王海璇 陳恩炎 張丹霓

1.普寧市人民醫(yī)院超聲科 (廣東 普寧 515300)

2.普寧市人民醫(yī)院CT科 (廣東 普寧 515300)

3.普寧市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(廣東 普寧 515300)

動脈粥樣硬化是因脂質(zhì)代謝障礙引起的全身性血管疾病，嚴(yán)重者大、中動脈也可出現(xiàn)局部粥樣硬化，引起內(nèi)膜損壞，形成斑塊，是腦梗死的常見危險因素，早期診斷并及時治療可有效降低腦梗死的致殘率和死亡率[1-2]。不同影像學(xué)技術(shù)對動脈粥樣硬化斑塊的診斷評價不同[3]。本研究旨在分析對比超聲(CDUS)與CT血管成像(CTA)對頸動脈粥樣硬化斑塊的診斷價值，以期為臨床診斷提供更加可靠的指導(dǎo)信息，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年5月至2019年4月于普寧市人民醫(yī)院就診的80例腦梗死患者臨床資料，患者均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，且排除肝腎功能不全、感染性疾病、自身免疫性疾病及合并房顫、外傷、惡性腫瘤或碘油造影劑過敏史患者。其中男61例，女19例；年齡42～78歲，平均(62.55±8.82)歲；血管分段：頸總動脈160支，頸內(nèi)動脈160支，頸外動脈160支，共480支。所有患者入院2周內(nèi)行CDUS和CTA檢查。

1.2 檢查方法

1.2.1 CDUS檢查 儀器選擇PHILIPS Q5彩色多普勒超聲診斷儀，使用2～9MHz高頻線陣探頭。檢查期間患者取仰臥位，暴露頸部。探頭自頸總動脈起始處掃描，沿胸鎖乳突肌前緣或后緣進(jìn)行，通過橫切與縱切多角度觀察檢查部位動脈情況。觀察頸動脈內(nèi)-中膜間厚度變化情況，高于1.1mm為頸動脈-中膜增厚，高于1.5mm為出現(xiàn)粥樣硬化斑塊，記錄斑塊發(fā)生部位、形態(tài)、數(shù)量及回聲特征，根據(jù)回聲特征進(jìn)行斑塊分類：內(nèi)部呈低回聲，管腔偏心性增厚，表面出現(xiàn)連續(xù)回聲輪廓為軟斑塊；斑塊突出管腔且存在鈣化或纖維化，后方伴聲影或有明顯聲衰減為鈣化斑塊；斑塊突出管腔，回聲為強(qiáng)弱不均混合型回聲為混合斑塊。并將軟斑塊和表面粗糙、連續(xù)性中斷、存在潰瘍的斑塊劃分為易損斑塊，觀察記錄相關(guān)特征與數(shù)量。

1.2.2 CTA檢查 儀器選擇PHILIPS Brillince 64排CT掃描儀，掃描參數(shù)：120kV管電壓，0.9mm層厚，0.45螺距。自主動脈弓掃描至與雙眼同一水平線處。經(jīng)患者肘靜脈注入80mL碘海醇注射液造影，注射速率3mL/s，然后以同樣速率注入30mL生理鹽水。頸總動脈達(dá)100Hu時，進(jìn)行增強(qiáng)掃描數(shù)據(jù)采集，并重建圖像。由2名高年資影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行圖像重建及后續(xù)診斷，測量檢查出的斑塊時，按CTA斑塊分類標(biāo)準(zhǔn)劃分：鈣化斑塊(＞130Hu)、混合斑塊(60～130Hu)、軟斑塊(＜60Hu)，并將表面凹凸不平，形態(tài)不規(guī)則斑塊定義為易損斑塊，記錄各斑塊數(shù)量、性質(zhì)及分布。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0軟件對本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，用例(%)表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 頸動脈粥樣硬化斑塊總體分布情況兩種檢查方法在頸總動脈和頸外動脈斑塊性質(zhì)評估上比較無明顯差異(P＞0.05)；CTA檢出頸內(nèi)動脈斑塊的數(shù)目明顯多于CDUS，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 頸動脈粥樣硬化斑塊總體分布情況

2.2 頸總動脈易損斑塊檢出情況比較CDUS檢出頸總動脈易損斑塊數(shù)目明顯多于CTA(P＜0.05)，見表2。

表2 頸總動脈易損斑塊檢出情況比較

3 討 論

頸部動脈疾病是腦梗死發(fā)生的重要原因之一，準(zhǔn)確診斷頸動脈疾病是治療腦梗死，防止其復(fù)發(fā)的重要關(guān)鍵[4]。孫由靜等[5]相關(guān)研究提出診斷頸動脈粥樣斑塊性質(zhì)在預(yù)測患者腦血管疾病中價值較評估頸動脈狹窄程度更高。其原因在于動脈粥樣硬化斑塊破損，繼而出血可形成血栓，是缺血性腦梗死主要病理變化，硬化斑塊表面存在微栓子可因血流沖擊發(fā)生脫落，進(jìn)而對遠(yuǎn)端細(xì)小血管造成堵塞，引起該動脈供血組織發(fā)生缺血。影像學(xué)評估通過詳細(xì)掃描頸部主要動脈情況，根據(jù)掃描結(jié)果有效診斷患者斑塊類型，幫助患者評估腦梗死發(fā)生風(fēng)險并為后續(xù)治療提供指導(dǎo)[6]。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)不斷發(fā)展，出現(xiàn)了多種可直接成像的用于頸動脈粥樣硬化斑塊檢查的影像學(xué)方法，且隨著計算機(jī)技術(shù)的發(fā)展，其圖片后處理功能也有了很大提高，可更加直觀、準(zhǔn)確、全面地評估斑塊性質(zhì)[7]。CDUS、CTA、磁共振血管成像(MRA)等技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床初期診斷中。CDUS檢查通過觀察頸動脈血流速度有效反映頸動脈IMT厚度、血管斑塊及管腔狹窄情況，且具有操作簡單、價格低廉、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于目前臨床頸動脈粥樣硬化斑塊診斷[8]。但CDUS技術(shù)易受操作者主觀個人經(jīng)驗(yàn)影響，干擾診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性，且對于斑塊成分的評估，CDUS也具一定局限性[9]。頸動脈狹窄程度較高患者一般在超聲影像基礎(chǔ)上采用CTA和MRA技術(shù)進(jìn)一步評估斑塊情況[10]。CDUS可清楚顯示斑塊位置、形態(tài)、大小及表面光滑度、潰瘍等，按斑塊聲像表現(xiàn)可分為低回聲、等回聲及強(qiáng)回聲，其中低回聲存在大量脂質(zhì)及復(fù)合糖類，回聲略低于周圍胸鎖乳突肌，少數(shù)情況存在CDUS難以鑒別的極低回聲，該類斑塊表面常伴有潰瘍發(fā)生，具有較高危險性；等回聲斑塊主要含膠原蛋白，CDUS易觀察；強(qiáng)回聲斑塊為鈣化斑塊，CDUS檢查敏感度高[11-12]。頸總動脈因解剖學(xué)位置較淺，CDUS可清晰觀察頸動脈頸動脈-中膜厚度，有效診斷斑塊。頸內(nèi)動脈起始部血流呈渦流，分叉后部分管腔走行迂曲，使得CDUS檢查較困難。而遠(yuǎn)端頸內(nèi)動脈位置較深，CDUS難以判斷是否有斑塊形成[13]。本研究結(jié)果顯示兩種檢查方法在頸總動脈和頸外動脈斑塊性質(zhì)評估上比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，一致性較高，這與李媛媛等[14]研究一致。而頸內(nèi)動脈斑塊數(shù)目上CDUS檢出顯著少于CTA，提示CDUS對深部及微小血管檢測存在一定局限性。

CTA是一種新型無創(chuàng)檢查成像技術(shù)，經(jīng)阿米注射造影劑，對全身血管進(jìn)行顯影，有效觀察血管狹窄及斑塊情況，具有較高空間、時間分辨能力，可準(zhǔn)確分辨斑塊特性，并對斑塊內(nèi)鈣化成分進(jìn)行定量分析[15]。楊貴寶等[16]研究報道急性冠脈綜合征患者初期CTA檢查結(jié)果與后續(xù)病理學(xué)結(jié)果高度一致，提示CTA技術(shù)檢查準(zhǔn)確度較高。但臨床對于CTA檢查硬化斑塊分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多參考CT標(biāo)準(zhǔn)分為鈣化斑塊、混合斑塊及軟斑塊。CTA觀察范圍較廣，可對患者頸內(nèi)動脈、椎底動脈系統(tǒng)的深度血管及微小血管做詳細(xì)檢查，利于準(zhǔn)確診斷病變部位[17]。且在進(jìn)行計算機(jī)圖像后處理時，不受角度限制，可隨意旋轉(zhuǎn)，從多個角度全面觀察病變。本研究結(jié)果顯示，CTA對頸動脈斑塊檢出率顯著高于CDUS，尤其是對頸內(nèi)動脈的檢查，存在明顯優(yōu)勢，分析原因?yàn)镃TA觀察范圍廣，可全面置管對整個頸動脈系統(tǒng)血管情況進(jìn)行詳細(xì)檢查，而CDUS探查范圍有限，無法清晰顯示頸內(nèi)動脈存在的海綿竇部斑塊。此外，管腔處于較深位置時可因周圍組織影響，引起回聲衰減，導(dǎo)致CDUS獲得的圖像質(zhì)量較差，易造成斑塊漏診[18]。因此，觀察顱內(nèi)頸內(nèi)動脈及遠(yuǎn)端動脈時，應(yīng)首選CTA檢查方法。

本研究還發(fā)現(xiàn)CDUS檢出頸總動脈易損斑塊數(shù)目明顯多于CTA，提示對于頸動脈易損斑塊的診斷CDUS更具優(yōu)勢。潰瘍形成、表面粗糙及連續(xù)性中斷等為易損斑塊主要評價標(biāo)準(zhǔn)，臨床若能準(zhǔn)確評估斑塊成分，做出預(yù)測，早期進(jìn)行藥物治療，防止危險斑塊脫落，可有效降低腦梗死風(fēng)險[19]。周益平等[20]研究指出，CDUS可有效觀察血管斑塊結(jié)構(gòu)特征，清晰顯示纖維帽連續(xù)性及斑塊外部形狀與潰瘍發(fā)生情況，相較于CTA，更易于判斷斑塊性質(zhì)、大小。

綜上所述，在腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊診斷中，CDUS與CTA各具優(yōu)勢，其中CDUS更善于檢出易損斑塊，而CTA對微小血管及深部血管檢出率更高，二者聯(lián)合應(yīng)用，取長補(bǔ)短，可準(zhǔn)確診斷頸動脈粥樣硬化斑塊，為腦梗死的防治提供有力依據(jù)。