呂高泉，陳楠

原發(fā)性面肌痙攣是由血管壓迫面神經(jīng)根出腦干區(qū)(root exit zone，REZ)引起的[1]，微血管減壓術(shù)對(duì)面肌痙攣的治愈率可以達(dá)到90%以上[2-3]。手術(shù)治療無(wú)效或復(fù)發(fā)的原因多為責(zé)任血管識(shí)別錯(cuò)誤，遺漏壓迫位點(diǎn)[4-6]。術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥有面癱、聽(tīng)力損失、后組顱神經(jīng)損傷等[7-9]。腦橋小腦角區(qū)空間受限，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)中不能進(jìn)行充分地觀察。因此，在術(shù)前應(yīng)用影像學(xué)檢查方法準(zhǔn)確顯示面神經(jīng)及其周圍血管的位置關(guān)系、明確是否有血管壓迫、確定壓迫位點(diǎn)，可以為手術(shù)提供指導(dǎo)，提高手術(shù)成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生，并可以對(duì)手術(shù)預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)[10]。隨著磁共振神經(jīng)血管高分辨成像序列及圖像后處理技術(shù)的發(fā)展，術(shù)前對(duì)面神經(jīng)與周圍血管關(guān)系的影像學(xué)評(píng)價(jià)越來(lái)越準(zhǔn)確。

1 磁共振神經(jīng)血管成像技術(shù)

1.1 快速自旋回波序列

快速自旋回波序列具有成像速度快、信噪比高、對(duì)磁場(chǎng)均勻性不敏感等特點(diǎn)。利用快速自旋回波序列，獲得重T2加權(quán)圖像。圖像中腦脊液呈高信號(hào)，低信號(hào)的面神經(jīng)和血管走行其中，與之形成良好的對(duì)比。該成像方法也稱磁共振腦池成像(magnetic resonance cisternography，MRC)[11]。目前該類序列多采用可變翻轉(zhuǎn)角技術(shù)，進(jìn)行三維薄層掃描，便于后期進(jìn)行多平面重建[12-13]。常用的三維可變翻轉(zhuǎn)角快速自旋回波序列有：3D-VISTA (three dimensional volume isotropic turbo spin echo acquisition)、3D-SPACE (three dimensional sampling perfection with application optimized contrast using different flip angle evolution)。筆者認(rèn)為該成像方法不足之處是腦干與血管信號(hào)強(qiáng)度接近，當(dāng)血管與腦干、小腦貼近時(shí)，對(duì)于血管走行和壓迫程度的準(zhǔn)確觀察將受到影響。

1.2 穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列

穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列(steady state free precession，SSFP)是一種梯度回波序列。該序列采用很短的重復(fù)時(shí)間(repeat time，TR)和回波時(shí)間(echo time，TE)以及較大的偏轉(zhuǎn)角進(jìn)行成像[4]，具有信噪比高和成像時(shí)間短的特點(diǎn)，其圖像信號(hào)強(qiáng)度取決于組織T2與T1的比值。該序列圖像上腦脊液呈高信號(hào)，椎基底動(dòng)脈呈高信號(hào)，小血管呈低信號(hào)，神經(jīng)呈稍低信號(hào)。目前臨床上常用平衡式SSFP包括：B-FFE (balance-fast field echo)、True-FISP (true fast imaging with steady-state precession)、FIESTA (fast imaging employing steady state acquisition)[14]。為了消除磁場(chǎng)不均勻產(chǎn)生的偽影，可以使用雙激發(fā)采集的CISS (constructive interference steady state)和FIESTA-C (FIESTA-cycled phase)序列，但掃描時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。Traylor等[15]應(yīng)用SSFP序列對(duì)神經(jīng)血管關(guān)系的研究獲得了與術(shù)中觀察[16]幾乎一致的結(jié)果。穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)類序列也是MRC方法，有研究表明SPACE序列和CISS序列的整體圖像質(zhì)量沒(méi)有差異，但是SPACE 序列的偽影更少，且對(duì)顱神經(jīng)與周圍結(jié)構(gòu)的分辨優(yōu)于CISS序列[17]。

1.3 時(shí)間飛躍血管成像序列

臨床上應(yīng)用最廣泛的非對(duì)比劑磁共振血管成像是時(shí)間飛躍血管(time of flight，TOF)成像。該技術(shù)基于血液的流入增強(qiáng)效應(yīng)，采用較短TR 的快速擾相梯度回波技術(shù)進(jìn)行采集，突出顯示流動(dòng)的血液信號(hào)。在TOF 圖像上，動(dòng)脈血呈高信號(hào)，腦脊液呈較低信號(hào)，面神經(jīng)和腦干呈中等信號(hào)。但由于該序列對(duì)靜止組織的信號(hào)進(jìn)行抑制，不能顯示神經(jīng)的清晰結(jié)構(gòu)，而且該成像方法受血液的流速和流動(dòng)方向的影響，對(duì)于直徑較小和走行迂曲的血管顯示效果不佳[18]，且無(wú)法顯示靜脈血管。也有研究[13,19]使用三維容積內(nèi)插屏氣檢查(three dimensional volumetric interpolated breath-hold examination，3D-VIBE)，該序列原理和TOF一樣，只是減小了翻轉(zhuǎn)角，圖像呈現(xiàn)出更好的T1對(duì)比，神經(jīng)顯示優(yōu)于TOF，但是對(duì)于小血管的顯示不如TOF[20]。

1.4 磁共振對(duì)比增強(qiáng)成像序列

磁共振對(duì)比增強(qiáng)成像序列在注射含釓對(duì)比劑后進(jìn)行三維薄層T1 加權(quán)掃描，可以同時(shí)顯示動(dòng)脈和靜脈。對(duì)于沒(méi)有明確動(dòng)脈壓迫的面肌痙攣患者，應(yīng)該考慮是否存在靜脈血管的壓迫。上述的MRC 和血管成像序列均不能清晰顯示靜脈血管，因此磁共振對(duì)比增強(qiáng)成像被用來(lái)顯示顱神經(jīng)與周圍靜脈血管的關(guān)系[21]。也有研究[22]利用三維雙回波成像技術(shù)在三叉神經(jīng)痛患者檢查中顯示靜脈，但是由于面神經(jīng)的靜脈血管壓迫較少，而且面神經(jīng)周圍的靜脈較小，成像困難，目前未見(jiàn)此成像方法在面肌痙攣患者檢查中進(jìn)行應(yīng)用。

1.5 圖像后處理方法1.5.1 多平面重建

上述序列均在軸位方向進(jìn)行成像，最常用的掃描基線為前后聯(lián)合連線，也有研究[23]垂直于腦干后緣進(jìn)行掃描。為了準(zhǔn)確觀察面神經(jīng)與周圍血管的位置毗鄰關(guān)系，利用多平面重建技術(shù)，沿平行于面神經(jīng)走行的斜冠狀位和垂直于面神經(jīng)走行的斜矢狀位重建圖像。斜冠狀位重建圖像中可以很好地顯示腦橋延髓溝區(qū)域以及面神經(jīng)與腦橋底部緊密附著節(jié)段與周圍血管的關(guān)系[24]。斜矢狀位重建作為補(bǔ)充方位，進(jìn)一步觀察面神經(jīng)與血管的關(guān)系[25]。原始軸位圖像更多地用于追溯責(zé)任血管的走行和起源。

1.5.2 圖像融合

單一序列的MRC、血管成像、對(duì)比增強(qiáng)成像，都不能將神經(jīng)、動(dòng)脈、靜脈和腦干完全區(qū)分出來(lái)。圖像融合技術(shù)將多種序列圖像進(jìn)行融合顯示，可以實(shí)現(xiàn)各種成像序列的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。Corrêa 等[21]將磁共振對(duì)比增強(qiáng)T1 加權(quán)圖像和高分辨T2 加權(quán)圖像融合，發(fā)現(xiàn)了難治性面肌痙攣存在靜脈壓迫。CISS 圖像和TOF圖像的融合[23,26]，發(fā)現(xiàn)了位于面神經(jīng)與腦干附著節(jié)段的壓迫。圖像融合技術(shù)，對(duì)于檢查時(shí)患者制動(dòng)要求較高，且在圖像融合前，需要進(jìn)行圖像的配準(zhǔn)，配準(zhǔn)程序的性能將對(duì)圖像融合的準(zhǔn)確度產(chǎn)生影響[27]。圖像融合時(shí)，一般對(duì)其中一個(gè)序列進(jìn)行偽彩色變化，便于和另一組灰度圖像形成對(duì)比，筆者認(rèn)為這種偽彩色變換將影響神經(jīng)與血管位置關(guān)系的精確顯示。

1.5.3 三維重建

面神經(jīng)及其周圍血管的三維重建，可以更直觀地顯示神經(jīng)與血管的位置關(guān)系。研究中利用TOF 序列提取血管，利用B-FFE、CISS、FIESTA序列提取神經(jīng)和腦干，將二者融合進(jìn)行三維后處理重建，可以從任意角度精確觀察面神經(jīng)與鄰近血管的關(guān)系[28-30]。Tommy 等[31]將磁共振圖像與CT 對(duì)比增強(qiáng)圖像進(jìn)行融合，進(jìn)行神經(jīng)血管關(guān)系的觀察和手術(shù)入路的規(guī)劃。但是基于手動(dòng)圖像分割的三維重建需要耗費(fèi)大量的時(shí)間，而且一般只能在特定的后處理工作站或軟件上使用。也有研究基于非分割的三維重建方法，Wang 等[32]將三維快速自旋回波T2 加權(quán)圖像進(jìn)行灰度反轉(zhuǎn)后，再進(jìn)行三維重建，不需要進(jìn)行圖像分割，大大提高了三維重建的效率。

2 磁共振神經(jīng)血管關(guān)系成像的臨床應(yīng)用

磁共振圖像提供了面神經(jīng)及其周圍結(jié)構(gòu)的詳細(xì)解剖細(xì)節(jié)，通過(guò)對(duì)面肌痙攣患者術(shù)前圖像進(jìn)行多方位的觀察，確定面神經(jīng)與血管是否有壓迫，描述壓迫位置和壓迫程度。

2.1 磁共振圖像面神經(jīng)結(jié)構(gòu)

在面神經(jīng)斜冠狀位重建圖像上，參照面神經(jīng)組織染色分段[16,33]，將面神經(jīng)根分為神經(jīng)根發(fā)出點(diǎn)(root exit point，RExP)、附著段(attachment segment，AS)、神經(jīng)根分離點(diǎn)(root detachment point，RDP)、過(guò)渡區(qū)(transion zoon，TZ)、腦池段(cisternal portion，CP)及內(nèi)聽(tīng)道段(internal auditory canal，IAC)。TZ是包繞面神經(jīng)纖維的中央髓鞘與外周髓鞘過(guò)渡的區(qū)域[34]，長(zhǎng)度為1～3 mm。面神經(jīng)的易受累區(qū)域，即REZ 指AS 和TZ。該部分面神經(jīng)由中央髓鞘包繞，對(duì)于機(jī)械性壓迫較為敏感。

2.2 面神經(jīng)根出腦干區(qū)神經(jīng)血管壓迫

通過(guò)對(duì)原發(fā)性面肌痙攣術(shù)前磁共振圖像的觀察，大部分患者具有面神經(jīng)REZ 神經(jīng)血管壓迫的征象。Traylor 等[35]應(yīng)用SSFP 序列研究了330 例面肌痙攣患者癥狀側(cè)的磁共振影像，其中325 例(98.48%)發(fā)現(xiàn)了血管(動(dòng)脈和靜脈)壓迫，318 例(96.36%)壓迫位于REZ，其中86 例(26.06%)表現(xiàn)為接觸，232 例(70.30%)有壓迫變形。面肌痙攣的責(zé)任血管主要是椎基底動(dòng)脈及其分支血管，其中小腦前下動(dòng)脈占43%，小腦后下動(dòng)脈占31%，椎動(dòng)脈占23%，38%的患者存在多處壓迫[6]。小腦前下動(dòng)脈和小腦后下動(dòng)脈因?yàn)樽咝杏厍?，在空間有限的橋小腦角區(qū)容易與面神經(jīng)REZ 接觸；椎動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張，偏向一側(cè)走行時(shí)，也更易容易壓迫面神經(jīng)[36-38]。對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)患者應(yīng)用SSFP序列成像的研究中[4]，大多也能在磁共振圖像上發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)REZ 存在血管壓迫，壓迫位點(diǎn)多位于首次手術(shù)解壓位點(diǎn)的近側(cè)。

2.3 非面神經(jīng)根出腦干區(qū)神經(jīng)血管壓迫

雖然面神經(jīng)REZ 是機(jī)械性壓迫敏感區(qū)域，但是也有一定數(shù)量的面肌痙攣患者，磁共振檢查只發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)非REZ 存在壓迫。有病例報(bào)道[39]在CISS 序列圖像上發(fā)現(xiàn)了位于CP 的面神經(jīng)壓迫引起了面肌痙攣。Liu等[40]的研究發(fā)現(xiàn)，非典型癥狀的面肌痙攣患者壓迫位點(diǎn)更多見(jiàn)于CP。Iijima 等[26]將CISS序列和TOF 序列的圖像進(jìn)行融合，在20 例病例中發(fā)現(xiàn)9 例存在CP 壓迫。Hughes 等[4]在12 例復(fù)發(fā)病例的SSFP 序列圖像研究中也發(fā)現(xiàn)了2 例非REZ 壓迫。Lee 等[6]在21 例復(fù)發(fā)病例中，發(fā)現(xiàn)6例CP壓迫。Ligas等[41]報(bào)道了內(nèi)聽(tīng)道骨狹窄引起的面肌痙攣。因此，忽略面神經(jīng)非REZ的壓迫將有可能導(dǎo)致手術(shù)失敗或者復(fù)發(fā)。面神經(jīng)中央髓鞘長(zhǎng)度存在個(gè)體差異，Nomura 等[42]通過(guò)組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，面神經(jīng)中央髓鞘的長(zhǎng)度為4.62～12.6 mm，筆者認(rèn)為這種差異可能是面神經(jīng)遠(yuǎn)端壓迫引起面肌痙攣的原因，但還需進(jìn)一步的研究證實(shí)。

2.4 無(wú)神經(jīng)血管壓迫

盡管大部分原發(fā)性面肌痙攣是由血管壓迫面神經(jīng)所致，但仍有少量患者并無(wú)任何神經(jīng)血管壓迫征象[2,35]，對(duì)于這部分患者是否進(jìn)行手術(shù)，需要慎重考慮。未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)血管壓迫可能是圖像分辨率不夠，不能顯示微小的穿支動(dòng)脈、小靜脈[4]。若TOF 圖像上未發(fā)現(xiàn)明顯的神經(jīng)血管壓迫，應(yīng)考慮是否存在靜脈壓迫。目前對(duì)于靜脈壓迫的診斷較為困難，可以通過(guò)注射對(duì)比劑顯示靜脈，或者在MRC 的圖像上找到有神經(jīng)血管壓迫征象的血管，通過(guò)追溯責(zé)任血管的源頭，判斷是否為靜脈。若能追溯到常見(jiàn)的動(dòng)脈責(zé)任血管，如小腦前下動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈、椎基底動(dòng)脈，則認(rèn)為是動(dòng)脈，反之認(rèn)為是靜脈[15,35]。對(duì)于MRC 沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何血管壓迫征象的患者，應(yīng)該考慮蛛網(wǎng)膜增厚粘連引起的面肌痙攣[1]。筆者查閱文獻(xiàn)，未找到蛛網(wǎng)膜粘連引起面肌痙攣的術(shù)前診斷方法。

2.5 無(wú)面肌痙攣癥狀的神經(jīng)血管壓迫

原發(fā)性面肌痙攣是由于面神經(jīng)受到血管壓迫引起的面肌異常運(yùn)動(dòng)，但目前研究發(fā)現(xiàn)影像上有神經(jīng)血管壓迫的患者，有很大比例并無(wú)面肌痙攣癥狀。無(wú)癥狀的神經(jīng)血管壓迫以壓迫面神經(jīng)非REZ 多見(jiàn)，且壓迫程度較輕。有研究[26]發(fā)現(xiàn)，一側(cè)面肌痙攣患者的無(wú)癥狀側(cè)也有一定比例的神經(jīng)血管緊鄰的征象。正常人群中也存在神經(jīng)血管壓迫征象。Deep等[43]回顧了100 例無(wú)面肌痙攣癥狀人群的SPACE、FIESTA、對(duì)比增強(qiáng)磁共振圖像，發(fā)現(xiàn)40%的人群存在神經(jīng)血管緊鄰的征象，其中48%的壓迫在REZ，壓迫程度以輕度為主(79%)。無(wú)癥狀的神經(jīng)血管壓迫征象大大降低了磁共振術(shù)前評(píng)價(jià)神經(jīng)血管關(guān)系的特異度。Sekula 等[44]的研究發(fā)現(xiàn)CISS 序列對(duì)于面肌痙攣神經(jīng)血管關(guān)系診斷的敏感度為93%，特異度為75%。因此，提高磁共振評(píng)價(jià)面肌痙攣神經(jīng)血管壓迫的特異度，將是進(jìn)一步研究的重點(diǎn)。

3 神經(jīng)血管關(guān)系與手術(shù)預(yù)后的相關(guān)性

微血管減壓手術(shù)不能治愈所有的面肌痙攣，且存在一定的手術(shù)并發(fā)癥。研究患者術(shù)前診斷資料與手術(shù)預(yù)后的關(guān)系，可以預(yù)測(cè)術(shù)后痙攣癥狀緩解情況，為患者治療方案的選擇提供依據(jù)。一項(xiàng)薈萃分析[3]研究發(fā)現(xiàn)，首次手術(shù)的患者相比多次手術(shù)的患者，術(shù)后痙攣消除率更高；而其他因素，如壓迫程度、是否使用肉毒素治療等都不能對(duì)手術(shù)預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)。有研究[45]發(fā)現(xiàn)術(shù)中觀察有無(wú)神經(jīng)壓痕，手術(shù)成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是有壓痕的患者，更傾向于只存在單一壓迫位點(diǎn)，這將使減壓手術(shù)操作更加容易，預(yù)后效果也更好。這些研究主要涉及的是患者的臨床資料，面肌痙攣神經(jīng)血管關(guān)系的影像學(xué)檢查也能在一定程度上預(yù)測(cè)術(shù)后恢復(fù)情況。

有研究[46]表明存在神經(jīng)血管壓迫征象的患者具有更高的手術(shù)成功率，沒(méi)有征象的手術(shù)成功率相對(duì)較低。Hughes 等[2]最新的磁共振影像研究發(fā)現(xiàn)，面神經(jīng)REZ 存在動(dòng)脈壓迫征象的患者比無(wú)此影像學(xué)表現(xiàn)的患者在手術(shù)后痙攣癥狀更有可能消失；動(dòng)脈壓迫嚴(yán)重程度(變形與接觸)和術(shù)后治愈率沒(méi)有顯著相關(guān)性；面神經(jīng)REZ存在動(dòng)脈壓迫和壓迫形變這兩種影像學(xué)表現(xiàn)的患者更有可能在術(shù)后得到治愈(93.07%)，而非REZ 壓迫術(shù)后治愈率相對(duì)較低(60%)；沒(méi)有神經(jīng)血管壓迫或只有靜脈壓迫的患者在術(shù)后痙攣癥狀更不容易消失。也有研究[47]發(fā)現(xiàn)壓迫程度、壓迫類型以及后顱窩扁平對(duì)預(yù)后有顯著影響。Zhu等[48]在面肌痙攣患者術(shù)前FIESTA-C 序列軸位圖像上測(cè)量了面神經(jīng)腦橋角、腦橋小腦角池截面積、面神經(jīng)CP 長(zhǎng)度，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)組的面神經(jīng)腦橋角和腦橋小腦角截面積顯著小于非復(fù)發(fā)組。這些非神經(jīng)血管關(guān)系的影像參數(shù)也對(duì)預(yù)后預(yù)測(cè)提供一定的價(jià)值。目前關(guān)于神經(jīng)血管影像征象預(yù)測(cè)手術(shù)預(yù)后的研究還不充分，影像結(jié)合臨床資料對(duì)手術(shù)效果的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，還需要大量的臨床隨訪病例的進(jìn)一步研究。

4 總結(jié)及展望

高分辨磁共振腦池、血管成像序列和先進(jìn)的圖像后處理方法可以清晰地顯示面神經(jīng)及周圍血管、精準(zhǔn)地定位壓迫位置，為患者治療方式的選擇、手術(shù)方案的制訂、手術(shù)預(yù)后的預(yù)測(cè)提供重要參考。磁共振神經(jīng)血管關(guān)系評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確性還有待提高，神經(jīng)血管關(guān)系與患者手術(shù)預(yù)后相關(guān)性的研究還不充分。未來(lái)通過(guò)優(yōu)化磁共振成像序列，改進(jìn)神經(jīng)血管關(guān)系的影像評(píng)價(jià)方法，以及收集更多的患者術(shù)后隨訪數(shù)據(jù)，可以讓磁共振神經(jīng)血管成像技術(shù)在原發(fā)性面肌痙攣的診療中發(fā)揮更重要的作用。

作者利益沖突聲明：全部作者均聲明無(wú)利益沖突。