)掃描獲取冠狀面圖像。圖像上傳至GE AW 4.4工作站，通過Function Tool T2map后處理軟件，得到T2mapping，分析三組眼外肌MRI T2mapping成像特點，沿著眼外肌最大橫截面積所在層面的肌腹，繪制上斜肌、上直肌、內(nèi)直肌、下直肌、外直肌的感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，系統(tǒng)自動計算眼外肌平均T2值，比較三組眼外肌MRI T2值。

1.3 統(tǒng)計學方法本研究數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析在SPSS 22.0軟件上進行，采用χ2檢驗比較三組性別、文化程度、民族、吸煙史、飲酒史等計數(shù)資料，計數(shù)資料以n(%)表示，采用F檢驗比較三組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、眼外肌MRI T2值等計量資料，兩兩計量資料比較采用SNK-Q檢驗，計量資料以()表示，采用spearman相關(guān)分析眼外肌MRI T2值與彌漫性甲狀腺腫伴甲亢眼病患者眼肌活動性的相關(guān)性，采用受試者工作特征曲線 (receiver operating characteristic curve，ROC)分析眼外肌MRI T2值對彌漫性甲狀腺腫伴甲亢眼病患者眼肌活動性的預(yù)測價值，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組眼外肌MRI T2 mapping成像特點對照組左側(cè)和右側(cè)眼外肌均無增粗或肥大，信號均勻，色階呈綠色(圖1A)；CAS≥3分組患者雙側(cè)眼外肌明顯增粗，信號不均勻，色階多呈黃色(圖1B)；CAS＜3分組患者左側(cè)和右側(cè)眼外肌明顯增粗，信號不均勻，色階多呈藍色(圖1C)。

圖1 三組眼外肌MRI T2mapping成像特點。

2.2 三組眼外肌MRI T2值對比CAS≥3分組和CAS＜3分組雙側(cè)上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、外直肌、上斜肌MRI T2值顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；CAS≥3分組雙側(cè)上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、外直肌、上斜肌MRI T2值顯著高于CAS＜3分組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)(見表1)。

表1 三組眼外肌MRI T2值對比(ms)

2.3 眼外肌MRI T2值與彌漫性甲狀腺腫伴甲亢眼病患者眼肌活動性的相關(guān)性雙側(cè)上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、外直肌、上斜肌MRI T2值均與彌漫性甲狀腺腫伴甲亢眼病患者眼肌活動性呈正相關(guān)(P＜0.05)(見表2)。

表2 眼外肌MRI T2值與彌漫性甲狀腺腫伴甲亢眼病患者眼肌活動性的相關(guān)性

2.4 眼外肌MRI T2值預(yù)測彌漫性甲狀腺腫伴甲亢眼病患者眼肌活動性的ROC曲線雙側(cè)上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、外直肌、上斜肌MRI T2值聯(lián)合預(yù)測彌漫性甲狀腺腫伴甲亢眼病患者眼肌活動性的AUC為0.747，95%CI為0.623～0.870，敏感度為73.30%，特異度為80.00%，陰性預(yù)測值為52.28%，陽性預(yù)測值為95.52%，準確度為75.54%(見圖2)。

圖2 眼外肌MRI T2值預(yù)測彌漫性甲狀腺腫伴甲亢眼病患者眼肌活動性的ROC曲線

3 討 論

Graves病為一種多基因、多因素遺傳性疾病，好發(fā)于20～40歲人群，女性較男性多見，由遺傳易感性、精神創(chuàng)傷、免疫系統(tǒng)異常等因素所致。Graves病有許多并發(fā)癥，包括肢端證、眼病、皮損等，其中Graves眼病約占Graves病的50%，是一種危及視力的器官特異性自身免疫病，也是眼眶最常見的疾病之一，可出現(xiàn)在甲亢前或后，或在甲亢經(jīng)放射性碘、手術(shù)、藥物等治療后才發(fā)生[8]。

Graves眼病的病理學特點為眼眶周邊組織的自身免疫反應(yīng)引起眼外肌中糖胺聚糖(Glycosaminoglycan，GAG)大量積聚，使眼外肌組織腫脹，導致眼球突出、眼球運動障礙等。Graves眼病患者眼外肌病理改變主要取決于眼外肌組織內(nèi)水含量，活動期Graves眼病患者眼外肌內(nèi)炎性細胞大量浸潤，組織水腫明顯，而非活動期Graves眼病患者眼外肌水腫減輕，纖維化比較明顯[9]。MRI是臨床常用影像學手段之一，在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來的磁共振T2弛豫時間圖成像技術(shù)近年來逐漸應(yīng)用于臨床各類疾病的診斷與評估[10]。既往研究顯示[11]，MRI T2值有助于了解眼外肌水腫及纖維化情況，MRI T2值高低取決于組織內(nèi)水含量。本研究分析三組眼外肌MRI T2mapping成像特點，得出對照組左側(cè)和右側(cè)眼外肌均無增粗或肥大，信號均勻，色階呈綠色，CAS＜3分組患者左側(cè)和右側(cè)眼外肌明顯增粗，信號不均勻，色階多呈藍色，CAS≥3分組患者雙側(cè)眼外肌明顯增粗，信號不均勻，色階多呈黃色，提示彌漫性甲狀腺腫伴甲亢眼病患者眼外肌水腫嚴重。本研究比較三組眼外肌MRI T2值，發(fā)現(xiàn)CAS≥3分組和CAS＜3分組雙側(cè)各條眼外肌(上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、外直肌、上斜肌)MRI T2值顯著高于對照組，CAS≥3分組雙側(cè)各條眼外肌MRI T2值顯著高于CAS＜3分組，提示彌漫性甲狀腺腫伴甲亢眼病患者各條眼外肌均出現(xiàn)不同程度受累，在各條眼外肌中以下直肌受累最為嚴重。研究指出[12]，眼外肌水腫程度與Graves眼病活動性具有密切關(guān)聯(lián)。資料顯示[13]，Graves眼病發(fā)生時，可見炎性細胞大量浸潤，糖胺聚糖迅速分泌，造成水分聚積，局部組織充血腫脹，MRI掃描可見眼外肌腫脹，且T2WI呈高信號，眼外肌組織中含水量越高則T2WI信號越高。本研究顯示，雙側(cè)上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、外直肌、上斜肌MRI T2值均與彌漫性甲狀腺腫伴甲亢眼病患者眼肌活動性呈正相關(guān)，這與既往研究一致[14]，提示眼外肌(尤其是下直肌)MRI T2值越大則彌漫性甲狀腺腫伴甲亢眼病患者眼肌活動性越明顯，MRI T2值可能有助于評估彌漫性甲狀腺腫伴甲亢眼病患者眼肌活動性。臨床一般應(yīng)用免疫抑制療法治療活動期Graves眼病患者，非活動期Graves眼病患者對免疫抑制治療通常無反應(yīng)，只能通過眶減壓術(shù)減輕臨床癥狀，因此臨床治療效果與其活動性及病變程度密切相關(guān)。電子計算機斷層掃描(Computed Tomography，CT)、超聲雖能用于Graves眼病的診斷，卻無法較好地評估眼外肌水腫情況，而MRI已被證實在識別組織水腫方面具有很大優(yōu)越性[15]。故而，尋找預(yù)測Graves眼病活動性的有效方法具有重要的臨床指導意義。本研究顯示，所有眼外肌MRI T2值聯(lián)合預(yù)測彌漫性甲狀腺腫伴甲亢眼病患者眼肌活動性的AUC為0.747，95%CI為0.623～0.870，敏感度為73.30%，特異度為80.00%，陰性預(yù)測值為52.28%，陽性預(yù)測值為95.52%，準確度為75.54%，提示眼外肌MRI T2值預(yù)測彌漫性甲狀腺腫伴甲亢眼病患者眼肌活動性具有較高的準確性，指導臨床實施精準治療。

綜上所述，彌漫性甲狀腺腫伴甲亢眼病患者眼外肌MRI T2值與眼肌活動性具有明顯相關(guān)性，眼外肌MRI T2值預(yù)測彌漫性甲狀腺腫伴甲亢眼病患者眼肌活動性準確性較高，有助于臨床治療方案的選擇。本研究尚具研究時間短等不足，有待進一步研究。