郭楊 吳乃君 喬萌 靳開妍

華北理工大學附屬醫(yī)院內分泌科 河北唐山 063000

甲狀腺危象是甲狀腺功能亢進癥(甲亢)未進行治療或治療不充分，在急性應激等因素下引發(fā)的一種致命性急癥。淡漠型甲狀腺危象患者因缺乏典型的臨床表現，從而未能及時診治發(fā)展成甲狀腺危象。目前，對于甲狀腺危象尚無特異性檢測方法，及時診斷治療對挽救生命和改善預后有著重要作用。我院收治以神志淡漠為臨床表現的甲狀腺危象患者1例，現報告如下。

1 病歷報告

患者，女，52歲，因“心悸、乏力2個月余，惡心、嘔吐10d”于2020年8月29日入院?；颊?個月前出現心悸、乏力，活動后乏力加重，伴食欲不振，體質量減輕約7kg，伴胸悶、氣短，當地診所按“心臟病”治療10d，心悸、乏力無好轉。10d前出現惡心、嘔吐，嘔吐呈非噴射樣，嘔吐物為黃色胃內容物，無鮮血及咖啡樣物，每次約5～10mL，次數不詳，嘔吐無規(guī)律性，與進食無關，嘔吐后惡心無緩解。于當地醫(yī)院查甲狀腺功能示：游離T3(FT3) 63.97pmol/L↑，游離T4(FT4) 10.57pmol/L↑，促甲狀腺素(TSH) 0.001uIU/mL↓，甲狀腺過氧化物酶抗體339.47IU/mL↑，促甲狀腺受體抗體(TRAb)3.04IU/L↑。血常規(guī)示：白細胞計數(WBC)4.45×109/L，紅細胞計數(RBC)4.50×1012/L，血紅蛋白(HGB) 128g/L，血小板計數(PLT) 138×109/L。肝功能示：谷丙轉氨酶(ALT)65U/L，谷草轉氨酶(AST)39U/L。幽門螺旋桿菌(-)。甲狀腺彩色超聲示：甲狀腺彌漫性病變，雙側甲狀腺上動脈流速增高。治療上予補液治療，口服甲巰咪唑 10mg 3次/d、普萘洛爾片10mg 2次/d；治療5d后患者仍惡心、嘔吐，不能進食。遂轉入我院進一步診治。既往體健，否認甲狀腺疾病家族史。入院查體：T 36.8℃，P 90次/min，R 20次/min，BP 138/95mmHg；神志清楚；突眼(-)，手顫(+)，甲狀腺Ⅰ度腫大，質軟，無觸痛，未聞及血管雜音；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心音有力，心率90次/min，律齊，各瓣膜聽診未聞及雜音；腹軟、平坦，全腹輕壓痛，無反跳痛、肌緊張，腸鳴音正常；雙下肢無水腫，雙上肢肌力V級，雙下肢肌力Ⅳ級，雙側足背動脈搏動可，雙側巴彬斯基氏征(-)，克氏征(-)。初步診斷：①彌漫性毒性甲狀腺腫，②急性胃黏膜病變。治療上予忌碘飲食及補液支持治療，普萘洛爾10mg口服，3次/d、雷尼替丁50mg靜滴，1次/d，并擬行放射性碘治療。入院后查心電圖示：①竇性心律 ，②電軸無偏移， ③左心室肥厚， ④不正常心電圖。電解質檢測：鈉 134.5mmol/L。血常規(guī)及肝功能、腎功能、血糖等未見明顯異常。入院第5d患者出現咳嗽、咳白痰，查血常規(guī)示：WBC 12.2×109/L，單核細胞(MNC)0.88×109/L，嗜中性粒細胞(PMN)6.80×109/L。胸部CT示：右肺上葉炎性病變，予青霉素抗感染治療。入院第8d患者無明顯誘因出現反應遲鈍、目光呆滯、語言欠流利。查體：T 36.5℃，P 104次/min，R 19次/min，BP 133/88mmHg；神志淡漠，極度倦怠；突眼(-)，手顫(+)，甲狀腺Ⅰ度腫大，質軟，無觸痛；未聞及血管雜音；雙肺可聞及干濕性啰音；心音有力，心率104次/min，律齊，各瓣膜聽診未聞及雜音；腹軟、平坦，全腹輕壓痛，無反跳痛、肌緊張，腸鳴音正常；雙下肢無水腫，雙上肢肌力V級，雙下肢肌力Ⅳ級，雙側足背動脈搏動可，雙側巴彬斯基氏征(-)，克氏征(-)。查頭顱核磁：兩側額葉、頂葉、左側基底節(jié)區(qū)、腦干多發(fā)腔隙性腦梗死。依據患者甲亢病史、體溫正常、神志淡漠、極度倦怠、惡心、嘔吐、心動過速、無充血性心衰及房顫、存在感染誘因、甲亢危象評分45分，診斷為淡漠型甲狀腺危象，予甲巰咪唑片10mg口服以抑制甲狀腺激素合成和抑制外周組織T4向T3轉換，3次/d；復方碘劑0.25mL進餐時同服以抑制甲狀腺激素釋放，6h一次；氫化可的松200mg靜滴以防止和糾正腎上腺皮質功能減退并給予補液等綜合治療，8h一次。治療1d后，患者精神、進食好轉，對答靈敏準確，目光有神，乏力、惡心、嘔吐緩解。后氫化可的松、復方碘劑逐日減量，治療3d后停用。繼續(xù)予常規(guī)抗甲狀腺功能藥物及對癥治療，一般情況及癥狀明顯改善，于9月21日好轉出院?；颊叱鲈汉?個月隨訪，復查甲功FT3、FT4、TSH均正常，甲巰咪唑減量。

2 討論

甲狀腺危象是甲狀腺激素大量釋放進入循環(huán)系統(tǒng)造成多臟器受累的內分泌急癥，常見于長期未得到良好控制、突然停用抗甲狀腺藥物或甲亢治療不當的患者[1]。有研究顯示甲狀腺危象病死率為20%左右，因此盡早發(fā)現并積極治療對降低病死率非常重要。

目前甲狀腺危象的診斷是在甲亢高代謝癥狀及甲狀腺功能異常的基礎上，以臨床表現作為評分、診斷依據，但缺乏特異性指標。雖有文獻指出甲狀腺激素水平的高低程度與甲狀腺危象發(fā)生率較高沒有直接關系[2]，但甲狀腺危象時TSH、FT3、FT4水平可提示器官損傷程度，并可據其對病情進行全面評估[3]。Burch-Wartofsky 評分量表(BWPS)[4]是最常用于臨床診斷甲狀腺危象的評分系統(tǒng)，對體溫調節(jié)、心血管系統(tǒng)癥狀、消化系統(tǒng)癥狀、中樞神經系統(tǒng)癥狀及是否存在誘發(fā)因素等方面進行匯總評分。BWPS評分≥45分提示甲狀腺危象，25～44分提示危象前期， <25分不支持甲狀腺危象；25～44分的患者應基于合理的臨床判斷決定是否啟動積極治療，避免過度治療及由此產生的藥物毒性風險[5]。本例BWPS評分為45分。

甲狀腺危象的治療關鍵是早發(fā)現、早治療[6]，總的治療原則是抑制甲狀腺激素的合成及釋放，拮抗甲狀腺激素在外周的作用并對癥支持治療[7]。①一般治療：消除誘因、補液、降溫(避免使用水楊酸類解熱，此類藥物會增加FT4、FT3及機體代謝率[8])。②治療心衰：使用洋地黃及利尿劑。③抗甲狀腺藥物治療(ATD)：甲巰咪唑(MMI)和丙硫氧嘧啶(PTU),優(yōu)先使用PTU以阻斷外周組織中T4向具有生物活性的T3轉換。④碘劑治療：使用ATD 1h后可給予復方碘溶液。⑤糖皮質激素治療：如地塞米松或氧化可的松。⑥β受體阻滯劑：無心力衰竭者或心臟泵衰竭被控制后可使用普奈洛爾，有心臟泵衰竭者禁用。經上述治療有效者病情在1～2d內明顯改善，一旦患者臨床情況好轉，應停用碘溶液，糖皮質激素可減量停用，并調整β受體阻滯劑。在上述常規(guī)治療效果不滿意時，可選用腹膜透析、血液透析或血漿置換等措施以迅速降低血漿甲狀腺激素濃度[9]。

淡漠型甲狀腺危象患者缺乏典型的高代謝、突眼和甲狀腺腫大等癥狀，主要為神志淡漠、抑郁、嗜睡等神經系統(tǒng)的改變，有時伴有乏力、心悸、惡心、食欲減退等表現。常被誤認為能量攝入過少、消耗過多導致營養(yǎng)不足、電解質紊亂、酸堿平衡失調，或因患病造成精神心理負擔產生焦慮、抑郁，或腦血管神經病變等。淡漠型甲狀腺危象發(fā)病機制尚不明確，可能為交感神經系統(tǒng)過度活躍、對兒茶酚胺的反應增加以及對甲狀腺激素的細胞反應增加，導致細胞因子釋放和免疫紊亂改變[10]。同時，有研究顯示甲狀腺激素對大腦中的血清素系統(tǒng)有調節(jié)作用，可直接作用于腦組織，產生神經精神癥狀[11]。若淡漠型甲亢患者未予重視而延誤治療，可在感染、精神劇創(chuàng)、非甲狀腺的創(chuàng)傷和手術、分娩、心肌梗死等誘因的促使下發(fā)生甲狀腺危象，甚至危及生命。因此，盡早發(fā)現并診治淡漠型甲狀腺危象患者對改善其預后有著極其重要的作用。本例患者甲亢診斷明確，在治療過程中出現進行性神經系統(tǒng)改變，以神智異常為著，并伴有消化系統(tǒng)癥狀為主而未引起足夠重視。經予BWPS評分及積極治療后癥狀明顯好轉。出院后追蹤隨訪甲亢癥狀緩解，甲功各指標逐漸正常，治療藥物減量，無不良預后。