劉夢(mèng)輝，李立新，徐惠波，關(guān)延坤，林 玥1，，丁 濤*

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117；2.吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院藥效毒理評(píng)價(jià)中心，長(zhǎng)春 130012；3.吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院第一臨床醫(yī)院，長(zhǎng)春 130012；4.大連盛鴻藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，遼寧 大連 116043）

心肌炎即心臟的炎癥，目前世界衛(wèi)生組織和歐洲心臟病學(xué)會(huì)工作組將心肌炎定義為一種心肌炎性疾病[1]。心肌炎誘因可為病毒、細(xì)菌、寄生蟲、自身免疫等因素。但常見的心肌炎是由病毒感染引起的[2]，即病毒性心肌炎（VMC）。VMC是一種常見的致命性的疾病，是擴(kuò)張型心肌?。―CM）和猝死的主要原因之一，威脅著全球數(shù)百萬人生命，尤其是兒童和40歲以下的青年患者[2-3]。病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)異質(zhì)性大，其發(fā)病率無法準(zhǔn)確估算。常用的西醫(yī)治療包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)/抑制、對(duì)癥治療等方法。中醫(yī)學(xué)根據(jù)臨床癥狀將其歸于“心悸”“心癉”“怔忡”范疇。近年來，中醫(yī)對(duì)病毒性心肌炎的辨證、應(yīng)用中藥分型分期論治，取得了顯著的臨床療效，展現(xiàn)出中藥多靶點(diǎn)、多層次、多環(huán)節(jié)的效應(yīng)，受到了各類學(xué)者的關(guān)注，并對(duì)其作用機(jī)制進(jìn)行了深入的研究。本研究將對(duì)近年來中藥治療病毒性心肌炎的作用特點(diǎn)及機(jī)制研究結(jié)果進(jìn)行歸納總結(jié)，期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 抗病毒

VMC主要是由病毒引起的炎癥性心臟病[4]。常見的嗜心毒病毒包括腺病毒和腸道病毒（如柯薩奇A病毒、柯薩奇B病毒）、細(xì)小病毒B19、人類皰疹病毒6等，同時(shí)還有通過激活免疫系統(tǒng)而間接引發(fā)心肌炎的病毒，如甲型流感病毒和冠狀病毒（包括正在流行的新型冠狀病毒[4-5]）。因此，抗病毒是治療VMC的重要手段。

中藥大黃乙醇提取物體外研究顯示，其不能阻止CVB3感染HEp-2細(xì)胞，對(duì)CVB3也沒有直接殺滅作用，但能抑制CVB3的活性體內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)大黃乙醇提取物是降低了VMC小鼠血清及組織中病毒RNA表達(dá)，增強(qiáng)了機(jī)體清除病毒的速度[6]。葛根中的黃酮類成分葛根素治療CVB3誘導(dǎo)的VMC小鼠8 d后，也能減少心肌中CVB3病毒RNA表達(dá)水平，分析其作用可能與其改善心肌中SOD酶活性和MDA含量有關(guān)[7]?？梢?，中藥提取物和復(fù)方中藥抗病毒機(jī)制不主要是直接殺死病毒或阻止病毒進(jìn)入心肌細(xì)胞，可能還與降低其在宿主中的增殖力、致病力及破壞力有關(guān)。

2 調(diào)節(jié)免疫

心臟的免疫反應(yīng)程度能夠預(yù)測(cè)VMC的發(fā)展方向[8]。有研究報(bào)道，在VMC的急性期、亞急性期及慢性期，持續(xù)的自身免疫反應(yīng)和過度的炎癥反應(yīng)是心肌損傷的一個(gè)主要因素。因此，改善自身免疫反應(yīng)對(duì)治療VMC有重要的意義。

2.1 調(diào)節(jié)NF-κB 信號(hào)通路

核因子-kappaB（NF-κB）信號(hào)通路是促炎因子產(chǎn)生和循環(huán)的重要途徑，通過TNFα、IL-1β、IL-6的信號(hào)傳導(dǎo)，該通路會(huì)導(dǎo)致一系列的免疫炎癥反應(yīng)激活。

黃芪藥材及有效組分黃芪總黃酮和總皂苷、單體化合物黃芪甲苷對(duì)CVB3病毒增殖的抑制和保護(hù)心肌細(xì)胞的作用，是通過激活NF-κB，誘導(dǎo)干擾素、TNF-α等炎癥因子表達(dá)來實(shí)現(xiàn)的[9-10]。另發(fā)現(xiàn)黃芪多糖（AP）能提高CVB3心肌炎小鼠的存活率，降低心臟損傷、改善小鼠心臟功能，也可能歸因于其對(duì)NF-κB信號(hào)通路中心臟炎癥標(biāo)記物IL-1β、IL-6的調(diào)控作用[11]。石哲瑋等[12]發(fā)現(xiàn)，漢黃芩苷能夠減少IL-1β、IL-6的釋放，起到改善心肌炎癥的作用是通過調(diào)節(jié)Akt/NF-κB通路實(shí)現(xiàn)的，但能夠被Akt激動(dòng)劑所減弱。還有許多復(fù)方中藥如“心肌康”[13]、參麥注射液[14]均能不同程度通過調(diào)節(jié)NF-κB通路，來減輕心臟損傷。

2.2 調(diào)節(jié)T細(xì)胞及其亞群

T細(xì)胞及其亞群的平衡對(duì)VMC引起的心臟損傷至關(guān)重要。研究表明與野生型小鼠相比，缺乏CD8受體的小鼠會(huì)增加疾病嚴(yán)重程度，缺乏CD4受體的小鼠反而會(huì)減弱疾病嚴(yán)重程度，這表明不同的T細(xì)胞亞群在病毒誘導(dǎo)的心肌炎中具有不同的功能[15]。蘇木乙酸乙酯提取物灌胃治療20 d后，可降低慢性VMC小鼠外周血中CD4+T細(xì)胞、CD4+T/CD8+T細(xì)胞水平，升高CD8+T細(xì)胞水平，從而達(dá)到治療VMC的目的[16]。

Th1細(xì)胞主要分泌促炎因子如IL-2、IFN-γ和TNF-β等，而Th2細(xì)胞主要分泌抑炎因子IL-4和IL-10等。調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡是治療VMC的有效途徑。TL1A（VEGI-192/血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)抑制因子-192）是TNF超家族的一個(gè)成員，TL1A可能有促進(jìn)T細(xì)胞向Th1細(xì)胞分化的特性，從而可能在Th1型免疫反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展中可能發(fā)揮了重要的作用。黃芪甲苷灌胃治療7 d后，能顯著下調(diào)模型小鼠心肌細(xì)胞中TL1A的表達(dá)[17]。丹參酮IIA（TSA）是丹參的主要藥理活性成分，在CVB3誘導(dǎo)的小鼠心肌炎模型中，TSA腹腔注射治療14 d后，可提高IL-4和IL-10水平，降低IFN-γ和IL-2水平，初步得出判斷TSA具有抑制炎癥和調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡，減少CVB3致小鼠心肌損害的作用[18]。

除了Th1和Th2，IL-17是TH17細(xì)胞分泌的促炎因子，它正成為越來越多的炎癥性疾病的重要治療靶點(diǎn)。有研究表明，小檗堿可有效緩解自身免疫性心肌炎（EAM）嚴(yán)重程度，能降低Th1和Th17細(xì)胞及其細(xì)胞因子IFN-g和IL-17水平，其可能的潛在機(jī)制與JAK抑制劑AG490類似，為抑制Th1和Th17異常反應(yīng)中p-STAT1、p-STAT3和p-STAT4的強(qiáng)度[19]?？鄥⒖倝A和西洋參總皂苷組合物能夠降低EAM大鼠血中TNF-α、IL-2、IL-17、IFN-γ的水平，抑制Th1、Th17細(xì)胞亞群激活，從而減輕心肌損傷[20]。

2.3 調(diào)節(jié)其他免疫細(xì)胞

巨噬細(xì)胞按其表型和分泌的炎癥因子可分為M1型和M2型，M1型具有促炎作用，INOS是其表型的標(biāo)記物；M2型具有抗炎作用，ARG-I是其表型的標(biāo)記物。在CVB3誘導(dǎo)的乳小鼠心肌炎模型中，香葉木素治療7天后，能夠顯著降低外周血中INOS表達(dá)，同時(shí)升高ARG-I；可見香葉木素是抑制CVB3誘導(dǎo)的巨噬細(xì)胞向M1型極化，促進(jìn)其向M2型極化，發(fā)揮保護(hù)心臟作用[21]。

曹勇等[22]研究發(fā)現(xiàn)主要由人參、丹參、連翹等組成的“五森二連顆粒，高劑量組與利巴韋林組相似，均能增加NK細(xì)胞的殺傷活性，降低血清中CK、CK-MB的水平，減輕CVB3誘導(dǎo)的VMC的心肌損傷并保護(hù)心肌細(xì)胞。

3 抑制心肌纖維化

病毒心肌炎發(fā)病時(shí)，一旦炎癥反應(yīng)持續(xù)，心臟將進(jìn)行重塑，心臟的結(jié)構(gòu)和功能將被改變，心肌組織出現(xiàn)纖維化，從而會(huì)引起DCM的發(fā)生發(fā)展。心肌纖維化是慢性期VMC到DCM發(fā)病過程中的重要因素。

3.1 抑制內(nèi)皮—間充質(zhì)轉(zhuǎn)化

心肌纖維化主要受心臟成纖維細(xì)胞（CFs）的影響，胚胎間充質(zhì)細(xì)胞可以直接分化，內(nèi)皮—間充質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）過程也可產(chǎn)生CFs[23]。由人參、丹參、苦參等組成的中藥復(fù)方“清心飲”的體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，用20%清心飲含藥血清干預(yù)CVB3感染的心臟微血管內(nèi)皮細(xì)胞，可緩解細(xì)胞形態(tài)的損害，提高細(xì)胞存活率，上調(diào)Pyk2、PI3K、Akt水平，但此作用效果可被Pyk2、PI3K的特異性抑制劑所拮抗。清心飲是通過抑制EMT過程，起到抗心肌纖維化作用[24]，其發(fā)揮作用的有效成分可能是人參皂苷Rb3[25]。

3.2 抑制TGF-β1-Smad通路

纖維化的特征是纖維（主要是I型）膠原的過度積累，導(dǎo)致心室硬化和心室舒張充盈損害。TGF-β1/Smad通路參與了膠原基因啟動(dòng)位點(diǎn)的激活，主要增強(qiáng)I型膠原的DNA翻譯。研究表明黃芪甲苷抑制了TGF-β1/Smad信號(hào)通路中的重要蛋白Smad2/3、Smad4的表達(dá)，阻斷了TGF-β1下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而抑制CVB3誘導(dǎo)的小鼠心肌炎中的心肌纖維化[26]。另有報(bào)道，原花青素可降低VMC大鼠TGF-β1、I型膠原纖維蛋白、Ⅲ型膠原纖維蛋白及血中Smad2/3的含量，從而改善心肌纖維化，提示其可通過抑制TGF-β1/Smad信號(hào)的傳導(dǎo)，抑制VMC大鼠心肌纖維化的進(jìn)展[27]。

3.3 調(diào)節(jié)MMP/TIMP的平衡

心肌纖維化是VMC發(fā)展為DCM的關(guān)鍵步驟。在心肌纖維化的調(diào)控過程中，基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）和組織抑制物（TIMP）的平衡是極其重要因素之一。MMP能夠消化基質(zhì)和基膜，能降解絕大部分的細(xì)胞外基質(zhì)，TIMP則是MMP的特異性抑制物。中藥復(fù)方制劑童心康合劑可以升高EAM模型大鼠血清中MMP-9表達(dá)，抑制TIMP-1表達(dá)，使MMP-9/TIMP-1系統(tǒng)趨于平衡，達(dá)到減輕心肌纖維化的作用[28]。對(duì)EAM大鼠模型，應(yīng)用芪參益氣滴丸治療后，MMP-1和TIMP-1的mRNA和蛋白表達(dá)增加，但MMP1/TIMP-1比率降低，并起到了抗心肌纖維化作用[29]。

4 抗凋亡

凋亡是多細(xì)胞生物中一個(gè)高度受控的生理過程。細(xì)胞凋亡受多條信號(hào)通路調(diào)控，包括FAS、Bax、Bcl-x、caspase家族蛋白等。心肌炎的發(fā)病過程也存在細(xì)胞凋亡異常。近年來，越來越多的學(xué)者聚焦于研究中藥在病毒感染的心肌炎模型中的抗細(xì)胞凋亡作用。

4.1 調(diào)節(jié)Fas/FasL

Fas蛋白屬腫瘤壞死因子（TNF）受體家族成員，與其配體FasL結(jié)合，經(jīng)Fas死亡結(jié)構(gòu)域相關(guān)蛋白導(dǎo)致膜連接的Caspase-8蛋白寡聚體化，最終導(dǎo)致細(xì)胞凋亡。黃芪甲苷IV可以保護(hù)小鼠免受CVB3誘導(dǎo)的心功能不全、心肌損傷的影響，可能是因?yàn)槠湟种屏薈VB3誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的FAS/FASL信號(hào)通路的激活[30]。養(yǎng)心活血解毒方也能夠降低VMC小鼠心肌組織中Fas/FasL蛋白的表達(dá)，抑制心肌細(xì)胞凋亡，減少心肌損傷[31]。

4.2 調(diào)節(jié)Bcl-2/Bax

線粒體外膜上的 Bcl-2 基因家族是細(xì)胞凋亡的重要抑制因子，Bax 是促凋亡因子。張石在等[32]的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過黃芪三萜皂苷預(yù)處理2周后的小鼠進(jìn)行病毒感染，再治療3周后，能使CVB3誘導(dǎo)的VMC模型的心肌組織中凋亡相關(guān)因子Bax、Bcl-2的表達(dá)水平及Bax/BcL-2比值顯著降低，抑制心肌細(xì)胞凋亡。小檗堿、牡荊素作用于被CVB3感染的心肌細(xì)胞后，也能通過JNK通路調(diào)節(jié)Bcl-2、Bax水平，進(jìn)而抑制CVB3感染心肌細(xì)胞的凋亡[33-34]。

4.3 調(diào)節(jié)內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激

GRP78/94和CHOP是內(nèi)質(zhì)網(wǎng)自身的應(yīng)激因子也是內(nèi)質(zhì)網(wǎng)分子伴侶形式蛋白，常被作為內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激的標(biāo)志物。Caspase家族的聯(lián)級(jí)反應(yīng)是內(nèi)質(zhì)網(wǎng)引起凋亡的重要途徑。Caspase-12被激活后可從內(nèi)質(zhì)網(wǎng)進(jìn)入細(xì)胞液與Caspase-9作用，激活 Caspase-3誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。體外研究實(shí)驗(yàn)中，槲皮素可抑制CVB3引起的心肌細(xì)胞JNK磷酸化，抑制GRP78/94和CHOP、Caspase-12等蛋白的過度表達(dá)，提示槲皮素可能是通過抑制內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激減輕細(xì)胞凋亡[35]。黃芪總黃酮和姜黃素均能治療CVB3感染的原代心肌細(xì)胞3 d能降低GRP78/94和Caspase-12的表達(dá)，從而減少心肌細(xì)胞凋亡[36-37]。

5 總結(jié)與展望

隨著現(xiàn)代科技的不斷發(fā)展，中藥治療病毒性心肌炎的作用機(jī)制研究不斷地被深入。通過分析近幾年的單味中藥、有效組分或成分及復(fù)方治療病毒性心肌炎的試驗(yàn)研究結(jié)果，可以肯定中藥雖然直接清除和殺死病毒作用不強(qiáng)，但能通過調(diào)節(jié)NF-κB信號(hào)通路、T細(xì)胞及其亞群的平衡和其他免疫細(xì)胞等作用調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，也能通過抑制內(nèi)皮—間充質(zhì)轉(zhuǎn)化、抑制TGF-β1/Smad通路、調(diào)節(jié)MMP/TIMP的平衡，起到抑制心肌纖維化的發(fā)生，延緩向DCM的發(fā)展的作用，還能通過調(diào)節(jié)Fas/FasL、Bcl-2/Bax、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激，抑制細(xì)胞凋亡，減輕心肌損傷，體現(xiàn)出多途徑、多靶點(diǎn)、多效應(yīng)來的特征。通過這些數(shù)據(jù)的整理，發(fā)現(xiàn)研究病毒性心肌炎的動(dòng)物模型較單一，均為疾病模型，為了更好地分析病毒性心肌炎的發(fā)病機(jī)制和特征標(biāo)志物，還應(yīng)探尋新的動(dòng)物疾病模型或病證結(jié)合模型，揭示中醫(yī)藥治病的科學(xué)內(nèi)涵。