黃慧敏，姜 虹

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院麻醉科，上海，200011）

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2017年中國(guó)已成為僅次于美國(guó)的全球醫(yī)美第二大國(guó)，預(yù)計(jì)至2030年，我國(guó)整形美容市場(chǎng)將據(jù)全球第一[1]。與此同時(shí)，整形美容手術(shù)的不良事件頻發(fā)，其中一部分與圍手術(shù)期麻醉管理不善相關(guān)，引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注[2]。而面部整形美容手術(shù)患者可能面臨更高的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，整形美容手術(shù)在圍術(shù)期發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡原因主要包括氣道梗阻、局麻藥中毒、肺水腫、栓塞等。其中頜面部整形手術(shù)，尤其是下頜、頦部、口腔和鼻部手術(shù)，是易發(fā)生術(shù)中或術(shù)后氣道梗阻和患者窒息最常見的手術(shù)[3]。在美國(guó)，這些手術(shù)中所有的死亡病例幾乎都與麻醉有關(guān)[4]。因此合理有效的氣道管理，是保障面部整形美容手術(shù)成功及患者生命安全的重要因素。本文通過系統(tǒng)性綜述了面部整形美容手術(shù)的術(shù)前麻醉訪視及準(zhǔn)備、麻醉氣管插管、術(shù)后拔管相關(guān)并發(fā)癥及其預(yù)防等麻醉管理要點(diǎn)，并總結(jié)了此類手術(shù)圍手術(shù)期氣道管理的關(guān)鍵步驟及處理原則。

1 麻醉前訪視及準(zhǔn)備

麻醉術(shù)前評(píng)估應(yīng)考慮到要進(jìn)行的面部美容手術(shù)類型以及患者的健康狀況。大多數(shù)進(jìn)行面部美容手術(shù)的患者多為基本健康的患者(ASAI級(jí)或II級(jí))，但有相當(dāng)一部分有濫用減肥藥史?；颊叩氖中g(shù)目的是“求美”，容易對(duì)手術(shù)效果的預(yù)期過高，而對(duì)手術(shù)隱藏的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足[2]。完善的術(shù)前評(píng)估，是避免在圍術(shù)期患者出現(xiàn)意料外的氣道不良事件的重要步驟。

1.1 術(shù)前訪視及術(shù)前檢查

1.1.1 術(shù)前訪視

麻醉前訪視應(yīng)認(rèn)真詢問病史，包括特殊藥物（如減肥藥等）使用病史、相關(guān)合并癥、既往困難氣道史及頜面部手術(shù)史等。

關(guān)注與困難氣道相關(guān)的綜合征，是否存在阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSAS）及其嚴(yán)重程度。如患者合并病態(tài)肥胖、Pierre Robin綜合征、Klippel-Feil綜合征、Treacher Collins綜合征、下頜面骨發(fā)育不全并小頭畸形等，往往提示存在困難氣道可能[5-9]。

1.1.2 術(shù)前檢查

完善常規(guī)術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、胸部X光平片或CT等。頜面部組織血運(yùn)豐富，術(shù)中不易止血，術(shù)后組織腫脹，不利于保持患者術(shù)后氣道的通暢，甚至因急性上呼吸道梗阻而危及患者生命。存在嚴(yán)重凝血功能障礙時(shí)，應(yīng)查明原因，糾正其障礙后行擇期手術(shù)。急性呼吸道感染應(yīng)暫緩手術(shù)，待感染控制后擇期手術(shù)。此外，一些特殊的面部整形手術(shù)患者可能存在慢性氣道梗阻，應(yīng)行血?dú)夥治觥㈩M面部CT三維成像及多導(dǎo)睡眠圖（PSG）監(jiān)測(cè)以評(píng)估其嚴(yán)重程度[10]。

1.2 胃腸道的準(zhǔn)備

擇期手術(shù)前應(yīng)常規(guī)禁食禁飲，以避免圍術(shù)期發(fā)生胃內(nèi)容的反流、嘔吐或誤吸，以及由此而導(dǎo)致的吸入性肺炎或窒息。成人擇期手術(shù)前應(yīng)禁食8h，禁飲4 h；小兒術(shù)前應(yīng)禁食（奶）4～6h，禁水2～3h。

1.3 術(shù)前用藥

入室前，成人肌肉或皮下注射阿托品0.3～0.5mg，兒童為 0.01～0.02mg／kg；也可選用對(duì)心率影響小的鹽酸戊乙奎醚注射液以減少分泌物，成人用量為 0.5～1.0mg。麻醉前可靜脈注射苯二氮卓類藥物，如咪達(dá)唑侖0.05～0.08mg／kg，減少患者焦慮情緒，然而對(duì)于合并OSAS等易發(fā)生上呼吸梗阻的患者，則術(shù)前不宜進(jìn)行鎮(zhèn)靜用藥。

2 術(shù)中麻醉方法選擇及氣道管理

2.1 靜脈鎮(zhèn)靜麻醉(monitored anesthesia care，MAC)

2.1.1 靜脈鎮(zhèn)靜麻醉的優(yōu)缺點(diǎn)

目前，相當(dāng)部分的美容手術(shù)可以在局部麻醉和MAC麻醉下安全有效地進(jìn)行，這種選擇很大程度依從于病人和外科醫(yī)生的意愿。MAC麻醉下手術(shù)，不用開放有創(chuàng)氣道，患者術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）發(fā)生率低，也有助于快速術(shù)后康復(fù)。但是，在靜脈鎮(zhèn)靜及非手術(shù)室環(huán)境下的麻醉管理中，氧合/通氣不足已經(jīng)成為一個(gè)日益嚴(yán)重的問題。1997年至2007年間，美國(guó)與MAC相關(guān)的醫(yī)療事故索賠中，超過40%涉及患者死亡或永久性腦損傷，而鎮(zhèn)靜或阿片類藥物使用過量導(dǎo)致的呼吸抑制，是氧合/通氣不足和死亡/永久性腦損傷相關(guān)的主要原因[4]。

2.1.2 靜脈鎮(zhèn)靜麻醉的氣道管理

在面部整形美容手術(shù)中使用MAC時(shí)，麻醉醫(yī)生對(duì)患者氣道的控制會(huì)受到不同程度的影響，術(shù)中對(duì)患者呼吸的監(jiān)測(cè)往往也受到限制。這種情況下，麻醉醫(yī)生在使用MAC技術(shù)時(shí)面臨更大的挑戰(zhàn)，應(yīng)時(shí)刻保持警醒，謹(jǐn)慎控制藥物使用的劑量。

MAC時(shí)需注意的事項(xiàng)如下：①術(shù)中應(yīng)常規(guī)心電、血壓、呼吸頻率、指脈氧飽和度監(jiān)測(cè)，有條件時(shí)可行二氧化碳監(jiān)測(cè)，并打開監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警提示音。②MAC中患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)可以迅速?gòu)摹坝幸庾R(shí)”的中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)發(fā)展到并失去意識(shí)、自主呼吸不充分的深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)，甚至失去保護(hù)性反射和自主呼吸。所以，在每一例MAC的實(shí)施中，至少要有一個(gè)醫(yī)生能夠迅速建立通暢的氣道，進(jìn)行正壓通氣并做好更改為全身麻醉的準(zhǔn)備[4]。③鎮(zhèn)靜或阿片類藥物引起的呼吸抑制可以在任何時(shí)候發(fā)生，應(yīng)注意鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的協(xié)同作用，以避免呼吸抑制和上呼吸道阻塞的迅速發(fā)生。在術(shù)前與外科醫(yī)生溝通后確定適合的鎮(zhèn)靜深度，可根據(jù)麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)安全合理的使用靜脈鎮(zhèn)靜和催眠藥物。④OSAS患者對(duì)阿片類藥物和苯二氮卓類藥物的敏感性增強(qiáng)，可導(dǎo)致呼吸抑制、上氣道塌陷、氣道嚴(yán)重梗阻，一旦發(fā)生可能出現(xiàn)面罩通氣困難和氣管插管困難，這些患者行MAC時(shí)應(yīng)格外謹(jǐn)慎[4,11]。⑤在MAC時(shí)，病人通常需要吸氧，頭面部手術(shù)使用電刀、激光等操作時(shí)有可能造成患者面部灼傷。氣管插管或插入喉罩行全身麻醉可以降低面部美容手術(shù)中灼傷的可能性[12]。

2.1.3 常用于靜脈鎮(zhèn)靜麻醉中的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物

2.1.3.1 阿片類鎮(zhèn)痛藥物

常用于MAC中的阿片類鎮(zhèn)痛藥物包括瑞芬太尼、阿芬太尼、芬太尼、舒芬太尼。其中，快速起效的瑞芬太尼和阿芬太尼更為常用，可提供短時(shí)間的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用。等效單次給藥時(shí)，瑞芬太尼和阿芬太尼的峰值效應(yīng)時(shí)間幾乎相同（分別為0.9分鐘和1.3分鐘），而芬太尼為3.3分鐘，舒芬太尼8.5分鐘。瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是阿芬太尼的20～30倍，是較為適用于MAC麻醉的阿片類鎮(zhèn)痛藥物。瑞芬太尼單次給藥劑量為1～2μg/kg，持續(xù)輸注劑量為0.05～0.08 μg/kg/min，30～40分鐘內(nèi)達(dá)到穩(wěn)定濃度，清醒患者有良好的耐受性。老年人對(duì)瑞芬太尼的敏感性較高，大于65歲的患者瑞芬太尼的初始負(fù)荷劑量應(yīng)減少50%，并根據(jù)患者的個(gè)體反應(yīng)進(jìn)行必要的調(diào)整[4]。

2.1.3.2 咪達(dá)唑侖

靜脈單獨(dú)使用阿片類藥物不能提供足夠的鎮(zhèn)靜和遺忘作用，通常需聯(lián)合輸注苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物。咪達(dá)唑侖具有強(qiáng)效的抗焦慮性和遺忘作用，起效快、半衰期短，被廣泛用于靜脈鎮(zhèn)靜麻醉。咪達(dá)唑侖與阿片類藥物聯(lián)合使用可能導(dǎo)致鎮(zhèn)靜過度、通氣不足、呼吸暫停或氣道阻塞，建議使用咪達(dá)唑侖時(shí)，以小劑量(1～2mg)謹(jǐn)慎進(jìn)行滴定。

2.1.3.3 丙泊酚

丙泊酚為烷基酸類的短效靜脈麻醉藥，靜脈注射后迅速分布于全身，40秒鐘即可產(chǎn)生睡眠狀態(tài)，進(jìn)入麻醉迅速、平穩(wěn)。其常常與阿片類鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用于臨床麻醉。阿片類藥物與丙泊酚的同時(shí)使用產(chǎn)生充分的協(xié)同作用，增加彼此的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，這種協(xié)同作用在與瑞芬太尼共用時(shí)更為明顯，同時(shí)會(huì)增加明顯呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。

2.1.3.4 右旋美托咪定

右旋美托咪定是一種高度選擇性的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑。優(yōu)點(diǎn)是用于MAC時(shí)很少出現(xiàn)呼吸抑制，以劑量依賴的方式產(chǎn)生抗焦慮和鎮(zhèn)靜作用，增強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛作用，具有抑制唾液、鎮(zhèn)咳和抗交感作用。使用右旋美托咪定時(shí)需要?dú)獾栏深A(yù)的發(fā)生率相對(duì)較少，可以大大減少激光面部美容過程中補(bǔ)充氧氣的需求，并提高患者的配合度。右旋美托咪定的缺點(diǎn)是起效慢，開始滴定后約15分鐘起效，持續(xù)靜脈滴注后通常在1小時(shí)內(nèi)才達(dá)到濃度峰值。右旋美托咪定單獨(dú)使用時(shí)，幾乎沒有遺忘作用，可與小劑量咪達(dá)唑侖聯(lián)合使用；鎮(zhèn)痛作用也很弱，在手術(shù)刺激最強(qiáng)時(shí)，需補(bǔ)充使用短效阿片類藥物加以鎮(zhèn)痛，但可能造成通氣不足、呼吸暫停的可能性增加。由于其延遲作用的藥代動(dòng)力學(xué)特征和作用機(jī)制，可能導(dǎo)致患者在恢復(fù)室停留時(shí)間過長(zhǎng)，限制了其在門診手術(shù)中的應(yīng)用。

右旋美托咪定在相對(duì)健康的成年人的負(fù)荷劑量為0.5～1.0μg/kg，10分鐘后連續(xù)輸注劑量為0.2～1.0μg/kg/h。

2.1.3.5 氯胺酮

氯胺酮和右旋美托咪定聯(lián)合用藥優(yōu)勢(shì)明顯，可提供快速的鎮(zhèn)痛、遺忘作用，并沒有明顯的呼吸抑制；同時(shí)，右旋美托咪定的交感神經(jīng)抑制作用有益于降低氯胺酮引起交感神經(jīng)刺激；此外，右旋美托咪定抑制唾液分泌可抵消氯胺酮誘導(dǎo)的唾液分泌過多；術(shù)前使用格隆溴銨，可有效減少氯胺酮引起的分泌物增多，及右旋美托咪定引起的心動(dòng)過緩[13]。

氯胺酮建議劑量，首劑為0.5mg/kg，可誘導(dǎo)分離麻醉狀態(tài)，低劑量持續(xù)輸注3～10mg/kg/min可維持鎮(zhèn)痛和催眠狀態(tài)。盡管氯胺酮具有良好的安全性，但在深度鎮(zhèn)靜水平時(shí)，可引起氣道阻塞、喉痙攣和吸入性肺炎，特別是與其他鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合使用時(shí)[4]。值得注意的是，在小兒鎮(zhèn)靜治療中，氯胺酮是最容易導(dǎo)致喉痙攣的藥物[14]。

2.2 全身麻醉

與MAC相比，全麻的優(yōu)點(diǎn)包括以下幾點(diǎn)：①有效的遺忘作用；②在麻醉中可提供有效的氣道保護(hù)；③術(shù)中可保證足夠氣體交換；④避免患者術(shù)中體動(dòng)；⑤避免外科醫(yī)生在手術(shù)中分散注意力[4]。

2.2.1 全麻氣道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

大約90%以上的困難氣道病人可以通過術(shù)前評(píng)估發(fā)現(xiàn)，對(duì)于已知的困難氣道病人，有準(zhǔn)備有步驟地處理方法將顯著增加病人的安全性[21,22]。

一些面部整形美容手術(shù)的患者往往潛在不同的可能造成困難氣道的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)重視相關(guān)病史及檢查：①唇腭裂患者大約與150種不同的綜合征相關(guān)，其中許多綜合征可造成困難氣道風(fēng)險(xiǎn)。比如，Pierre Robin綜合征涉及小頜，腭裂和舌下垂；Klippel-Feil綜合征存在頸椎融合，頭部伸展困難。伴有這些綜合征的患兒常在靜息狀態(tài)下即伴有慢性氣道阻塞，導(dǎo)致長(zhǎng)期輕度低氧血癥和高碳酸血癥，可合并肺動(dòng)脈高壓，甚至肺心病[5]。②顱頜面畸形的患者，如合并顱縫早閉綜合征、Treacher Collins綜合征、半面短小癥等，有較高的OSAS發(fā)生率[15]。③頜面部動(dòng)靜脈畸形患者由于病灶特殊的解剖位置，常合并呼吸困難、進(jìn)食受阻和發(fā)音障礙等[16]。④既往整形美容手術(shù)，如行頦部假體填充術(shù)后的患者可能會(huì)掩蓋原有的下頜畸形，影響麻醉醫(yī)生的判斷，可導(dǎo)致意外的直接喉鏡暴露困難和插管困難[4]。這些患者全麻行氣管插管往往極具挑戰(zhàn)性。應(yīng)常規(guī)、仔細(xì)的進(jìn)行術(shù)前氣道評(píng)估，并特別注意困難面罩通氣的危險(xiǎn)因素，及與困難氣管插管的關(guān)系[17-20]。

評(píng)估氣道最常用的檢查方法如下[21,22]：①咽部結(jié)構(gòu)分級(jí)：即改良的Mallampati分級(jí)，Ⅲ～Ⅳ級(jí)提示困難氣道。②張口度：小于3cm或檢查者兩橫指提示喉鏡暴露困難。③甲頦距離：小于6cm或小于檢查者三橫指的寬度，提示氣管插管可能困難。④顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度：如果病人不能使上下門齒對(duì)齊，可能存在插管困難。有研究者提出以“咬上唇試驗(yàn)”作為顳頜關(guān)節(jié)移動(dòng)度的改良評(píng)估方法。⑤頭頸部活動(dòng)度：下顎不能接觸胸骨或不能伸頸提示氣管插管困難。⑥喉鏡暴露（Cormack-Lehane）分級(jí)：Ⅲ～Ⅳ級(jí)提示插管困難。

2.2.2 麻醉機(jī)、監(jiān)測(cè)儀、麻醉用具及藥品的準(zhǔn)備

麻醉前必須仔細(xì)準(zhǔn)備和檢查麻醉機(jī)、監(jiān)測(cè)儀、麻醉用具及藥品。面部整形美容手術(shù)麻醉期間應(yīng)給予常規(guī)監(jiān)測(cè)即可，包括血壓、呼吸、心電圖、脈搏血氧飽和度、ETCO2等。特殊或大型手術(shù)可增加體溫監(jiān)測(cè)及有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓等監(jiān)測(cè)。

在麻醉實(shí)施前，對(duì)已準(zhǔn)備好的設(shè)備、用具和藥品，如可視喉鏡、纖維喉鏡、光棒或纖維支氣管鏡等應(yīng)再次檢查和核對(duì)。預(yù)計(jì)可能存在困難氣管插管時(shí)，應(yīng)做好緊急開放氣道的準(zhǔn)備。

2.2.3 全麻術(shù)中的氣道管理

2.2.3.1 喉罩（laryngeal mask airway，LMA）的使用

面部整形美容全麻手術(shù)時(shí)，最常見是行氣管內(nèi)插管，在沒有相對(duì)禁忌時(shí)，也可以選擇使用喉罩行聲門上通氣。喉罩的放置可以在沒有肌肉松弛劑和喉鏡暴露的情況下完成，可減少與氣管插管相關(guān)的潛在并發(fā)癥，并使患者更早恢復(fù)自主呼吸。而患者張口等受限會(huì)限制LMA的使用；另外，與使用LMA相關(guān)的返流發(fā)生率為0%～23%，放置LMA應(yīng)防止誤吸風(fēng)險(xiǎn)，其相對(duì)禁忌包括肥胖、裂孔疝、胃輕癱或外傷病史的患者[4,23,24]。

2.2.3.2 氣管內(nèi)插管的途徑及方法

面部整形美容全麻手術(shù)前應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師充分溝通手術(shù)方案，以確定恰當(dāng)?shù)牟骞芡緩健４蠖鄶?shù)面部整形美容手術(shù)患者氣道解剖正常，多采取經(jīng)口腔氣管插管；一些患者行顱頜面骨整形，或需口腔內(nèi)操作手術(shù)時(shí)可經(jīng)鼻行氣管插管；極少數(shù)患者，如全面皮瓣移植、頜面部巨大血管瘤等為保證術(shù)后氣道安全，需在術(shù)前行預(yù)防性氣管切開。

按麻醉前氣道評(píng)估結(jié)果，低風(fēng)險(xiǎn)、“正常”氣道可以采用全麻快速誘導(dǎo) (rapid sequence induction，RSI)；評(píng)估為困難氣道預(yù)計(jì)插管困難時(shí)，采用清醒鎮(zhèn)靜復(fù)合表面麻醉進(jìn)行氣管插管。可根據(jù)實(shí)際條件選擇以下手段及方法[22]：①清醒插管；②視頻輔助喉鏡；③插管管芯或換管器；④聲門上通氣裝置（supraglottic airway，SGA），如LMA，喉管；⑤插管用SGA，如插管喉罩（intubating LMA，ILMA）；⑥不同設(shè)計(jì)和大小的剛性喉鏡；⑦經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管插管；⑧照明管芯或光棒。氣道建立后，需盡快對(duì)氣道有效性做出判斷。ETCO2監(jiān)測(cè)可用以鑒別氣管插管或喉罩通氣等是否成功；肉眼、纖維氣管鏡下或可視喉鏡下看見氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門也可幫助確定。單一的判斷方法有時(shí)并不可靠，需要幾種方法聯(lián)合判斷[21]。

對(duì)于未預(yù)計(jì)到的困難插管的氣道管理，英國(guó)困難氣道協(xié)會(huì)2015年發(fā)表了未預(yù)料到的困難插管的管理策略[11]，指出應(yīng)對(duì)困難插管時(shí)應(yīng)按四個(gè)步驟進(jìn)行：

計(jì)劃A——面罩通氣和氣管插管：喉鏡暴露成功，予氣管插管。

計(jì)劃B——維持氧供：喉鏡暴露困難，插入聲門上通氣裝置（supraglottic airway device，SAD）。同時(shí)根據(jù)利弊考慮是否：①喚醒患者；②通過SAD插入氣管導(dǎo)管；③不插氣管導(dǎo)管；④直接氣管切開或環(huán)甲膜穿刺。

計(jì)劃C——面罩通氣：SAD失敗則重新嘗試面罩通氣。

計(jì)劃D——緊急頸前開放氣道：既不能插管也無法氧合（can’t intubate can’t oxygenate，CICO）時(shí)緊急行環(huán)甲膜切開術(shù)。

值得注意的是，策略中指出：插管失敗的應(yīng)對(duì)計(jì)劃應(yīng)成為誘導(dǎo)前準(zhǔn)備的一部分，特別是急診手術(shù)；建議限定氣道干預(yù)的次數(shù)，推薦使用二代喉罩行SAD，SAD插入最多嘗試3次；環(huán)甲膜切開術(shù)被推薦為首選的搶救技術(shù)，所有的麻醉醫(yī)生都應(yīng)定期預(yù)演這一流程。

2.2.3.2 全麻的誘導(dǎo)與維持

麻醉誘導(dǎo)時(shí)，最常用的是靜脈誘導(dǎo)。偶爾可能因患者嚴(yán)重的注射恐懼癥需要選擇吸入誘導(dǎo)的方式。常用的靜脈誘導(dǎo)劑量為瑞芬太尼靜脈滴注0.5～2μg/kg、丙泊酚靜脈滴注1～2mg/kg。然后持續(xù)輸注丙泊酚80～200μgg/(kg·min)、瑞芬太尼0.1～0.5μg/(kg·min)維持。

由于使用方便并易于控制，術(shù)中常用吸入藥物維持麻醉。與異氟醚、地氟醚相比，七氟醚可提高患者術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量，縮短出院時(shí)間，術(shù)后咳嗽和躁動(dòng)的發(fā)生率更低。

使用丙泊酚和阿片類藥物行全憑靜脈麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA），術(shù)中患者血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定性，麻醉恢復(fù)時(shí)間及認(rèn)知功能恢復(fù)更快，PONV發(fā)生率降低，這些都可提高患者的滿意度。瑞芬太尼已被證實(shí)在促進(jìn)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、改善呼吸和患者全身恢復(fù)、促進(jìn)門診手術(shù)后患者出院方面均優(yōu)于芬太尼和阿芬太尼[4]。面部美容手術(shù)術(shù)后疼痛較低，無須大劑量芬太尼或舒芬太尼等強(qiáng)效阿片類藥物。大多數(shù)患者術(shù)中芬太尼總劑量可限制在1～2μg/kg，特別是術(shù)中使用瑞芬太尼時(shí)[4]。

3 術(shù)后氣道管理

對(duì)于大多數(shù)患者來說，術(shù)后麻醉恢復(fù)及拔除氣管導(dǎo)管的過程較為順利。少數(shù)情況下，由于術(shù)后患者解剖和/或生理受到損害，會(huì)導(dǎo)致氣道不良事件的發(fā)生甚至死亡，這些問題在 “高風(fēng)險(xiǎn)”人群的患者中更為常見[25-27]。

3.1 與術(shù)后“高風(fēng)險(xiǎn)”氣道相關(guān)的危險(xiǎn)因素

3.1.1 患者術(shù)前存在氣道困難

患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)存在預(yù)期的或未預(yù)期的氣道梗阻，并且可能在術(shù)中進(jìn)一步惡化。包括肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，以及有胃內(nèi)容物誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者。

3.1.2 與手術(shù)相關(guān)的高風(fēng)險(xiǎn)因素

①面部美容手術(shù)，如鼻中隔成形術(shù)，行MAC時(shí)，患者誤吸入血液和分泌物可引起喉痙攣或術(shù)中咳嗽的風(fēng)險(xiǎn)增加，通過放置可彎曲的柔性喉罩（flexible laryngeal mask airway，F(xiàn)LMA）可提供足夠的氣道保護(hù)[4]。

②頜面部手術(shù)部位的出血或氣道周圍血腫的形成、術(shù)后的包扎力度不當(dāng)引起局部壓迫等，均可能增加患者氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)。如在下頜角整形術(shù)中，咬肌中動(dòng)脈深支的損傷出血量可達(dá)1500ml以上，且止血困難，是引起術(shù)后局部血腫和氣道梗阻的重要原因；手術(shù)所致口咽部組織水腫及黏膜下出血也是不容忽視的原因[3,28]。

③頜面頸部血管畸形患者，術(shù)中注射無水乙醇可能出現(xiàn)氣道壓力一過性升高，術(shù)后拔管后氣道梗阻發(fā)生率較高，可能需要留置氣管導(dǎo)管或者預(yù)防性氣管切開[16]。

④患者術(shù)前麻醉誘導(dǎo)時(shí)氣道通暢，但在手術(shù)結(jié)束時(shí)氣道通暢性受損。一些面部手術(shù)操作如“換臉手術(shù)”、頜間結(jié)扎、唇整形使用“阿貝瓣”修復(fù)使口腔完全或部分封閉等情況下，術(shù)后呼吸通道改變，使患者在拔出氣管導(dǎo)管后可能面臨不能正常通氣，且發(fā)生后不能在短時(shí)間內(nèi)立刻建立有效氣道。

3.1.3 與麻醉相關(guān)的危險(xiǎn)因素

①神經(jīng)肌肉阻滯劑、麻醉藥物和阿片類藥物殘留可能抑制呼吸肌驅(qū)動(dòng)力致患者呼吸抑制和上氣道塌陷風(fēng)險(xiǎn)[29]。

②由喉罩置入及氣管插管造成的氣道損傷：因困難插管多次嘗試插管；插管時(shí)動(dòng)作粗暴或用力不當(dāng)；導(dǎo)管過粗、過硬，氣管拔管時(shí)未放套囊；或長(zhǎng)時(shí)間留置氣管導(dǎo)管等原因，可能導(dǎo)致患者術(shù)后鼻腔、咽喉部黏膜損傷出血，喉頭水腫，聲帶運(yùn)動(dòng)障礙，喉神經(jīng)麻痹，環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥，甚至發(fā)生喉頭肉芽腫形成[30,31]。

3.2 降低術(shù)后氣道風(fēng)險(xiǎn)的管理手段

3.2.1 預(yù)防PONV

PONV可增加患者氣道梗阻風(fēng)險(xiǎn)，通過積極預(yù)防PONV有助于加速術(shù)后康復(fù)，通常可靜脈注射5-羥色胺（5-HT3）受體拮抗劑，如昂丹司瓊4～8mg。5-HT3受體阻滯劑聯(lián)合地塞米松8～10mg是安全且高效的，可加快美容手術(shù)出院時(shí)間。此外，TIVA麻醉可以進(jìn)一步降低PONV的發(fā)生率[4]。

3.2.2 麻醉蘇醒期的氣道管理

麻醉蘇醒時(shí)力求平穩(wěn)，減少刺激。術(shù)中使用TIVA，減少術(shù)中和術(shù)后阿片類藥物的劑量，有助于患者術(shù)后快速恢復(fù)保護(hù)性氣道反射。必要時(shí)可使用藥物拮抗肌肉松弛劑殘余作用。氣管導(dǎo)管拔除時(shí)的注意事項(xiàng)包括[4,22]：①拔管前應(yīng)與外科醫(yī)生充分溝通、分析手術(shù)創(chuàng)傷及修復(fù)在術(shù)后引起急性上呼吸道梗阻的可能性，排除相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)之后方可拔除氣管導(dǎo)管。②面部美容手術(shù)后，不建議在深麻醉下拔除氣管導(dǎo)管，這可能使拔管后喉部痙攣的風(fēng)險(xiǎn)增加，而且需要提高麻醉醫(yī)生對(duì)氣道的支持和保護(hù)。手術(shù)結(jié)束后，當(dāng)患者自主呼吸頻率和潮氣量基本達(dá)標(biāo)，吞咽和嗆咳功能恢復(fù)，能按指令睜眼、抬頭后可考慮拔除氣管導(dǎo)管。③拔管前應(yīng)吸凈患者口腔、鼻腔、咽喉及氣管內(nèi)分泌物及術(shù)后出血，并將氣管導(dǎo)管套囊中氣體抽出，避免帶套囊拔管對(duì)聲帶的擠壓，造成聲音嘶啞、聲帶麻痹或杓狀軟骨脫位。④下頜角及下頦整形術(shù)后包扎位置應(yīng)準(zhǔn)確壓迫手術(shù)部位，并保證力度適中，避免包扎繃帶壓迫頸部軟組織阻礙呼吸。術(shù)后加強(qiáng)引流量的觀察及頸部氣道周圍腫脹觀察，防止術(shù)后局部引流不暢或滲血致氣道周圍血腫形成而引起氣道梗阻。

拔管后注意事項(xiàng)包括：①持續(xù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，并且應(yīng)準(zhǔn)備好面罩、喉鏡以及氣管導(dǎo)管，以備拔管后出現(xiàn)異常需再次插管。②拔管后繼續(xù)面罩吸氧，觀察患者呼吸運(yùn)動(dòng)有無異常，若存在舌后墜或口腔內(nèi)分泌物，應(yīng)給予調(diào)整與吸引，保持上呼吸道通暢。拔管即刻可能會(huì)出現(xiàn)嗆咳和/或喉痙攣。研究顯示，拔管后發(fā)生喉痙攣概率大約6.55%[32]，發(fā)生喉痙攣后患者可迅速發(fā)展為急性負(fù)壓肺水腫(negativepressure pulmonary edema,NPPE)[4]。③對(duì)于存在氣管插管困難的患者，應(yīng)備好各種搶救用具，一旦需要可快速行氣管插管或緊急環(huán)甲膜穿刺術(shù)。

3.2.3 延遲拔管或預(yù)防性氣管切開

對(duì)一些創(chuàng)傷大、出血多，且手術(shù)部位接近咽喉部、口底，術(shù)后因上下頜骨支撐力不足或面部皮瓣修復(fù)遮蓋口鼻妨礙術(shù)后呼吸及嘔吐物排出的面部整形手術(shù)，術(shù)后應(yīng)考慮延遲拔管或行預(yù)防性氣管切開。待創(chuàng)傷造成的出血、腫脹高峰過后拔管，并準(zhǔn)備好環(huán)甲膜穿刺或氣管切開包。

4 小 結(jié)

面部整形美容手術(shù)圍手術(shù)期的氣道管理應(yīng)貫穿術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，是麻醉成功與否及患者圍手術(shù)期安全保障的關(guān)鍵因素之一，應(yīng)當(dāng)引起麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生的格外重視。